论“半表半里”的意义改换与应用范围❋

孙寅翔， 石 强

(江西中医药大学， 南昌 330025)

少阳为“半表半里”是当代中医所共有的常识，通行的大学教材如五版《伤寒论讲义》即有“少阳居于太阳、阳明之间，因病邪既不在太阳之表，又未达于阳明之里，故少阳病亦称为半表半里之证”[1]136的说法。此说引来争议不断，多有《伤寒论》研究者对其提出质疑，如武冰[2]、肖相如[3]等。笔者认为，“半表半里”一说在始创者成无己的著作中早已发生了意义的改换，成无己和后世医家在使用本说法时多是遵照其改换后的意义，而这个改换即是后世争议不断的源头。“半表半里”一说在当代应用时的确容易出现漏洞，不过此说早已相沿成俗，但如果对其应用范围加以限定，可有利于少阳病相关生理基础的阐述，也使诊察本病时更易知常达变，从而提高治疗本病的疗效。

1 “半表半里”的意义发生了改换

1.1 最初意为疾病同时侵犯人体表里2个层次

“半表半里”一说始自成无己《注解伤寒论》，而《伤寒论》原文中并未见到，仅在148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满……此为阳微结，必有表复有里也……此为半在里半在外也”有类似提法。不过，“必有表复有里”“半在里半在外”2句均表示表证、里证相兼，意为疾病同时侵犯人体表里2个层次。成无己在注解时写道：“伤寒五六日，邪当传里之时，头汗出，微恶寒者，表仍未解也。手足冷，心下满，口不欲食，大便硬 ，脉细者，邪结于里也。大便硬为阳结，此邪热虽传于里，然以外带表邪……脉沉虽为在里，若纯阴结，则更无头汗恶寒之表证……与小柴胡汤，以除半表半里之邪。服汤已，外证罢，而不了了者，为里热未除。[4]125”由“头汗出，微恶寒者，表仍未解也，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，邪结于里也”“此邪热虽传于里，然仍外带表邪”几句可清晰看出，成无己在分析此条文时，将文中所列脉证依表证、里证分别进行归类，虽在叙述治法时写“与小柴胡汤以除半表半里之邪”，似是出现了独立的“半表半里”概念，然在随后针对服药结果的注释中，仍将结果归于“外证罢”“里热未除”，而非类似“半表半里证除”这样将“半表半里”作为疾病侵犯人体单一层次的描述。故在注释本条时，成无己“半表半里”这一说法的意思与张仲景原文“必有表复有里”“半在里半在外”相类，为表证、里证相兼之意，表示疾病同时侵犯了人体表里2个层次。古文崇尚简约，此条中“半表半里”实则为“必有表复有里”“半在里半在外”的省文。第148条为伤寒原文中唯一一条有“必有表复有里”“半在里半在外”字样者，故成无己首创“半表半里”应源自对本条的注释。

1.2 成无己改换为表示疾病侵犯人体的单一层次

成无己在其著作中使用“半表半里”时并未始终保持注释伤寒原文第148条时的原意，而是有所发挥。在《注解伤寒论》及其更晚期的著作《伤寒明理论》中，大多“半表半里”被用作表示疾病(大多为少阳病)侵犯人体的单一层次(部位)，如《注解伤寒论》中有“此太阳、少阳合病，自下利，为在半表半里”[4]135，《伤寒明理论》中也有“邪气在半表半里而咳者，虽同曰咳，而治各不同也”[5]30。“半表半里”前的一个“在”字，明示此处的“半表半里”已改换为疾病侵犯人体的单一层次(部位)。成无己以后的许多医家，包括当代通行中医教材的编者，说到“半表半里”一般均为此意。

2 “半表半里”意义改换的弊端

2.1 有违张仲景本义，易造成概念混乱

当代人研究学问的习惯是对术语进行定义，在学术中以此为基础进行深入研究探讨。将本为“必有表，复有里”“半在里，半在外”省文，意为疾病同时侵犯人体表里2个层次的说法转为表示疾病侵犯人体单一层次(部位)的概念，而不详细说明转换概念的原因、用意，易造成随意修改术语意义风气的形成，不利于学术的规范和严谨。

2.2 不利于指导临床用药

诊断概念的提出是为了方便处理疾病，一般医家会将单味药依其作用趋向分为“表药”“里药”，而甚少有独立的“半表半里药”分类，即便诊断出“半表半里”，亦较难根据诊断对处方进行单味药的加减变化。

3 对“半表半里”术语应用范围的建议

3.1 突出少阳病在临床中多见表证、里证相兼

虽然有较多医书中将少阳病主要涉及的脏腑归为胆腑，但笔者同意唐容川、江尔逊、姚荷生等医家的看法，认为少阳病主要是归属于三焦的病变。姚梅龄更是清晰地界定出少阳表证、里证。如他在“少阳伤寒表证”的授课资料中，明确提出少阳表证为“以少阳之表(统属于三焦及胆的手足少阳经脉、体表的腠理与筋腱，手足少阳经脉循行地带的体表组织器官，行于少阳经络内外及腠理筋腱的营、卫、气、血、阴、阳、津、液)异常为癥结的病变过程”，而癥结归于胆腑及三焦腑的病变即为少阳里证。少阳病之所以多为表里相兼，应与其生理结构有关。《灵枢》有言，三焦膀胱者，腠理毫毛其应，说明腠理是少阳三焦的外应。《金匮要略》中有“腠者，是三焦通会原真之处，为血气所注”的说法，示腠理与三焦直接相连，不似其他脏腑须借由“内属于腑脏，外络于肢节”的经脉与外应组织相连，故疾病犯及腠理或三焦其一，常常很快转为表里同病。因而少阳病以表里同病为多，单纯的少阳表证、少阳里证则相对较少。这也便是为何治疗少阳病最常用的2个方剂，即大、小柴胡汤均为表里同治。柴胡主走表，而以半夏、黄芩、生姜治疗三焦之里的水饮郁火(当然生姜也有一定散表邪的作用)。所以，在用简洁的术语表述少阳病多为表里相兼时，可说其为“半表半里”。这样既可保留《伤寒论》本义，又提醒医生在临床时不但知少阳病之常为表里相兼，也须明白有相对单纯的少阳表证、少阳里证，做到知常达变，即便对于表里相兼证，亦须对表证、里证比例作出更精确的判断，较之仅仅笼统地将少阳病诊为单一的“半表半里证”，可提高诊治的广度和精确度[6]。

3.2 描述少阳三焦腑的解剖部位

姚荷生在唐容川著作的基础上进行归纳总结，认为三焦腑的实质是人体内遍布胸腔、腹腔的一大网膜(包括胸膜、肋膜、膈膜、腹膜等)，所有(其他)脏腑都分居在其上、中、下3个地带，受其包裹与保卫[7]，又居于体表组织(包括五体、腠理、毫毛等)之里，故其解剖部位是人体的“半表半里”。如此既可保留成无己及后世诸多医家对于少阳病侵犯人体层次(部位)的探讨意见，又可融入“表证、里证相兼”的张仲景本义(三焦腑为六腑之一，癥结于三焦腑的病变为里证)，对于加强对少阳病生理基础的认识也有帮助。

综上，“半表半里”在成无己著作中的初始意义为“必有表复有里”“半在里半在外”的省文，意为表证、里证相兼，表示疾病同时侵犯人体表里2个层次，而后改换为表示疾病(大多为少阳病)侵犯人体的单一层次(部位)并被沿用至今。若仍继续沿用这个“半表半里”后来的语义，容易造成术语概念的混乱，且不利于指导临床用药。故在使用“半表半里”时建议作为专业术语。一是突出少阳病在临床中多为表证、里证相兼；二是用于描述少阳三焦腑在人体中居于体表组织之里、其他脏腑之外的解剖部位。