王彦刚从“火郁发之”论治非糜烂性反流病

许妙婵， 王彦刚， 杨泽祺， 刘少伟， 张世雄， 吕静静

(1.河北中医学院研究生学院， 石家庄 050091；2.北京中医药大学第三附属医院，北京 100029；3.河北中医学院第一附属医院， 石家庄 050011)

非糜烂性反流病(non-erosive reflux diseases,NERD)属于胃食管反流病，是胃内容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺导致的不适症状，但内镜检查为阴性的一种疾病[1]。主要临床表现有胸骨后灼痛、反酸、咽喉不适、口苦、嗳气、反胃等，属于中医学“吐酸”“呕苦”“吞酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。西医主要使用抑酸类药物治疗，但往往效果欠佳，又因其内镜诊断呈阴性，患者依从性较差，从而寻求中医诊治。吾师王彦刚教授从事临床工作30年，对本病治疗有独特思路，兹将其经验介绍如下。

1 “火郁发之”内涵

“火郁发之”源于《素问·六元正纪大论篇》：“郁之甚者，治之奈何？岐伯曰：木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之。”其中“火郁”，一为火行郁滞，壅塞不通；二有郁而化火之意。《医碥》言: “郁者，滞而不通之义。百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作？一有怫郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣。[2]”认为郁而不顺则气结，气机升降不利因而作病，这也说明“火郁”致病。

“发之”乃是“火郁”的治则，后世医家对其描述颇多，其中王冰以发汗注之；张景岳强调因势利导，即“故当因势而解之，散之，升之，扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发” 。张景岳的观点被大家广泛认可，即“发之”为宣解、透达之意。现代医家赵绍琴言：“因于血瘀者，行其瘀滞，则火郁自解；因于痰湿者，化其痰浊，则气机条畅而郁火有泄越之路；因于食滞者，消导化滞，则火郁不存”，认为火郁的形成与血瘀、痰湿、食滞等多种因素相关，祛除病因“火郁”乃除。国医大师李士懋[3]所言:“有热固当清，有郁固当透”,亦说明“火郁”需要因势利导，通过清、解、透、散方法使“火”清“郁”散。

2 NERD病因病机

王彦刚认为本病核心病机为“郁火”，火性炎上，热灼津液，故以胸骨后灼热为主要表现。“郁火”的产生是气机升降失司、热郁遏于内所致，但因其病因不同故病机形成亦有不同，而与NERD关系最为密切的是“胃中郁火”“肝中郁火”与“肺中郁火”。

2.1 胃失通降，郁火易生

本病病位主要在食管，食管乃胃气所主，胃主受纳、腐熟水谷，主降浊，以降为顺。食管乃是食物通向胃的“必经之路”，现代人喜食膏粱厚味、油腻辛辣之品，在其进食过程中凉、热、辛、辣均可伤及食管或功能，久之易生湿热、浊毒等病理产物壅遏于胃。一方面使胃失通降，胃中浊气上冲至食管、咽窍；另一方面胃为阳腑，病理产物易郁而化热，使“胃火”愈盛。初期可能为胃部“实火”，日久耗伤阴液可变化为“虚火”。火性炎上，随胃气沿食道上行至咽喉、口腔等，则可见咽部不适、胸骨后灼热感、反酸等症。如张景岳[4]云：“胃气直透咽喉，阳明之火最为盛。”

2.2 肝郁不舒，久而化火

《证治汇补》云：“有愤怒不发，谋虑不遂，肝风屈曲而为郁火者。[5]”肝主疏泄，可促进脾胃的运化，调畅气机与情志。若情志不畅或思虑太过可致肝失条达，气机郁滞，郁而化火遂成“肝中郁火”。足厥阴肝经：“……过膈，分布于胁肋，沿喉咙后面，向上入鼻咽部。”肝经循行过咽喉等部位，若肝气郁结、肝火旺盛会对胸胁、咽部等循经所过产生影响，而无器质性改变如“梅核气”。且肝五行为木，可横逆犯胃，致胃气上逆而出现反流、反酸、口苦等症状。如《症因脉治》云：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气，木能生火，乘胃克脾则饮食不能消化，停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。[6]”

2.3 肺胃相关，郁热互扰

肺与食管同处于上焦胸部又与胃相关。食管与胃相通，同属消化系统；肺经起源于中焦胃，向下联络大肠环绕胃口过膈，从而与胃相关。“土生金”，肺气来源于胃，胃消化水谷成气血，能增强肺气使正气盛，可预防外感邪气侵袭；肺的宣发肃降有助于胃气下降，助胃降浊，通利二便。胃气不降会导致肺气不降，如饮食过饱、大便不通会增加腹压导致膈肌受压迫而气喘，同时胃食管反流疾病会导致咽部异感[7]。肺是直接与外界联系的器官，居上部，感热性病时首当其冲。如《证治汇补》云：“有平素内热，外感风寒，腠理闭塞而为郁热者”[5]，其意为外感邪气郁闭腠理而成郁热，久而化火，故而成“肺郁火”。另外若胃火盛、母病及子，亦可导致“肺郁火”形成，其影响肺气肃降，从而不能助胃气通降，胃内容物反流而发为本病。

3 基于“火郁发之”NERD的特色治法及用药

王彦刚临床以“火郁发之”作为治疗NERD的总治法，但“郁热之火”有其自身特殊性，故而“发之”的具体实施方法有所差异。内郁火热具有“上炎下传”之势，治疗须顺应郁热火邪上扰之势，向上向外升散透发邪气郁热；另一方面顺应郁火自上而下的传变趋势，向下向内降泄郁火，导热下行[8]。并根据郁火形成的不同部位、原因选用不同治法。病位在肝胃者以导热下行为主，宜利之疏之；肺胃郁热者可以升散透发邪气为主，给邪以出路，宜清宜通，通过疏、利、清、散等方法从而使郁解热消。

3.1 “胃中郁火”宜降、宜透散

胃与食管直接相连，“胃中郁火”是NERD的重要病机，NERD以反酸为主要表现，胃内容物反流是其主要原因。《素问·至真要大论篇》言：“诸逆冲上皆属于火”“诸呕吐酸……皆属于热”，认为气逆、吐酸与热、火相关且“胃家实”。沈金鳌指出：“实因指气独盛，血独旺，热独多，所发之病多属有余而言”，为郁火更添一分把握。“胃中郁火”指胃气郁结夹杂火热之邪，而胃气以息息下行为顺[9]，因此一须降胃气，二要透散郁火。王彦刚常用升麻、黄连、栀子、淡豆豉等药物，临证中升麻用量虽小，但其一方面清热解毒、降胃火；另一方面轻清升散，可宣散透发郁遏之邪火，常与黄连合用。黄连得升麻则泻火而无凉遏之虞，升麻得黄连则散火而无升阳之弊，清胃散中取此2味药亦是此意。淡豆豉与栀子亦是栀子豉汤的组成，豆豉可解表除烦，宣发郁热，古时豆豉多采用青蒿、麻黄水发酵而成，增强了豆豉的透达之力[10]，而栀子善清泻壅滞于内的郁热，与辛散的豆豉配伍，去除郁热力更强。

3.2 “肝中郁火”宜疏之泄之

“脾胃有病必系其肝，肝病必系于脾胃”。肝与脾胃病关系密切，NERD的发生与“肝中郁火”密不可分，“肝中郁火”以“气郁”为关键，疏利气机，使肝气条达则郁火自“发之”，郁火除、升降调则水谷顺其道而运行，反流消失。正如《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。[11]”故治疗“肝中郁火”以疏利气机为主，同时还需导热下行，给邪以出路。王彦刚常用化肝煎加减，化肝煎是治疗肝热病(肝经之郁火)的代表方剂[12]，出自《景岳全书》，由青皮、陈皮、芍药、牡丹皮、炒栀子组成，善解肝气之郁，平气逆而散郁火。若肝郁甚且伴有胸痛等症状，常加佛手、香橼[13]，二者归经相同，共用助肝气升发，促进脾胃气机运转，疏利气机。若肝火甚可给予左金丸加减川楝子、郁金等，郁金行散降泄入气分可行气解郁，入血分可泄热凉血。《本草经疏》：“郁金本入血分之气药，其治以上诸血证者，正谓血之上行，皆属于内热火炎。[14]”川楝子既能疏肝行气又可清泄肝火，对于肝中郁火恰如其分；若吞酸重者，加浙贝母、海螵蛸、瓦楞子以制酸止痛。

3.3 “肺中郁火”宜清宜通

“郁火”包含气机郁滞、泄越无门之意，治气可从治肺入手。肺主一身之气，从肺治胃以调畅一身之气机，升降调则胃气和，自无反流。如叶天士[15]言：“上焦不行，下脘不通……气舒则开胃进食，不必见病治病。”肺有宣发肃降之功，通过一宣一降使气机得通，气道畅则“火”泄越有门。正如《重订广温热论》中所言：“温热病，首贵透解其伏邪……汗法不专在乎发汗，而在乎开其郁结，宣其气血……必察表里无一毫阻滞乃为全法。[16]”治疗以调气与清肺胃热并重，调气以柴胡、升麻、防风、桔梗、葛根、蝉蜕等宣发，枳壳、半夏、陈皮等降肺气，一升一降令气机条畅。清肺胃热药常用黄芩、金银花、石膏、竹茹等，因“热郁则津液耗而不流”，故常加用芦根、知母、竹叶等生津之品。

3.4 药用辛苦不必远温

辛味药能散能行，药性一般属升，可升散郁热火邪。《素问·至真要大论篇》云：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦发之”，认为热郁于内可以苦发之。“火郁发之”代表方剂为升降散[17]。僵蚕辛咸，善升清散火，清热解郁；蝉蜕甘咸性寒，善清热解表，宣毒透达；姜黄味辛苦性寒，善行气活血解郁；大黄苦寒降泄，使里热下趋而解，诸药相伍使里热透散达表而解。

对于火热之邪不可过用寒凉，否则寒邪凝重，攻伐阳气，郁遏气机，病情反重。正如《丹溪心法》言：“凡火盛者，不可骤用凉药，必兼温散。[18]”《证治汇补》云: “火郁治法……如腠理外闭，邪热内郁，则解表取汗以散之；犹如生冷抑遏，火郁于内，非苦寒沉降之品可治，则用升浮之品，佐以甘温，顺其性而治，势穷则止，此皆发之之义也”[5]，故“郁火”不必尽用苦寒沉降之品，可顺其势而利导之，与甘温升浮之品相配伍，发挥内清外散之作用，所以“发不远热”[19]。

4 典型病案

郝某，女，42岁，2018年7月6日初诊：主诉饭后胃胀痛1年余加重伴烧心反酸2周。现症见饭后胃痛胃胀，烧心反酸，嗳气频频，患者捏提颈部或腰部皮肤时便伴有嗳气、纳少、寐欠安、易醒，大便每日一行，舌暗红中有裂纹，苔薄黄腻。2018年5月22日于河北医科大学某附属医院行电子胃镜示慢性非萎缩性胃炎，西医诊断胃食管反流病(NERD)、慢性非萎缩性胃炎，中医诊断胃痛病，辨证属郁热中阻，治宜宣发郁热，清泄里热。拟方：石菖蒲15 g，郁金12 g，枳实15 g，厚朴10 g，焦神曲30 g，炒鸡内金20 g，生石膏30 g，浙贝母12 g，海螵蛸12 g，瓦楞子30 g，香橼15 g，佛手15 g，夜交藤15 g，焦槟榔15 g，茵陈15 g，黄芩12 g，黄连12 g，陈皮9 g，竹茹10 g，清半夏9 g，柴胡15 g，青皮15 g，香附15 g，紫苏梗12 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚温服。2018年7月13日二诊：患者饭后胃胀痛稍减，嗳气烧心减，纳食好转，半夜易醒，大便每日一行，舌暗红，苔薄黄腻。原方去瓦楞子、生石膏，加炒麦芽15 g、蒲公英15 g、车前子15 g、延胡索15 g、白芷10 g、冬凌草15 g、蝉蜕20 g、茵陈改为30 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚温服。随诊加减2个月后诸症好转。

按：追溯病史患者平素喜食辛辣之品。2周前因饮食不节症状加重，辛辣之品易伤胃阴、助胃火，饮食不节制，脾胃功能受损气机升降失调，气阻中焦，故见饭后胃胀不通则痛，胃气上逆则嗳气，气机升降不畅则有捏提皮肤时嗳气；气机郁滞日久生热化火，中焦郁火之气上行则有烧心反酸；热扰心神故夜寐欠安；脾运化失职则纳少，舌暗红有裂纹苔薄黄腻，为郁热伤阴之象。“火郁”当以“发之”，内郁之火热有“上炎下传” 之势，须向上散透邪热，向下清泻降泄以导热下行，给邪以出路。方中柴胡、紫苏梗、香附、郁金辛味行散，透发郁热，以石膏、茵陈、黄芩、黄连、竹茹苦寒降泄，清热泻火。气机阻滞当以调升降，脾胃为气机升降之枢纽，故须升脾阳、降胃浊。石菖蒲、陈皮、香橼、佛手芳香醒脾，助脾升清阳；青皮、清半夏、枳实、厚朴、焦槟榔苦泄下气、散结降浊，更以夜交藤安心神；焦神曲、鸡内金健脾消食，调中下气；浙贝母、海螵蛸、瓦楞子制酸止痛，清血分热，诸药相伍则郁热清、升降调、兼症除、气机畅。