宋本《金匮要略》首篇来源及原貌之探讨❋

陈思婷，胡沛峰，李红霞，吴淼闻，詹静怡，李柳宁

(1. 广州中医药大学第二临床医学院， 广州 510405； 2. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405； 3. 广州中医药大学第二附属医院， 广州 510120)

“脏腑经络先后病”篇出自明代赵开美本《金匮要略》，现今被认为是《金匮要略》全书的总论，其中“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”作为张仲景“治未病”的标杆后世多有论述。而浅田栗园《杂病论识》却说：“脏腑经络先后病一篇所论，繁衍丛脞，前后支离，文意乖戾，更不似《伤寒论》简严曲实之体。盖后人编集之时，将此并非专指一病、而荟萃医术大法数十端置于卷首，以为总论。犹如《伤寒论》之‘伤寒例’。[1]”胡希恕[2]亦认为，本章并非出自张仲景之手，是王叔和增添而成。针对此问题笔者查阅资料发现，“脏腑经络先后病”篇并非《金匮要略》原篇名，《金匮要略》原首篇应是《脉经》[3]所记载的“平卒尸厥脉证”，更具临床意义。

1 现本《金匮要略》的坎坷流传

现广为流传的《金匮要略》源自明代赵开美刻本，其底本为郑珍本《新编金匮方论》[4]，是在王洙发现《金匮玉函要略方》蠹简之后，经过宋臣校正、补录后所发行的大字本《金匮要略方论》。对于宋臣对《金匮玉函要略方》的校正、补录，真柳诚认为与其说是“校刊”不如说是“杜撰”[5]，这是因为宋臣修《金匮要略方论》时对其改动过大。然而，由于《金匮要略》本身流传至宋朝已接近灭迹，未经宋臣整理的《金匮玉函要略方》又没有保存下来，导致学习《金匮要略》时，除了散落在其他书籍如《脉经》《千金》等书中收录的片段之外，没有另外的完全本《金匮要略》可以与之参照，亦无法对其谬误及疑问有清楚的解答，只能以宋臣修本作为唯一标准，这给后世研究《金匮要略》学者带来诸多不便。据目前已知的资料来看，现本《金匮要略》早已非张仲景原貌，且其版本及当时存在的问题有：现本《金匮要略》与唐时医官考试科目并非出自同系；《金匮要略》原属《伤寒卒病论》的一部分，宋修底本篇名的“金匮”“玉函”二词用于医书源自葛洪《金匮药方》(又名《玉函方》)，可知其为《金匮药方》之后的传本，且内容可能源自《金匮药方》中收录的《金匮要略》条文而与其他内容相混淆，唐代已出现分不清部分的《金匮要略》条文是出自葛洪还是张仲景的情况[6]。在宋之前引张仲景文章的古书中，几乎不见言明出自其“脏腑经络先后病”篇名及五行部分内容。由此“脏腑经络先后病”是否真的出自张仲景便值得探究了，在此仅对第三点展开讨论。

2 “见肝之病”之疑

《金匮要略》开篇即言：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”“四季脾旺不受邪”“肝色青而反色白”“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药以调之”“肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺”，其中涉及到五行配五脏、四时配五脏、五脏配五色、五行相克、以五行相克、五行配五味为指导进行的脏腑虚实补泻问题，然而这种指导思想在《金匮要略》中并无具体应用，且与经方体系的指导思想不相吻合。

2.1 “见肝之病”在《金匮要略》中无具体应用

纵观《金匮要略》全文就会发现，张仲景提及五脏多仅具有解剖学的脏器、位置的含义，并不具备五行属性。五行理论是以阴阳理论为基础而发展起来的，而如果张仲景践行五脏配五行的理论，在其作品中这种思想应该不仅仅透露于这一处，然而事实并非如此。

论五行，在今传本《伤寒论》第398条及《金匮要略》第23篇中，提及金木水火土的，有水117条，木0条，金3条，火16条，土4条。

其中“水”多作为病理产物，如水气或者仅具有水的基本属性，如“饮水”“水入则吐”等。金则有2条作为金疮的“金”用以表示金属，表示五行的见于首篇第一条，火则多指火疗，土除184的“阳明居中主土”之外其他三处为方药名，分别是“土瓜根”“黄土汤”“土瓜根散。”真正具备五行属性而提及的，水1条，木0条，金1条，火1条，土1条。

在《伤寒论》《金匮要略》的其他篇章中，并不见有关五色、五味配五行以治五脏理论指导下选方用药的踪迹。

而在《伤寒论》第398条条文中，论及五脏克伐的仅见于“肝乘肺”“肝乘脾”， 皆为指导针灸取穴，而即使是提到“肝乘脾”的刺期门，也没有在脾经上取穴以体现“当先实脾”。在《金匮要略》第25篇中论及五脏克伐的则仅见于“脏腑经络先后病脉证第一”与“禽兽鱼虫禁忌并治第二十四”。“禽兽鱼虫禁忌并治第二十四”见于第二段，其内容思想与首篇如出一辙，应该是同一人所作。孤证不立，笔者认为这些关于五行的内容皆非出自张仲景之手，至少与《金匮要略》《伤寒论》的正文并非出自同一体系。

从“酸入肝，焦苦入心，肝入脾，脾能伤肾，肾气微弱，则水不行，水不行，则心火气盛，则伤肺”，又涉及到五味入五脏配五行克伐的问题。这种理论《脉经》《肘后备急方》《小品方》均未见记载，南北朝时《辅行诀脏腑用药法要》[7]将《素问》的“五苦欲补泻”修改后列于篇前作为方药法的指导，但即使是在《辅行诀》中落到方药上时，其补泻也是诸如“大补肝汤”“大泻肝汤”这类直接着眼于本脏的治疗方法，不见五行指导下的五味入五脏进行克伐的踪迹。可知至陶弘景时，在五行克伐指导下的五味补泻理论与药用相结合的系统亦未完善，又如何能说《金匮要略》的遣方用药是以此为基础？

2.2 五行理论与经方思想不相吻合

《针灸甲乙经》[8]云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为汤液，汉张仲景论广《汤液》为数十卷。”《伤寒卒病论》是张仲景论广《汤液经》而成，《神农本草经》亦是其基础，但无论是《汤液经》还是《神农本草经》皆与五行没有关系。

《汤液经法》的理论基础可据《汉书·艺文志》得知。

在《汉书·艺文志·方技略》[9]中载有方技4种，即医经、经方、房中、神仙，同时将《汤液经法》归入经方行列，言“《汤液经法》三十二卷，《神农黄帝经食禁》七卷，以上经方共十一部……经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结”。

“疾病之浅深”为表里，“水火之齐”为寒热，“通闭解结”为虚实。可知经方是对人体表里、寒热、虚实进行治疗纠偏，其依赖的理论基础是“草石之寒温”“五苦六辛”，是药物的四气五味，根据药物性味作用于人体达到“反之于平”的效果，所以《汉书·艺文志》在“经方”一句后有“及失其宜者，以热益热，以寒增寒，精气内伤，不见于外，是所独失也”之说，《伤寒论》中亦可见诸如“以细辛、干姜为热药”“脉迟为寒，今与黄芩汤复除其热，腹中应冷”等论述。

在《汉书·艺文志》中对医经的描述是：“医经者，原人血脉、经落、骨髓、阴阳、表里，以起百病之本，生死之分，而用度箴石汤火所施，调百药齐和之所宜。”

“原”意为探讨，医经是探讨“血脉、经落、骨髓、阴阳、表里”之书，追求的是起“百病之本，生死之分”，其侧重点在于理论之圆融，然后才是指导临床。

故马伯英[10]言：经方相当于现在的实践家，医经相当于现在的理论家。首篇的五行理论一环扣一环，理论严密，但是在《金匮要略》并无具体应用，更像是医经的作风，与指导《金匮要略》遣方用药的八纲辨证不属于一个体系。

3 “脏腑经络先后病”并非首篇原篇名

“脏腑经络先后病”篇名的面世，就目前可考的文献而言，源自宋代校正医书局校正后所发行的《金匮要略方论》。若为东汉时期张仲景所写，作为具有引导意义的首篇题目，理应作为张仲景的学术思想被后代所辑录，然而事实并非如此，笔者查阅宋本《金匮要略》出版前的医书，如《脉经》《小品方》《肘后备急方》《千金要方》《医心方》《外台秘要》《太平圣惠方》《本草图经》，均不见其言明引自张仲景的与“脏腑经络先后病”篇名相关的记载，与首篇条文重叠的见于《脉经》(与第11条重叠)、唐朝《千金翼方》卷第二十五色脉(与第3、4条重叠)、《医门方》(与第2条部分重叠)，然其内容皆与脏腑、经络无关，而与张仲景时代接近且收录许多张仲景条文的《肘后备急方》亦没有标明引其相关文字的内容，也不见引自其与首篇相关的思想阐述，其引自《金匮要略》的内容多从第二卷覆盖起，孤证不立，可见“脏腑经络先后病”并非《金匮要略》原篇名。

4 脏腑经络先后病的来源探讨

经过对比笔者发现，脏腑经络先后病的部分条文可能源自《难经》[11]《医门方》[12]等书。

“见肝之病，知肝传脾”一段在《千金备急方》中亦有所记载：“肝病传脾，脾当传肾，肾适以冬王，王者不受邪。”然而与其思想、内容重合度皆较高的则见于今本《难经》。《难经》七十七难[11]101：“经言：上工治未病，中工治已病，何谓也？然：所谓治未病者，见肝之病，则知肝当传之与脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，见肝之病，不晓相传，但一心治肝，故曰治已病也。”《难经》五十六难[11]79：“肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王，王者不受邪。”《难经》八十一难[11]13：“肝者木也，肺者金也，金木当更相平，当知金平木。假令肺实而肝虚，微少气，用针不补其肝，而反重实其肺，故曰实实虚虚，损不足而益有余。此者，中工之所害也。”如果将这些篇章连起来会发现，其内容、思想与《金匮要略》首条基本相同，因此《金匮要略》首条很有可能原出自《难经》。

《金匮要略》曰：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。”此与《医心方》引《医门方》言：“凡人性禀五行，因风气而生长。风气虽能长物，还能为害伤人。如水浮舟，亦能覆舟”相似。这部分的内容可能由后人传抄、修订时辑录而来。

5 《金匮要略》首篇原貌应为治卒病篇

《脉经》《肘后备急方》的成书年代与《金匮要略》相近，具有较大的参考价值，两本书中均提示《金匮要略》首篇应为“平卒尸厥脉证第一”。

从皇甫谧“近世太医令王叔和撰次仲景遗论甚精，皆可施用”及《高湛养生论》谓王叔和“编次《张仲景方论》，为三十卷，大行于世”来看，王叔和与张仲景生活年代相近，且接触过“仲景遗论”，其对《金匮要略》中条文的引用应较宋本更接近张仲景原文。《脉经·序》中有“伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问”，提示王叔和撰写《脉经》的时候，曾经阅读过《伤寒卒病论》，即包括现本《伤寒论》《金匮要略》的内容。在《脉经》第七卷就记载了与《伤寒论》重叠的大量条文，《脉经》卷八卷九则主要收录张仲景对杂病、妇人病的论著，符合上卷论伤寒、中卷论杂病、下卷论妇人病的排列顺序，且其与宋本《金匮要略》在篇名上基本是一一对应的关系。唯独首篇篇名差异较大，《脉经》所记载的并非是“脏腑经络先后病”，而是“平卒尸厥脉证第一”，且内容仅有一条与“脏腑经络先后病”篇第11条相近，提到了“卒厥”“入脏即死”“入腑即愈”。根据篇名及此条内容不难推测，本篇应是探讨尸厥及厥证论治的，而作为参考的今本《脉经》在宋代也经过了宋臣的修订，但与修订《金匮要略》并非同一批人。那么这部分的遗失是因为宋臣的删略，还是因为在宋臣所见的版本就已缺失，有待深入考究。但可以肯定的是，第11条应该是原本就存在首篇中的，且此篇不应该仅此一条，否则完全没有必要立一篇章。

在相近时代的其他书籍中引用、保存了原本来自此篇中的内容，如在王叔和之后，东晋《肘后备急方》[13]中“救卒中恶死方第一”引张仲景方言：“又张仲景诸要方，捣薤汁，以灌鼻中”“救卒死尸厥方第二”又记载：“张仲景云，尸蹶，脉动而无气，气闭不通，故静而死也。” “救卒客忤死方第三”言：“又张仲景诸要方，麻黄四两，杏仁七十枚，甘草一两。以水八升，煮取三升，分令咽之。通治诸感忤。”即还魂汤治疗客忤死，在《金匮要略》“杂疗方”篇有相同的记载。《外台秘要》[14]卷二十八：“仲景云，自缢死，旦至暮，虽已冷必可疗，暮至旦小难也，恐此当言阴气盛故也，然夏时夜短于昼，又热，犹应可疗，又云，心下若微温者，一日以上犹可活，皆徐徐抱解，不得截绳……此最善，无不活者，并皆疗之。”同样在“杂疗方”有相似记载，且提出与桂枝汤治疗自缢死之人更加完整，可见这部分内容确实出自张仲景。

以上这些条文见于今本《金匮要略》杂疗方中，此篇中另有矾石渍酒以治疗卒死而壮热的记载，而无论是“桂枝汤”“还魂汤”还是“矾石”，方药及用量皆符合张仲景法度，故这部分内容更贴近《脉经》所收录的《金匮要略》首篇篇名“平卒尸厥脉证第一”，说明现本《金匮要略》首篇的原本面貌并不是“脏腑经络先后病”，而是《脉经》所记载的“平卒尸厥脉证第一”。卒病最危最急，生死一瞬之间，为便于查找，位于首篇理所当然，第11条提及的“卒厥”“入脏即死”“入腑即愈”及《新唐书》提及的“伤寒卒病论”，亦是此篇原本探讨卒尸厥病的有力证明。