论“邪伏阴分”思想在内伤病诊疗中的应用❋

孔柄坛， 朱晓云， 黄毅君， 王程娜， 刘喜明△

(1.中国中医科学院广安门医院， 北京 100053；2.北京中医药大学， 北京 100029)

“邪伏阴分”是温热病后期的一个证型，人们对其普遍认识是：温热病后期，余邪式微但仍不尽，正气损伤尤其是阴液受损，终致正气难以驱邪外出，邪气趁机伏藏，形成邪伏阴分、正虚邪恋的局面。然而“邪伏阴分”思想并非仅适用于温热病，亦在内伤病中有广泛用武之地。导师刘喜明老师临床擅用此法治疗杂病，以下即对其关于“邪伏阴分”思想在内伤病中的认识及应用进行重点论述。

1 邪伏阴分的温病认识

“邪伏阴分”出自吴鞠通《温病条辨·下焦篇》青蒿鳖甲汤条文的注释，条文描述了邪伏阴分的主要表现“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”，随后其注释正式提出邪伏阴分之名“夜行阴分而热，日行阳分而凉，邪气深伏阴分可知”[1]。吴鞠通认为温热病后期，热邪或被大清或与正气争斗而所剩无几或少少残留，同时温病阴最易耗，尚有阴液亏虚。此时余邪乘虚深伏于阴分，而作为温病抗邪之本的“阴”又不足以驱邪外出，于是渐致邪气留伏。吴鞠通认为邪深伏于阴分，而正气夜行于阴，与深伏之邪气交争，故出现夜间发热；正气日行于阳，不与邪争故早起及昼间身凉。后世对邪伏阴分的认识基本源于吴鞠通，因此邪伏阴分思想在临床上的应用也多未超出温病范畴。

2 邪伏阴分的内伤病认识

邪伏阴分思想由吴鞠通首次正式提出，但实际并非其首创。通过对邪伏阴分理论溯源，我们得出以下结论：邪伏阴分肇始于张仲景关于疟病的认识及治疗，其后在温病盛行的清初大放异彩。叶天士继承了张仲景对于疟病的证治思想，并对其进行了发挥，将其活用在温病和杂病的治疗中，使其理论和应用内涵大大扩展；再其后吴鞠通将叶天士关于疟病和温病的邪伏阴分思想抽提归纳并提名定方，正式形成“邪伏阴分”学说。因此从邪伏阴分思想的形成、发展及病机特点来看，其适用性远不止于温病范畴，其在内伤病中也大有可为之处。

2.1 内伤病病邪特点

2.1.1 “邪”不止温邪 温病中邪伏阴分，邪气多为温热外邪，而在内伤病中则多为内生病理产物，其中以与温热外邪具有相似特点的内热最为常见；其次邪气与正气缠绵不解时还多伴有气机郁滞，正气不得流通则邪气不得通散，因此气郁不可小觑；再者即张仲景提及的瘀血病因，疟病中伏于阴分的邪就是瘀血，瘀血属阴伏于血络、留在阴分，因此也不容忽视。

2.1.2 “阴分”不止营血 邪伏阴分的阴分在温病中指营血分，而内伤病中则多在三阴，尤其是在三阴之阴。三阴处三阳之里，是邪气转归的必选项；三阴主脏，涵藏阴精，是机体抗邪的最后一道防线，轻易不受病，唯在病重邪盛或病深正伤时才会牵连得病。因此内伤病时，久而三阴阴分受累，内热、气郁、瘀血等内邪乘虚潜伏。

2.1.3 内邪“藏”“胶” 内伤病邪伏阴分时，内邪往往因损而生、因积而聚，邪气之状态是潜伏的、深在的，正气又多是虚损的，疾病时而表现出假性亢盛、实性异常的状态，整体呈现阴深邪亦深、邪久正易损的特点。“邪”往往是与阴液、阴血、精髓等“阴分”混处，二者胶结在一起，表现出难分难解的特点，一者辨证时难以区分正邪，二者祛邪时难以分解邪气。

2.2 内伤病病机特点

邪伏阴分内伤病病机特点包括阴伤、内邪留伏终致虚实夹杂。邪伏阴分的内伤病亦具有与温病相似的病机特点，即阴伤，但此阴伤并不尽是温邪所致，更多是内伤积损，有年老阴精亏损所致的本体不足，有内生之邪郁而化热耗损阴液。阴伤的症状可见口渴、渴不欲饮、舌干少津。阴分受伤同时还会兼夹虚热之候，如发热、手足烦热、面赤。杨栗山曾云：“一隅之亏，邪乘宿损”。内伤病留伏之邪气具有多样性，临床表现也因邪气性质之不同而千变万化。气机郁滞常见颈胸肋胁腹胀满；血络瘀结可见癥瘕积聚，脏满痞结，胁肋少腹刺痛；痰火内着则见结聚肿块，急躁易怒。再者该病从外来看颇有实象，然而本质是本虚夹实，患者病程往往漫长，或虚久而因虚致实，或内邪久伏而损耗阴液，均有“久而迁延”的特点，最终都形成虚实夹杂的病性。

3 邪伏阴分的内伤病治略

3.1 内伤病治法

内伤病邪伏阴分总的治法不出于“一清一补”，即清伏邪、补阴液。温热为邪，旨在清透；虚热为邪，旨在清补；郁热为邪，旨在清疏；瘀热为邪，旨在通散。三阴阴亏旨在复阴，如厥阴阴虚养其阴；厥阴血少补其血；少阴阴伤复其阴；少阴精亏填其精。

其次，疏利气机也十分重要，病位不同其气机之形质不同。病在厥阴与病在少阴不同。虽同在阴分，厥阴主阴中之气，故重在疏散透邪；少阴主阴中之精，故重在润通清泄。病在厥阴，厥阴有阴有血。病在阴时气机郁滞在脉外，当用走气药；病在血时气机郁滞在脉内在络，当用走血药；病在少阴，少阴有心、有肾；病在心宜因其上而透，病在肾宜因其下而泻。

3.2 内伤病证治

3.2.1 心肝肾阴虚热伏 年老体衰阴液自亏，久病积劳暗耗真阴，此皆从心肝肾之阴而耗。每至夜间阴用事之时，阴亏不能涵阳，阳热蒸腾，而出现夜间燥热、汗出甚夜不能寐。因肝肾之阴为人体之真阴，真阴亏虚虚热由深里而发。阴长不足时虚热趁势伏藏，此虚热伏于心肝肾之阴分。该证常见五心烦热、夜间燥热，汗出，甚夜不能寐，或兼伴畏寒、不耐冷热。此病在少阴、厥阴，用药主以生熟地滋阴液，以知母、黄柏、青蒿、鳖甲清虚热、泄伏邪。

3.2.2 肝阴虚气滞火伏 劳思久虑黯耗肝阴，肝阴不足，阳用不能，疏泄不及，出现因虚致实之况，可见气机郁滞之候。久郁化火，流于阴分而不散，更伏劫肝阴，最终形成一种恶性循环。该证以肝阴虚为主，兼见气机郁滞。症见燥热，急躁易怒，目干涩，胁胀灼痛，女性月经量少，舌瘦红，脉弦细。此病在厥阴之阴，主以青蒿、鳖甲、黄芩疏解伏于厥阴阴分之郁火，知母、百合、石斛养阴清热而不留邪。

3.2.3 厥阴血络瘀结 邪伏阴分被广泛论及是在《临证指南医案·疟》中。疟病中疟虫久伏，邪结聚于厥阴血络，形成痞坚肿块，即为疟母。内伤病中邪伏厥阴血络，此邪主要仍是瘀血，其常围绕厥阴经结聚，可见女性子宫、附件、胸胁、乳腺、甲状腺等部位的肿块或癥瘕。此病在厥阴血络，主以鳖甲、土元、虫等蠕动走络入阴之品，合化瘀之酒大黄、桃仁、赤芍、丹皮等，既能散瘀又擅清解血分之热，再者病久易劫伤肝阴血，故可酌加芍药、当归等养阴血之品。

3.2.4 下焦蓄热伏阴 老年人常见二便不利甚有便闭者，其中有相当一部分病机属肾与膀胱阴分蓄热化燥，下焦至阴热闭。老年阴亏、膀胱热化更加伤阴，阴不足则阳无以化，膀胱气化不利而见小便不出。“肾苦燥”，肾阴分蓄热化燥伤阴，阴液不得上承，肠道不濡润则便干不畅，肾司二便功能不行则便不能出。此外有叶天士描述的龙火热炽之痛证，是肾阴肾精根蒂先亏，内乏藏纳之职，火热流行，可见下肢足痛且痛来迅速。因火起自阴分，必暮夜痛甚。此二者皆病在下焦至阴，证属蓄热伏阴，可用李东垣滋肾丸。其中知母、黄柏苦寒入下焦之阴，善清下焦虚热，能坚阴而润燥；肉桂温阳助气化并引火下行。

4 邪伏阴分内伤病应用举隅

4.1 痛经案

宝某某，女，32岁，2018年10月9日初诊：主诉流产后腹痛20 d。于2018年9月17日孕7周自然流产，出血3 d，因不完全流产先后刮宫2次，期间及其后出现左小腹疼痛，腰痛剧烈，现恶露已尽，体胖。既往有痛经20年，舌暗红，苔薄黄，脉沉弦。超声示宫腔内不均质稍强回声，子宫多发肌瘤(大者4.0×7.0×2.8 cm)，辨证属瘀血阻滞胞宫。处方：制鳖甲(先)10 g，桃仁3 g，生蒲黄(包煎)10 g，土元6 g，浙贝10 g，茯苓15 g，14剂水煎服。

2018年11月6日二诊：Lmp10.23，月经量大，色黑，血块大而多，小腹痛甚，轻微腰沉痛，夜卧易醒，燥热汗出，口腔溃疡，牙龈肿痛，面暗红，舌暗红，苔黄厚，脉弦滑。辨证属瘀血化热阻滞胞宫、邪伏阴分。处方：制鳖甲(先煎)10 g，生牡蛎(先煎)15 g，酒大黄3 g，桃仁3 g，浙贝10 g，丹皮10 g，14剂水煎服。

2019年1月4日三诊：证治大体同前。

2019年3月7日四诊：经来腹痛明显减轻，夜间燥热及上火症状已消失，仍急躁易怒，复查B超子宫肌瘤已明显减小(大者2.0×1.2×2.4 cm)，故守原思路微调方继服。

按语：患者此次不完全流产又经2次刮宫，胞宫接连遭受3次重创，既伤阴血又有产生更多瘀血的可能。首诊虑其新流产之后，恐残血未尽，瘀血阻滞胞宫，故主予化瘀散结之法。二诊时患者月经期症状验合首诊之推断，合并出现了瘀热伏于阴分之征象。大量瘀血残留阻滞胞宫，瘀而化热。胞宫属厥阴经行之所，3次流产大伤厥阴之阴血，瘀热趁虚伏于血分及厥阴之阴分，故出现夜间燥热汗出，瘀热扰神故夜卧易醒。因此二诊处方时化瘀与清热并举，主用鳖甲、牡蛎，二者味咸能入阴清虚热同时散结，合酒大黄、丹皮、桃仁三药专泻瘀热，行血中之郁滞。四诊时经过近5个月的经周期治疗，“夜间燥热汗出”等邪伏阴分之症状消失，“经来腹痛”等瘀血阻滞之症状也明显减轻，同时子宫肌瘤也显著缩小。

4.2 躁热案

任某某，女，74岁，2019年2月25日初诊：主诉燥热汗出20年。夜间上半身灼热，如敷热毛巾状，每次持续约30 min。多梦且不耐冷热，动则汗出，急躁易怒，饮食怕生冷，舌暗苔黄厚，脉细滑。辨证属肝阴虚气滞化火、邪伏阴分。处方：青蒿10 g，制鳖甲(先煎)10 g，黄芩6 g，当归10 g，茯神15 g，桂枝3 g，14剂水煎服。

2019年3月11日二诊：夜间上半身燥热已消失，汗出减，急躁易怒减轻，仍胃怕凉，不耐冷热同前，夜咳白痰，舌暗红，苔白滑，脉弦细。处方：上方桂枝加至5 g，加炒白芍12 g，法半夏9 g，14剂水煎服。

按语：老年人天癸竭，精血虚，“夜间燥热汗出”易被认为是阴虚火旺证。但患者燥热汗出，特点有“如敷热毛巾状”“每次持续半小时”，热象具有潜伏、阵发的特点；患者燥热表现突出，但冷热均不耐受，既怕冷又怕热，具有寒热之特点，急躁易怒且有气机郁滞特点，这些都表明有阴虚但病位在肝，有内热却是伏热，有气郁却是因虚而起。参合诸证，患者为肝肾亏虚之体，肝阴虚久而阴不制阳，阴虚火旺，肝体阴而用阳，阳用不能，疏泄失司，气机不利，郁而化火，辨证属肝阴虚气滞化火、邪伏阴分。治疗应充分顾及此病本虚标实之性质，避免使用容易劫伤肝阴的药物，主以青蒿。青蒿味辛能透，性寒能清，入肝胆经，长于清透阴分之伏热。一方面配伍鳖甲、当归、白芍以滋养肝阴，宗“青蒿鳖甲汤”之主旨，治疗阴虚热伏之根结；另一方面搭配黄芩化“小柴胡汤”之精髓，为辛凉透散之典范，以清郁火；此外患者又有胃怕凉等中阳不足证，合桂枝、茯苓以建中焦。二诊时患者燥热汗出、急躁易怒等明显好转，遂守方略改继服。

5 结语

邪伏阴分本无热病内伤之分，由张仲景发明、叶天士活用、关鞠通发挥，无一不说明其广泛的适用性。邪伏阴分的辨治思想在内伤病中也有重要体现和运用，可将其用在癥瘕积聚病、甲状腺乳腺疾病、更年期综合征、老年性便闭、诸痛、长期情志异常等内伤病中，其中常见的邪伏阴分内伤病证型有心肝肾阴虚热伏、肝阴虚气滞火伏、厥阴血络瘀结、下焦蓄热伏阴。在治疗中当把清伏邪如养阴清内热、化瘀散瘀热、解郁散郁火诸法和补阴液有机结合，才能取得良好的疗效。