从中医“肺脾肾”三脏探讨“瘀”与骨恶性肿瘤的关系*

丁聚贤，谢兴文，许 伟，李 宁，赵志伟，苏积亮，宋学文，曹盼举，柳 博

(1. 甘肃中医药大学，兰州 730000； 2. 西北民族大学附属医院，兰州 730000；3.甘肃省中医院，兰州 730050)

骨恶性肿瘤属于中医学“骨瘤”“骨蚀”“肉瘤”“骨睢”“石瘤”等范畴[1]，是发生于骨及其附属组织的恶性疾病，其发展迅速，预后不佳，可分为原发性骨恶性肿瘤和转移性肿瘤，临床表现以局部肿胀、疼痛、病理性骨折为主[2]。近年来研究发现，“瘀证”在骨恶性肿瘤的发生发展及复发转移过程中有重要作用。中医脏腑理论认为，“瘀证”的产生与肺脾肾三脏密切相关，故本文从肺脾肾三脏探讨“瘀”与骨恶性肿瘤的关系，以期为中医药辅助治疗骨恶性肿瘤提供参考。

1 瘀毒与骨恶性肿瘤

骨肿瘤最早见于唐·孙思邈[3]所载：“陷脉散主二十三十年瘿瘤及骨瘤、石瘤、肉瘤、脓瘤、血瘤，或大如杯盂，十年不瘥。致有漏溃，令人骨消肉尽，或坚或软或溃，令人惊惕寐卧不安”。明·薛己[4]云：“若伤肾气，不能荣骨而为肿者，其自骨肿起，按之坚硬，名曰骨瘤，随气凝滞，皆因脏腑受伤，气血和违。”认为本病主因肾气不足导致五脏六腑虚损不能濡养诸骨，使肾藏精、主骨、生髓功能丧失，亦或肾阴亏虚、内蕴火毒、外邪来犯则瘀血等有形实邪结聚于骨而发病。清·叶天士在《临证指南医案》中指出了骨瘤的发病病机：“著而不移，是为阴邪聚络”[5]，认为肿瘤为毒、瘀等有形实邪聚集于络脉而成，由此可见“瘀”在骨肿瘤发病中的重要性。现代研究发现，“瘀”是肿瘤发生发展及复发转移的重要病理因素[6]。

“瘀”早在《黄帝内经》中就有“留血”“血凝泣”“恶血”等称谓。“瘀”理论经过漫长的发展已成为多学科交叉的病理因素[7]。《素问·经脉别论篇》记载:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，即强调水液代谢与肺脾密切相关。肾为水脏，肾的蒸腾气化、肺的宣发肃降、脾气升降功能正常，则津液代谢正常[8]。机体感受六淫邪气及七情等致病因素，导致肺气失于宣肃, 脾虚无以转输津液，肾脏温煦功能失司，则津液输布排泄失常，水液停聚为饮，日久为瘀毒，而气滞、血瘀互相搏结常与肿瘤形成相关。清·王清任认为“诸病之因, 皆由血瘀”，其所著《医林改错》记载活血化瘀法治疗癥瘕积聚，认为气虚、风寒湿热、情志、外伤、食积、误治、久病、疫毒皆可致瘀[9]，故瘀与恶性肿瘤的发生发展密切相关，且病位与肺脾肾有关。

1.1 肺气失司，气滞血瘀

中医理论认为肺主气，司呼吸，朝百脉，主治节，具有调节全身气血、津液的机能。《素问·经脉别论篇》云：“脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于腑。腑精神明，留于四脏，气归于权衡。权衡以平，气口成寸，以决死生。”认为血气流行于经脉之中，抵达于肺，肺气得充，气机调畅，将血气输送到全身百脉和皮毛，周流于四脏，说明肺为气血之脏。在骨恶性肿瘤中，癌毒可灼伤血络、耗气伤津而致瘀，瘀证日久可化毒。如《圣济总录》记载：“毒热内壅，则变为瘀血”[10]，两者之间关系复杂，互为因果。毒瘀壅塞肺气可致治节失司、宣发肃降失调，肺气亏虚无以助心行血，可出现气滞、痰凝、血瘀证候，且痰凝、气滞加重瘀证，同时肺“瘀证”又可加重气滞，形成“虚-瘀”的恶性循环。骨恶性肿瘤患者素正气亏虚，癌毒与瘀更易相互作用而加重“瘀证”。现代研究也表明，肺气虚可加剧机体缺氧致使“瘀证”发生[11]。故肺的生理功能失常与“瘀证”的形成密切相关，与骨恶性肿瘤的发展密切相关。

1.2 脾虚湿滞，痰凝血瘀

脾胃同居中焦，为气机升降枢纽，若脾气亏虚则气机升降失常，势必出现气滞血瘀、痰瘀互结之证。早在《灵枢·决气》中记载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，强调脾为气血生化之源，若脾气亏虚，气行无力，新血无以生，瘀血得成。再者，脾可通过肺气将津液输布全身，且可“以灌四傍”，使津液四布，水湿得散，脏腑形体官窍得养则机体“和”之。若脾虚无以运化水湿，津液输布障碍导致水湿痰饮等病理产物产生，日久则为瘀。另外，在《活法机要》中记载：“壮人无积，虚人则有之，脾胃怯弱，气血两衰，四时有感，皆能成积”[12]，言明脾气虚与肿瘤的发生密切相关，痰瘀为骨肿瘤发展变化中的重要病理因素，脾气不健则痰瘀生，外邪侵犯可诱发其加重。中医理论认为脾气虚可致血瘀证的产生，诚如《医林改错》载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。[13]”现代研究也发现，脾虚是造成免疫抑制的根本，且免疫功能降低与血瘀证关系密切[14-15]。因此，脾胃虚弱与血瘀证的形成有明确关系，脾虚及血瘀证与骨恶性肿瘤的形成及发展有关，可从脾论治。

1.3 肾气内竭，血气虚遏

肾主水、藏精、纳气居下焦，为先天之本，内寓肾阴和肾阳，其相互资助并调节一身脏腑之阴阳，在肾气的蒸腾气化作用下，与肺脾共同调节全身津液代谢。肾阳为人体阳气之本，若肾阳亏虚，温煦失职，则寒凝血瘀；肾阴为一身阴气之源，依据精血同源理论，若肾阴匮乏、无以化血则血脉不充、血行迟缓而成血瘀，此外五劳虚及肾亦可致血瘀。肾虚血瘀与骨恶性肿瘤的关系主要表现在虚瘀互相影响，肾精亏虚为本为先，阴阳不济，骨髓空虚，不能濡养四肢百骸，瘀可为“伏邪”，伺机侵犯伤及气血及精，聚集于筋骨，结聚成瘤。有研究发现，恶性肿瘤患者多有“瘀证”，血液流变学表现为高凝、高黏态，且基于“久病及肾”理论发现恶性肿瘤转移的基本病机为肾虚血瘀[16-17]。骨肿瘤患者多存在骨痛，肾虚不能生髓养骨则“不荣”，不荣则痛，脾失运化，痰凝血瘀，“不通则痛”[6]，故在治疗骨恶性肿瘤时当在补肾的同时注重肾血瘀的调理。

2 从肺、脾、肾与瘀论治骨恶性肿瘤

2.1 补肺化瘀

骨恶性肿瘤的基本病机总属本虚标实，当以攻补兼施、补虚兼顾祛瘀为治疗大法。肺为气血之脏，肺的生理功能正常则卫气营血可正常转化，若肺血不足导致卫气功能下降，则易感外邪，往往加重病情进展。因此，在该病的治疗中应注重补肺化瘀，化瘀可恢复肺输布气、血及津的功能，有益于正气恢复。依据“气行则血行，气滞则血瘀”，补肺不仅可提高机体抗病邪能力，同时可改善血瘀状态，从而延缓病情进展。如徐叶峰等[18]应用“瘥后防复，重清肺固金”的治则防治骨肉瘤术后肺转移，发现骨肉瘤患者若肺气血功能正常则可降低其复发及转移率。因此，补肺化瘀法可较好地辅助治疗骨恶性肿瘤。

2.2 健脾活血

《疡科心得集》云：“癌瘤者，非阴阳正气所结，乃五脏瘀血浊气痰滞而成”[19]，即在肿瘤的发病中，毒、瘀等有形实邪是重要的病理产物。脾居中焦，为气机枢纽，主运化水湿，脾虚与“瘀证”的形成密切相关。脾之功能失健，气虚无以行血或水液不能布散停滞全身，导致湿邪蕴久成瘀，最终出现正虚为本、瘀等有形实邪结聚筋骨为标的病理现象。肾主先天，脾主后天，二者在维护正气及水湿代谢方面均密切相关，故治疗时应补脾益肾、活血化瘀共用。《黄帝内经》曰：“脾为之卫”，即脾有卫护机体的功能。《景岳全书·胁痛》记载：“凡人之气血犹源泉也，盛则流畅，少则壅滞。[20]”言明气血归一的关系，即由虚致瘀，这也与现代研究证实的免疫功能降低与血瘀证关系密切相一致。血瘀证患者细胞免疫功能降低[15]，因此在治疗时应标本兼顾、补脾与祛瘀共用方可效之。

2.3 补肾化瘀

人体正气主要与肺脾肾三脏相关，本病病位在骨，基本病机属本虚标实，故治疗当从补肾着手，肺脾亦密切相关。有形实邪主要指瘀等病理因素，《黄帝内经》曰：“血实宜决之”“疏其血气，令其调达”，因此补虚兼顾活血化瘀应为该病的主要治疗大法。骨恶性肿瘤病变一般导致多脏腑的气血运行失和，基于“肾藏精化血”“主骨生髓、髓生血”的功能，一般认为肾与气血的关系较为密切，肾阳虚、阴虚均可致瘀。诚如《景岳全书》载：“凡人之气血……盛则流畅，少则壅滞[20]。”故治疗骨恶性肿瘤时当在补肾阴、肾阳的同时注重活血化瘀之法的应用以提高疗效。研究[21]发现，基于“肾虚血瘀”基本病机采用补肾活血法遣方组药联合双磷酸盐治疗恶性肿瘤骨转移有减轻患者骨痛，降低骨破坏的趋势。因此，基于肾虚血瘀理论，结合全身脏腑及气血辨证论治骨恶性肿瘤可能切实有效。

3 讨论

综上，“瘀”作为恶性骨肿瘤发生发展中的重要的病理产物，与肺脾肾三脏的运化失司密切相关。骨恶性肿瘤的基本病机是以正虚为本，有形实邪为标，治疗当基于脏腑辨证，补虚祛瘀，瘀去则新血生，正气始复。现代医学亦认为 “瘀证”与骨恶性肿瘤的微环境有关，如骨肉瘤高凝状态的微环境与“瘀证”如出一辙[22]。此外，因邪毒可致瘀瘀可化毒，故

治疗应在重视调节肺、脾、肾三脏亏虚的同时，加强解毒化瘀法的联合应用，改善“瘀证微环境”，有望提高中医药治疗骨恶性肿瘤的临床疗效。