余瀛鳌运用通治方治疗不孕不育经验❋

李鸿涛， 谢 琪， 武晓冬， 岳广欣

(1.中国中医科学院中医药信息研究所， 北京 100700； 2.中国中医科学院学术处， 北京 100700；3.中国中医科学院针灸研究所， 北京 100700；4.中国中医科学院中医基础理论研究所， 北京 100700)

女性不孕和男性不育(以下简称不孕不育)均属于现代生殖障碍性疾病。近年来，随着育龄期男女生活节奏加快和工作压力加大，导致生育力下降的问题日益凸显[1]。中医药传统广嗣、延嗣疗法历史悠久、内涵丰富，治疗不孕不育具有一定优势和疗效[2，3]。著名中医学家余瀛鳌教授从事中医临床工作60余年，善于汲古创新，现将其运用通治方治疗不孕不育经验总结如下。

1 病机与治法

妇人不孕主要关乎肾气、冲任和胞宫。《素问·上古天真论篇》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，说明肾气充足，冲脉任脉才能发挥正常涵养胞宫的功能，这是嗣育的基础。《傅青主女科·种子门》又指出：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。今胞胎既寒，何能受孕”，说明寒阻胞宫，寒凝血瘀，亦是造成不孕或胎孕不固的另一个重要因素。所以余瀛鳌认为，无器质性病变而难以受孕成胎或习惯性流产者，多是由于冲任气血亏虚，胞宫寒冷，肾失封藏。患者症见面色不华，倦怠乏力，经期下腹部寒痛，四肢寒冷，经血色黑黯滞，或夹有血块。故临床治疗不孕或习惯性流产患者多从升补气血、调畅冲任、益肾通络角度论治。

男子不育主要关乎肾阳、命火和精室。隋·巢元方在《诸病源候论·虚劳无子候》指出：“丈夫无子者，其精清如水，冷如冰铁……泄精、精不射出，但聚于阴头，亦无子”，说明肾气温养不足，精液生成稀薄，阳虚而施泄无力，造成不育。宋·严用和在《严氏济生方·妇人门·求子论治》又云：“男子其精气不浓……皆使人无子。治疗之法……男子益肾生精，以节嗜欲，依方调治，阴阳和平，则妇人乐有子矣”，指出生精之法唯有补肾节欲。临床所见患者多伴有面色黧黑无华、腰膝酸软、阳痿早泄或精液稀薄、睾丸寒痛等。综合以上论述，余瀛鳌在临证中体会到，男子少精或精子质量不高导致不育，多是由于先天命门火衰、精室寒冷、生化不足造成，治宜温补命门，滋肾益精，生精促育。

2 通治方与加减

余瀛鳌临证主张辨病与辨证相结合，并结合古方化裁拟订通治方治疗不孕不育。通治方是在辨病论治与辨证论治相结合的基础上，根据临床具体疾病提出来的通治方案，其组成相对固定，性味相对平和，照顾疾病病机也较为全面。在通治方的运用方面，要根据临床实际和患者个体特异的表现，立法化裁或组合其他治法与方药，使得治疗方案系统、全面而灵动，既符合中医学整体恒动观的基本精神和要求，又符合临床诊疗实践规律[4]。

根据上述病机认识及基本治法，余瀛鳌自拟暖宫促孕方[5]201治疗不孕或习惯性流产。方药组成：炙黄芪30 g，炒白术12 g，当归10 g，生熟地各15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，补骨脂12 g。方中黄芪和白术补脾益气升阳促孕，当归、生地、熟地、白芍滋阴养血充养血海根基，佐以肉桂、补骨脂、鹿角胶暖宫摄精、益肾固胎。对于痛经、小腹冷坠者，加小茴香5 g、元胡12 g、白芷10 g暖宫散寒、活血止痛；月经量少、颜色稀淡者，加阿胶10 g(烊化)、艾叶10 g，温经养血，滋补冲脉；情绪不宁、精神紧张、月经稀少甚则不排卵者，加柴胡10 g、枳壳6 g、木香6 g、制香附10 g、紫石英20 g(先煎)疏肝理气，温潜助排。宫腔黏连，多囊卵巢或输卵管不通畅者，加制香附15 g、皂角刺10 g、路路通10 g、王不留行12 g行气化痰，活血通络；对于肾气不足、孕卵发育不成熟、难以成孕或反复流产者，加紫河车8 g、续断15 g、菟丝子12 g、桑寄生15 g调养先天，滋补肝肾；已孕而难保、频频堕胎者，亦责之于冲任气血亏虚、胞宫寒凝。对于此证余老往往又合入《景岳全书》举元煎(人参、黄芪、白术、炙甘草、升麻)，以升阳气，固胎元。胎动不安、易于流产者，加黄芩10 g、苎麻根15 g清热凉血安胎。

余瀛鳌自拟生精促育方[5]234治疗男子不育、阳痿少精、早泄或遗精滑精，症见精神衰惫，腰酸膝冷，小便清长，夜尿频多，脉沉尺弱。方药组成：熟地30 g，陈皮6 g，补骨脂12 g，肉苁蓉15 g，沙苑子15 g，菟丝子12 g，锁阳10 g，鹿角胶10 g(烊化)，炒山药20 g，茯苓15 g，枸杞子12 g，仙茅10 g，淫羊藿12 g。方中集合众多补肾益精、强肾温阳药物，具有益肾健脾、扶阳生精之效。脾为后天之本，在于健运培育；肾为先天之本，在于固摄温养。方中熟地、沙苑子、菟丝子、枸杞子补肾益精，得陈皮补而不腻；补骨脂、仙茅、淫羊藿温养强肾，得肉苁蓉、鹿角胶、锁阳多汁稠厚之味温而不燥，阳生阴长，嗣育无穷；佐以山药、茯苓、陈皮健运后天脾胃，使得补益之品得以运化吸收。兼有遗精或早泄者，加五倍子10 g、五味子10 g、金樱子10 g固精止遗；兼有大便不实或腹泻者，加炒白术15 g、莲子15 g健脾固肠；兼有腰膝冷痛、乏力身困者，加炙黄芪30 g、炒杜仲12 g益气壮腰；兼有睾丸冷痛者，加小茴香4 g、元胡10 g、柴胡10 g、川楝子10 g温肝行气止痛；夜尿频多者，加覆盆子12 g、桑螵蛸12 g温肾缩泉。

3 典型病案

案1：张某，女，37岁，2015年1月7日初诊：主诉习惯性流产。患者已婚13年，曾于2007、2011、2013年怀孕但均流产。第一胎因腹泻流产，后2次均因无胎心而自然流产。2014年因“宫腔黏连Ⅱ度”于北京某三甲医院行宫腔黏连松解术、子宫内膜息肉切除术和刮宫术。现月经周期30 d，行经3～4 d，色暗红有血块，经前乳房胀痛，行经时腹坠，腰酸冷痛，纳食、睡眠、二便均正常。输卵管通畅但较迂曲，舌苔薄微腻，脉沉弦数，治宜升补气血，调畅冲任，补肾通络。处方：暖宫促孕方加减：炙黄芪36 g，炒白术12 g，当归10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，肉桂5 g，补骨脂12 g，鹿角胶10 g(烊化)，续断15 g，升麻10 g，柴胡10 g，制香附12 g，路路通10 g，炒山药20 g，益母草12 g，20剂水煎服。2015年3月4日二诊：患者连服40剂，尽剂后月经量增多，行经4～5 d，经色转红，近2次月经未出现痛经现象，月经周期变为28 d，少腹凉，舌红苔白，脉沉微弦，治宗前法，兼以温宫。处方：炙黄芪50 g，当归10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白芍12 g，鹿角胶10 g(烊化)，补骨脂12 g，桑寄生15 g，柴胡10 g，制香附12 g，升麻10 g，丹参18 g，炒山药20 g，肉桂6 g，小茴香5 g，20剂水煎服。2015年3月25日三诊：精力较好，小腹凉改善，舌红苔白，脉沉。前方去升麻、柴胡、丹参，加紫河车8 g、续断15 g、菟丝子12 g，继服20剂。2015年4月15日四诊：患者月经延迟20 d未至，检查发现已经怀孕，宗前法增强补肾固胎。处方：炙黄芪30 g，当归10 g，生地15 g，熟地15 g，炒白术12 g，炒白芍12 g，补骨脂12 g，桑寄生15 g，黄芩10 g，紫河车8 g，续断15 g，菟丝子12 g，炒山药20 g，20剂水煎服，嘱患者每隔1 d服1剂。后随访患者以上方服用45剂，足月而顺产一男婴。

按：患者反复堕胎而难以正常孕育，据其脉证应责之于三方面因素：一是先天不足、冲任不固，二是胞宫寒冷、疏泄不畅、痰瘀阻滞，三是手术损伤。鉴于以上原因，余瀛鳌老师选用具有升补气血、调畅冲任功能之暖宫促孕方加减，同时佐以补肾通络。方中鹿角胶、续断补肾温经，均为延嗣要药；加入升麻、柴胡增强原方升举阳气、固胎安胎之效；炒山药增强原方健脾固摄之力；香附、路路通、益母草疏肝行气、活血化痰，为其常用的具有疏通输卵管作用的经验用药。经过调补冲任，二诊时患者月经已有改观，唯现少腹凉，说明仍有宫寒证候，故加肉桂、小茴香暖宫理气。患者全程坚持以升补气血、调畅冲任、补肾通络的基本治法。待受孕后，增加桑寄生、黄芩、紫河车、续断、菟丝子、炒山药等安胎固胎药物收功。

案2：刘某，男，34岁，2015年3月11日初诊：主诉不育5年。患者结婚5年未避孕而未育。2014年7月13日于当地某三甲医院行精液检查示，精液量3.3 ml，液化时间30 min，活动精子数量143×106/ml，其中a：8%，b：15%，a+b：23%；精子活率(a+b+c)42.32%。患者平素畏寒，饮凉水或食冷物即易泄泻，大便每日2～3行或不成形，阴囊潮湿，眠差易醒，性生活基本正常，平素无吸烟及其他不良嗜好。颈痛，腰部无酸痛，舌体微胖，苔滑腻，脉沉尺弱。治宜温补命门，滋肾益精，健脾固肠。处方：生精促育方加减：熟地30 g，陈皮8 g，肉苁蓉15 g，沙苑子15 g，菟丝子12 g，锁阳10 g，仙茅10 g，仙灵脾12 g，炒山药20 g，茯苓15 g，怀牛膝12 g，生黄芪24 g，炒白术12 g，20剂水煎服。2015年4月1日二诊：服前方后患者腹泻已愈，大便每日1行且成形，睡眠好转，余无所苦。舌淡红，苔水滑腻，脉沉小、右尺弱。治法：益肾扶阳，健脾调肝，生精促育。方药：熟地30 g，陈皮6 g，肉苁蓉15 g，锁阳12 g，仙茅10 g，仙灵脾12 g，沙苑子15 g，补骨脂12 g，炒山药20 g，玄参15 g，制附片6 g，炒白术12 g，柴胡6 g，肉桂4 g，20剂水煎服。2015年8月5日三诊：患者一般情况均已明显好转，苔腻已除。2015年7月23日检查精液示，精液量3.1 ml，液化时间15 min，活动精子数量255×106/ml，其中a：12%，b：45%，a+b：47%，a+b+c：88.54%。前方再加鹿角胶10 g(烊化)，嘱其继服30剂以资巩固。2015年11月18日因其他病就诊，告知其爱人已怀孕12周。

按：患者虽属壮年但平素畏寒，饮凉水或食冷物即易泄泻，大便不成形，伴有阴囊潮湿、舌体微胖、苔滑腻、脉沉、尺弱等，显为脾肾阳虚，命门火衰。命门之火无以温煦则精室寒冷，精子活率低下。余瀛鳌拟定温补命门、滋肾益精，并佐以健脾固肠法。在经验方生精促育方基础上加生黄芪、炒白术健脾益气，怀牛膝活血利湿，引药下行。经过近半年的治疗精子质量改善，活率提升，体现了温肾生精法治疗该病的突出效验。