李庆海治疗扩张型心肌病经验*

郭小乐，王雪臣，李庆海△

(1. 河南中医药大学，郑州 450008； 2. 河南中医药大学第三附属医院，郑州 450008)

第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师李庆海教授从医40余载，自幼继承家学，临床善用经典，对心脑血管疾病诊治认识独到。扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一类以左心室或双心室明显扩大为特征的心肌病，伴有不同程度的心肌肥厚、心室收缩功能障碍。临床表现包括心脏扩大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死。该病在我国较为常见，发病率为13～84/10万[1]，目前西医尚无特异的治疗方法[2]。本病的治疗目标为阻止心肌损害，控制心律失常和预防猝死，预防血栓栓塞，提高患者的生活质量和延长生存时间[3]。李庆海认为中医治疗扩张型心肌病有独特优势，不仅可以缓解症状还可以逆转临床指标。笔者研究生期间跟师3年，现将其治疗扩张型心肌病的经验介绍如下，以期共飨。

1 病名沿革

扩张型心肌病的临床症状主要包括心悸、气促、胸闷、乏力、肢体水肿等。根据临床表现及发病特点，属于中医学 “心悸”“胸痹”“心胀”“心水”等范畴。诸医经中对“心胀”有形象的记载，《灵枢· 胀论》云：“心胀者，烦心短气，卧不安。”根据陆曙教授的考证，《灵枢》等医经中论述的“心胀病”，与扩张型心肌病在临床表现、病因病机等方面相似，因此可将DCM命名为“心胀病”[4]。

2 病因病机

2.1 初期以心气、心阳亏虚为本，痰瘀互结为标

《金匮要略》云：“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，指出阳虚是本病发生的基本病机。《素问·痹论篇》云：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”，说明本病的发生与瘀血痹阻心脉有内在联系。《金匮要略》云：“心下坚，大如磐，边如旋杯，水饮所作”“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而燥，其人阴肿”，指出痰饮水湿亦是本病发展的主要因素。从中医经典著作有关DCM的论述中可以认为，本病的病机多虚实错杂。

心为阳脏，心脏自身的生理功能需要心之阳气维持，心阳心气充足还可以温养全身，保障正常的生命活动[5]。本病患者多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等直接导致心气、心阳亏损，心失所养而出现一系列症状。心主血脉，全身血脉依赖心气推动，心气不足，失于温煦，运血无力，血行不畅，形体脏腑失于濡养而见胸闷、心悸、乏力等症状；气损及阳致心阳不振，则见怕冷、舌暗淡胖大等症状[6]。心阳心气亏虚则脉道失于温通而滞涩，致心脉痹阻、瘀血内停。李庆海在临床中发现，随着疾病的发展，DCM病位已不再单单局限于心，往往累及脾肾二脏。

2.2 中期脾肾亏虚，痰瘀互结

心属火，脾属土，心为脾之母，根据五行相生的传变，母病及子，心病及脾，亦导致脾气亏虚。心肾相交，心为君火，肾为相火、心阳不足则导致相火无以潜藏，致使肾阳不足。脾主运化，脾气虚则水谷运化不利，以致痰湿中阻。肾主水液代谢，肾阳虚无以运化水湿亦致痰湿水停[7]。痰瘀作为病理产物滞留体内，又导致气机阻滞互相影响。

2.3 危重期阴阳俱损，痰瘀互结

阴阳互根互用，王冰注《素问·生气通天论篇》说：“阳气根于阴，阴气根于阳，无阴则阳无以生，无阳则阴无以化”“阳损及阴”，心肾阳虚日久，可导致心阴肾阴不足，出现阴阳俱虚的情况，甚则阴阳离绝。痰瘀互结、久而不去、沉积血脉是DCM发展的重要因素[8]。疾病初期以心气心阳亏虚、瘀血内阻为主，进一步发展则出现痰瘀互结，后期则病变复杂，气虚、阳虚、阴虚俱存，与瘀血、痰湿互相交阻。

3 辨证施治

李庆海在总结前人的基础上，针对DCM本虚标实病机提出了“益气温阳滋阴、化痰祛瘀”的基本治疗大法，以达到“通补兼施、邪祛正安”的目的。李庆海根据《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》中瓜蒌薤白半夏汤，自拟冠脉宁通方(黄芪、瓜蒌、薤白、法半夏、麦冬、枳实、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、红景天等)，以通胸阳、益气阴、祛痰化瘀为主要治则。扩张型心肌病在不同阶段缓急有所不同，标本有所偏重，故宜谨守病机、分期论治。此方为基本方，根据不同阶段加减论治。本方重用黄芪甘温补益元气为君，瓜蒌、薤白涤痰散结泄浊，半夏、枳实一升一降、燥湿化痰，三七、水蛭活血祛瘀而又通络止痛，诸药合用以行气化痰、祛瘀泄浊共为臣药；桑寄生、红景天既可益肾补血又可生津输液，补而不滞为佐药；麦冬既养心阴又可防诸药辛温燥烈之性而为使药。全方诸药君臣佐使配伍得当，辛开与苦降同举，温补与滋阴共用，随症加减以达祛邪而不伤正，补虚而不留瘀、通补兼施、邪去正安之功效，具体辨证如下。

3.1 初期以心为主

此期主要表现为心气心阳亏虚、心脉痹阻之证，临床症见心悸、头晕、气短乏力动则加重，甚则胸闷、胸痛、舌质淡暗，有瘀点瘀斑、脉细、涩等。应以补气活血为主，以冠脉宁通方加减，药用黄芪、瓜蒌、薤白、法半夏、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、红景天；瘀血较重者加红花、丹参以增强活血化瘀之力。

3.2 中期累及脾肾

此期在心气心阳亏虚的基础上出现脾气、肾阳不足、痰瘀互结之证，症见胸闷心悸，咳嗽气喘，神疲乏力，食欲不振，怕冷肢体浮肿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉涩，应以益气温阳、化痰祛瘀为主，方用冠脉宁通方合四逆汤加减，药用黄芪、党参、瓜蒌、薤白、法半夏、枳实、三七(粉)、水蛭(粉)、桑寄生、红景天、炮附片、桂枝、干姜等。痰湿较重者加炒苍术、陈皮增强化湿功效，肢体浮肿者加泽泻、猪苓、益母草淡渗利湿。

3.3 阴阳俱损，证候危重

此期为后期，阴阳俱虚甚则出现阴阳离绝。轻则气虚、阳虚、阴虚共见，若伴有失眠多梦、盗汗、口干等症状合生脉饮，重用麦冬加北沙参、石斛以养阴。若出现心衰重症，症见胸闷喘促、不能平卧、脘痞腹胀、肢体浮肿合用参附汤；若有阴阳离绝之象，需配合西医抢救治疗。

4 典型病案

陈某，男，43岁，2015年9月20日初诊:主诉胸闷、心慌、乏力1年余。患者1年前因感冒后出现胸闷、心慌、乏力，症状较轻未予注意，后觉劳累后病情加重，至当地市医院就诊，诊断为“扩张型心肌病”。住院治疗病情缓解后出院，口服ACEI 类药物、β受体阻滞剂、利尿剂、阿司匹林等药物，疗效一般，经人介绍来门诊求中药治疗。刻见胸闷痛、心慌、乏力，活动后加重甚则气促，夜间咳嗽时有汗出、怕冷，纳一般，眠差，舌暗淡有瘀点，苔白腻，脉细涩。查体心率 72次 /min，血压119/71 mmHg。查心脏彩超示全心扩大，二尖瓣、三尖瓣中度反流，左心舒张功能减弱，左室舒张末期内径61 mm，左室收缩末期内径48 mm，射血分数35%。西医诊断扩张型心肌病，心功能不全，中医诊断心胀(气虚、痰瘀互结)。处方：瓜蒌15 g，法半夏15 g，酒薤白30 g，生黄芪40 g，党参20 g，苍术30 g，桂枝10 g，桑寄生30 g，红景天30 g，丹参30 g，红花15 g，炒枳实10 g，葛根30 g，麦冬15 g，水蛭粉(冲服)3 g，三七粉(冲服)6 g，7剂水煎服，每日1剂。

2015年9月27日二诊：服上方7剂，胸闷、心慌减轻，仍乏力，劳累后气促，大便稍干，舌暗淡，苔白腻，脉细涩。上方加虎杖15 g、党参30 g、生黄芪50 g，续服10剂。

2015年10月20日三诊：胸闷、乏力、心慌、气促明显减轻。口干，夜间咳嗽，舌暗淡，苔白腻，脉细。9月27日方加北沙参15 g、麦冬20 g，酒薤白减为15 g，续服10剂。

服上方诸症继续减轻，后以汤剂继续巩固治疗5个月。复查心脏彩超：左室收缩末期内径38 mm， 左室舒张末期内径50 mm，左室射血分数60%，心室结构及功能较前明显好转。

按语：该患者平素体质较差，易伤风感冒，久而久之导致心气心阳亏虚，出现心慌、乏力动则气促。气虚无以行血，阳虚失于温煦，致瘀血内阻、痰湿内停、痰瘀互相交结，阻滞气机，不通则痛，故致胸闷痛、苔白腻、脉细涩。心病及脾，脾气不扬，食欲不振。处方冠脉宁通方加减，重用黄芪、党参补气血，痰比瘀重，故重用苍术加重化湿之力，换三七、水蛭为丹参、红花减轻活血之力。全方加桂枝、葛根以升提阳气。二诊效可，继续加大补气血之力，稍加虎杖，一者活血祛瘀，二者清热泻火。三诊加大滋阴之力，阴阳气血双补，后又续服数月使正气增强，邪气祛除而病痊愈。

5 结语

西医在治疗扩张型心肌病时以对症治疗为主，只能延缓病情进展，不能提高生存率，而且需要长期服药，药物的不良反应使许多患者无法耐受。近10年以来随着人们对中医药的重视，中医药成为治疗DCM的主要手段，在病因病机、治疗原则和治疗方法等方面都取得了很大的进展。李庆海注重经典经方，提倡古方亦能治今病。通过多年研读《伤寒杂病论》认为，《金匮要略·胸痹心痛短气病篇》瓜蒌薤白半夏汤的病机“阳微阴弦”与DCM的气虚痰瘀非常吻合，遂在此方的基础上自拟冠脉宁通方。李庆海认为DCM的治疗非一时之功，需要长期坚持，而中医药的整体调理、辨证论治、不良反应小等优势非常明显。在临床治疗该病的过程中，发现中医药不仅可以有效减轻症状、增强心脏供血，对于长期坚持服药的患者还可以达到逆转心室扩大、心肌肥厚的效果，不少患者坚持服药、遵从医嘱，其病情已彻底治愈。李庆海的经验值得借鉴，也可为广大医师治疗DCM提供临床参考。