整体性治理视域下我国医疗服务体系改革研究

李欣

摘 要：近年来，我国医疗服务体系改革呈现出的系统性和复杂性，决定了对其改革应遵循多元的分析视角。本文以整体性治理理论为框架，通过整体性维度的视角，认为在对我国医疗服务体系改革的进一步研究中，应以构建医疗服务体系的整体协作与整合管理为研究的重点。具体来说，包括：实现政府职能的重新定位与完善医疗服务体系内部协作机制;医疗机构的资源整合与加强公私立医疗机构的合作;建立自上而下的责任感，树立医疗服务体系信任机制以及建设与优化以“互联网+”为支撑的医疗服务体系。

关键词：整体性治理;改革;医疗服务体系;路径

医疗卫生事业的改革和发展已经成为关乎我国国计民生之大事。以“看病难、看病贵”为突出特征的医疗卫生领域难题，更是引发了政府、民众和媒体的广泛关注，成为了21世纪中国社会民生的焦点，形成了各种不同的声音和观点。纵观我国医疗卫生领域的改革，它的艰巨性和复杂性决定了它在当前和今后一段很长时间内都会是我国一项十分重要的任务。在这种背景之下，我国从2009年实施新医改。中共中央国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中提出要切实解决老百姓“看病难、看病贵”问题，明确以“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”为深化改革方向。但是长期以来，一方面，“我国以事业单位为主导的医疗卫生服务提供体系的改革实践严重滞后于国有企业和国家机关的改革，在之前的‘医疗、医保和医药的‘三医联动改革中也明显相对滞后，而成为了制约整个医药卫生体制改革的瓶颈”[1];另一方面，“我国医疗服务体系出现无序竞争和医疗服务体系分层断裂的现象，不同程度上妨碍了医疗服务资源的合理配置和医疗服务体系整体优势的发挥”[2]。并且，紧张的医患关系是医疗服务领域的顽疾和难题。因此，医疗服务体系改革的重要性、迫切性更加凸显，并由此引出了改革的重点之一就是各地方探索建立“基层首诊、分级诊疗和双向转诊”的新的分级医疗服务体系。虽然改革一直處于进行时并也在持续深化，但是“当前我国医疗服务体系存在资源总量不足、质量不高、结构与布局不合理以及服务体系碎片化等突出问题，并由此导致了服务体系难以有效应对社会日益严重的健康问题”[3]。可见，我国的医疗服务体系改革还需遵循多元的分析视角和完善路径。

一、整体性治理的分析框架

自20世纪90年代末以来，新公共管理理论出现了新的治理模式，而这一转变，源于国内外学术界对一直以来新公共管理运动中各国政府出现的弊端的回应与纠正。其中，整体性治理（Holistic Governance）是较有影响力的一种，对世界各国政府治理改革实践产生了积极、广泛影响。具体说来，整体性治理理论的提出，源自西方社会的现实社会背景和政府面临的挑战：第一，风险社会的到来，使得社会呼吁一种新的治理方式与机制;第二，日益严重的社会问题，迫使政府应对的问题日趋复杂化，仅靠单一部门或哪一层级政府“碎片化地”去面对和解决，已显得力不从心，进而招致公众普遍不满;第三，新公共管理理论本身存在的弊端，导致了公共服务提供的“碎片化”，严重影响提高政府管理绩效与公共服务质量;第四，现代信息技术的应用为政府整合服务以及在线提供公共服务创造了可能。

“整体性治理就是，以公民需求为导向，以协调、整合和责任为机制，运用信息技术对碎片化的治理层级、治理功能、公私部门关系及信息系统等进行有机整合，不断‘从分散走向集中，从部分走向整体，从破碎走向整合，为公民提供无缝隙而非分离的整体型服务的政府治理图式”[4]。在这一语境中，协调、整合与责任感是实现“协同政府”的策略，协调性与整合性作为组织体系整体运行的核心而特别受到强调。其中，“协调”就是指政府不同部门、机构间进行具有整体性与联合性特征的沟通、决策过程;“整合”则是此治理方式致力于达成的目标，它会强调不同部门或功能间的整合，可以采取纵向或横向的整合方式等，是一种相互协作、协调的状态;而“责任”是指“以问题解决”为整体性治理逻辑起点，以在各组织间为满足公众需求提供无缝隙服务为目的，建立责任、信任机制是联合、协调行动的关键要素，它作为核心的内聚力，是合作达成的不可或缺的条件。由于其强调纵向层级间、内部功能间和公私合作间不同向度的整合，从而使部分获益，获得加强与共同发展，因此，它形成了一种“网络”。这种“网络”是“内网”与“外网”叠加的“整体性网状结构”“通过网络状结构的整合和优化，整体性治理将高水平的公私合作特性与充沛的网络管理能力相结合，然后利用技术将网络连接到一起，并在服务运行方案中给予公民更多的选择权，由此，整体性治理实现了跨界合作的最高境界。”[5]综上，可以看出，这一理论的核心概念可以涉及协调、整合、理念与信息技术等四个方面。

二、整体性视域下我国医疗服务体系改革的行动框架

我国医疗服务体系正面临着如下的现实背景：第一，我国医疗服务体系的发展要应对社会日益老龄化的风险以及伴随着制度碎片化演变、发展而产生的各种风险。其中，市场经济时期的渐进式探索和改革也是造成“碎片化”的一个重要因素。第二，从医疗机构运行特性看，以利益竞争为主的供给模式使得医疗机构间鲜有合作与互动，造成我国医疗服务体系的碎片化，这也间接导致了公民基本医疗权益受到损害。例如，重复诊断、治疗而使得病患承担过度费用。第三，“我国医疗服务体系分为城市医疗服务体系和农村医疗服务体系;城市医疗服务体系包括综合性医疗机构和社区医疗服务机构;农村医疗服务体系，即为县、乡、村三级医疗卫生服务网络。”[6]但是由于当前的“非整合性”和服务的“碎片化”，导致了在城乡间存在严重医疗资源不合理分配问题，致使医疗机构间的协同效应和整体优势无法得到充分发挥。第四，得益于我国现代信息通信技术的发展，在“互联网+”背景下，医疗信息系统的一体化和“一站式”医疗信息服务成为了可能。因此，运用整体性治理理论分析我国医疗服务体系在一定程度上具有可行性和适用性。基于整体性治理理论的基本分析框架，研究医疗服务体系的整体协作与整合管理，就是从整体维度上对政府组织和医疗服务体系内部各构成要素之间的关系进行协调和对资源进行整合的方式、方法。如此，我国医疗服务体系改革可以遵循以下路径进行。

（一）协调：实现政府职能的重新定位与完善医疗服务体系的内部协作机制

医疗行业具有特殊性，各国政府对医疗卫生行业的干预是全球性的普遍现象。政府的干预在一定程度上可以缓解医疗卫生服务领域的贫富不均现象，较好地实现社会公平正义。但是，不可否认，我国医疗服务体系现有的诸多问题都与政府的职能定位和管理体制有关。纵观世界各国政府干预卫生领域的实践经验，政府职能应限定于：规划功能、准入功能、监管功能和政策调控功能。因此，要从体制上实现对政府职能的重新定位，厘清政府与公私立医疗机构的关系，同时强调政府医疗卫生行政部门间的有效协作，才能从整体上提高医疗服务体系效率。

第一，要实现“管”“办”分离。政府尽快改变与现有公立医疗机构的关系，政事分开，才有利于公立医疗机构的改革。政府职能由“办”转为“管”，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上来。医院依法依规享有自主经营管理权。在权力范围内开展活动，提供医疗服务。第二，2017年，国务院办公厅发布并实施《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，提出“鼓励社会力量提供医疗服务，是深化医改、改善民生、提升全民健康素质的必然要求”。因此，政府必须构建好社会力量参与基本医疗服务机制，保证社会办医疗机构与公立医疗机构处于公平竞争地位。第三，在深化医药卫生体制改革的背景下，我国接连制定新制度、新政策，而每一项改革措施的落实都需要多部门的联合与协作。充分发挥和增进部门间的合作，才能降低政策执行成本。

（二）整合：完善医疗机构的资源整合与加强公私伙伴关系

1.完善区域内医疗资源的横向与纵向整合，发挥网络服务功能

医疗资源的整合是不可逆转的趋势，区域内医疗资源的整合有利于医疗网络功能的发挥。首先，完善医院间横向互动与协作机制。医院机构集团化发展模式顺应了我国医疗卫生体制改革的发展和需要，在我国各地方相继推行。同一层级区域内，医疗资源的过度分散，不易形成规模效应，易造成整体收益边际递减，只有将同类资源进行整合才能最大程度上产生效益。因此，可以依据地区情况，按照同级医院或不同专科、邻近区域的医疗机构形成规模整合，加快优势医疗资源互补。同时，医疗机构间的横向互动与协作，能使相对规模小的医疗机构的医疗水平得到提升，共享三级医院的资源，缩小差距，提升区域整体医疗服务技术水平。这在很大程度上可以缓解群众看病难、看病贵问题，因为资源的横向整合增强了医院间的互认机制，可以有效避免重复的检查，降低公众的就医负担。其次，构建纵向“医联体”，强基层，推进基层首诊和分级诊疗制度的实行。医疗资源的纵向整合有利于促进优质医疗资源向基层延伸，向农村下移，通过构建三级医院与基层的协作机制强基层，实现基层医疗卫生机构的“守门人”角色，以完善实施基层首诊和分级诊疗制度。通过推进分级诊疗机制，促进区域内纵向医疗资源的整合和优化，发挥协同运作功能，不仅可为患者提供更优质、方便的医疗服务，还可发挥缓解信息不对称、引导患者合理就医等作用。因为，基层医疗卫生服务机构实施的家庭医生签约服务，就是要在三级医院与基层社区间构建一个网络体系，让全科医生成为体系协调者，解决资源配置不合理问题，从而改善长期处于紧张状态的医患关系，增强人民群众的获得感。

2.加强公私立医疗机构间的合作，构建伙伴关系

2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》，以及2010年多部委联合发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》，使社会各界对非公立医疗机构有了正确认识，为社会办医营造了良好的社会氛围，尤其在2017年国务院办公厅发布的《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》中，更明确提出鼓励社会力量办医，调动社会办医积极性，支持社会力量提供多层次多样化医疗服务。但是，由于社会办医疗机构还处于相对弱势，国务院办公厅在2017年3月印发的《关于进一步激发社会领域投资活力的意见》中，要求进一步扩大投融资渠道，引导社会资本以政府和社会资本合作（PPP）模式参与医疗机构建设运营，其目的是实现公立医疗机构与社会办医疗机构建立伙伴关系，共同提供医疗服务，加强合作与协作机制的建立。“伙伴关系是整体性治理的一个基本工具，指两个或两个以上的组织或机构分享共同议程协调工作，同时保持自身的目标及其活动独立性”[7]。根据伙伴关系资源整合的内容，建立公私立医疗机构间的伙伴关系有多种具体模式，例如股份制、经营权合作与使用权合作等，可以采取灵活的符合实际情况的方式。而根据伙伴关系政策整合的内容，可以发现，我国民营资本参与PPP项目，尚存在法律法规顶层设计和政策保障不健全的问题，必须尽快出台国家层面的法律制度，完善制度体系，理顺政府部门的分工协作，形成一个统一规范的PPP市场，让民营资本得到公平对待，明确合作双方的责权利，真正实现共享收益、共担风险。

（三）理念：建立自上而下的责任感，树立医疗服务体系信任机制

价值理念是改革的基础，任何机构的改革想要成功，都必须依赖于统一、坚定的理念，而参与者也必须一以贯之地执行。因此，要实现医疗服务体系的整体协作与整合管理，就必须做到从政策设计到政策实践，在操作层面上的内在的理念统一，也就是说，我国医疗服务体系改革应以明确的价值理念为逻辑起点，行动上具有一致性。那么，要实施医疗服务体系改革，构建整合型医疗卫生服务体系，就要建立起自上而下的责任感，树立信任机制并加以强化，这样的理念也会在一定程度上降低行政执行成本。简言之，“整体性治理强调责任感、信任等功能要素，同时认为，最重要的是责任感，包括诚实、效率和有效性三个方面，并从责任产生的管理层次、法律层级和宪法层次等政府组织层面寻求责任感”[8]。之所以强调责任与信任是实施改革中应坚持的价值理念，是因为持续的医疗改革必然会触及被改革部门的既得利益，调整原有利益格局，涉及深层次利益问题，只有相关部门有一致的认识，强调责任意识和信任感，才能有进行体制创新的决心。“我国管理体制存在分级、分类、多部门交叉管理和条块分割的特点，与医疗技术的协调成本相对应，医疗管理领域存在成本高、效率低下、可问责性差等突出问题，对其进行整合，更加困难。”[9]因此，政府部门、医疗机构间的责任与信任机制被突出强调，可以避免因價值分歧而产生政策目标与手段间的冲突，而且及时的法律出台、政策保障也同等重要。基于此，我国医疗服务体系改革才能进一步制定出协调、整合的战略目标，才能使深化医疗改革持续推进，并最终惠及全体公民，提高整体医疗公共服务质量。

（四）技术：建设与优化以“互联网+”为支撑的医疗服务体系

医疗服务体系涉及多政府部门、多层级、医疗机构各主体，因此，管理方式和手段的信息化极为重要。近年来，移动通信技术和互联网的发展，成功地打破了原有的地域和时间限制，移动服务技术使人们可以随时随地获得政府提供的便捷服务。更重要的是，它对我国政府一直以来形成的“条块分裂”的组织体制提供了改善的可能，为打破体制壁垒创造了条件。换言之，利用现代信息技术建设一个整体性的医疗服务信息系统，是我国医疗服务整合、协同运作的技术基础。互联网与传统医疗的融合，以“互联网+医疗”信息平台建设，改善传统医疗服务体系内的信息、资源流动方式，在整体上有利于医疗服务控费、促进医疗资源优化配置，提高居民对我国医疗服务体系的满意度。

对我国医疗服务体系进行改革，核心目标是要为居民提供更好的医疗一体化服务，推动医疗市场健康发展，并最终提高我国居民的健康水平。因此，要以信息技术为手段，加强信息系统的协调与整合，使我国医疗服务全面优化。一方面，构建信息公开平台。政府在这方面应完善相关法律法规，打通信息共享的关键环节，标准统一，整体设计，为数据共享做好政策保障。另一方面，大力发展互联网医疗。互联网和其他信息化技术的应用，在多方面优化了医疗服务模式和流程，提高了医疗服务效率，但是当前互联网医疗在我国仍处于探索阶段，还需要基于互联网医疗政策法律、行规行标、技术、模式等的共同作用和支持，才能使得互联网医疗这一新业态可持续发展。

参考文献：

[1]黄丞，张录法.困局与突围：我国医疗服务提供体系的问题与对策[M].上海：上海交通大学出版社，2010：1.

[2]林闽钢，张瑞利.医疗服务体系的纵向整合模式及其选择[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2014（4）.

[3]全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）[EB/OL].（2015-03-30）[2015-03-30].http：//www.gov.cn/zhengce/conte-

nt/2015-03/30/content_9560.htm.

[4]曾凡军.论整体性治理的深层内核与碎片化问题的解决之道[J].学术论坛，2010（10）.

[5]胡象明，唐波勇.整体性治理：公共管理的新范式[J].华中师范大学学报（人文社会科学版），2010（1）.

[6]苗豫东，张研，等.我国医疗服务体系“碎片化”问题及其解决途径探讨[J].医学与社会，2012（8）.

[7]曾维和.西方“整体政府”改革：理论、实践及启示[J].公共管理学报，2008（4）.

[8]Perri 6，Diana Leat， Kimberly Seltzer and Gerry Stoker. Towards Holistic Governance： The New Reform Agenda[M]. New York： Palgrave，2002：241.

[9]趙悦，沈际.医疗机构构建整合式医疗体系的探讨[J].卫生经济研究，2017（1）.