颈性眩晕中医治疗概况

高恺屿 卓佳兵 石 瑜

云南中医药大学，云南 昆明 650500

颈性眩晕是由于一切外源性或内源性原因造成的颈椎退变、软组织劳损、外伤、颈椎小关节错位等多种因素引起椎动脉受压、过度扭曲或者由于交感神经受刺激造成的过性缺血所引起一组症候群[1]。与颈性眩晕相关的颈椎病主要分为椎动脉型和交感型。由于交感神经兴奋导致椎基底动脉血管收缩对脑干或迷路供血不足，是交感型颈椎病的主要原因，临床症状主要表现为后循环供血不足，比如眩晕、恶心、呕吐等[2]。而椎动脉型颈椎病所致的颈性眩晕是由于椎动脉受压进而引起供血不足所产生的一些临床症状，主要表现为发作性眩晕、猝倒、头痛、四肢麻木、异常感觉等，40岁以上中老年人多见。颈性眩晕的发病机制比较复杂，但是目前公认的致病因素主要以椎动脉交感神经及椎动脉机械压迫受刺激引起的血管痉挛为主[3-4]。西医治疗多采用一些扩血管、钙离子拮抗剂、抗血小板凝聚等药物或手术等方法减轻局部肌肉、骨质对血管的压迫从而改善一系列症状；中医主要采用中药内服、针刺、针刀以及推拿等方法治疗。中医且有较多的治疗方式，且不良反应较小，值得进一步研究。

1 中医病因病机

颈性眩晕属祖国医学“眩晕”范畴。其发生与风、火、痰、瘀、虚等因素有关。①无风不作眩：祖国医学认为肝乃风木之脏，且风气通于肝。肝性主升主动，易发生肝阳上亢，肝旺则风邪易动，化风动风，肝风内动则上扰清窍，发为眩晕。《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，认为眩晕疾病与肝脏有极大的关系。肝开窍于目，外受风、寒、湿侵袭，上扰头目巅顶，清窍受扰，则发为眩晕，此时治疗可从肝论治，《灵枢·大惑论》曰：“故邪中于项……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”金代医家刘完素认为六气皆从火化，故又提出“风火致眩”学说。②无痰不作眩：津液对脏腑、四肢百骸的濡养作用依赖肺的宣发，肾的气化，借由三焦为通道运行周身。若饮食不节、嗜食肥甘厚腻之物，导致脾胃虚弱，则运化水湿功能减退，津液不布则聚湿生痰，痰浊中阻，清阳不升。或痰湿中阻，郁久化火灼津化痰，痰夹气并火上扰清窍而发为眩晕。《丹溪心法》提出：“头眩，痰扰气虚并火，无痰则不作眩”。《金匮要略》曰：“心下有支饮，其人苦冒眩”。说明中焦停滞痰饮时可闭阻经络，导致气血循行不畅，清气不能上于脑窍，发为眩晕。临床治疗以健脾燥湿化痰为主要方法。③无瘀不作眩：瘀属有形之邪，或因久病致瘀、或因跌扑外伤致瘀。瘀阻中焦致使气血不能上升或因瘀血上冲阻于脑窍而致眩晕。杨仁斋《直指方》曰：“瘀滞不行，皆能眩晕”。又有汪机的《医读》有曰：“瘀血停蓄，上冲作逆，亦作眩晕”。关于治疗方法，《医宗金鉴》中有：“瘀血停滞，神迷眩运，非纯用破血行血之剂不能攻逐荡平之”，《医林改错》曰：“立通窍活血汤，治头面四肢周身血管血瘀之症。”为临床治疗提供了依据以及思路。④无虚不作眩：虚可从气血亏虚及肾虚论治。脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾胃功能失调时，气血生化不足；或久病迁延不愈，耗气伤血，均可导致气血虚弱，气虚则清阳不展，血虚则脑失所养，致使眩晕的发生。《灵枢·口问 》曰：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。肾为先天之本，主藏精生髓，若因先天禀赋不足或后天邪气伤肾导致肾精亏虚，不能藏精生髓，而脑为髓海，髓海不充，发为眩晕。故《灵枢·海论》曰：“脑为髓海，髓海不足，则脑转耳鸣”。其次，《重订严氏济生方·眩晕门》曰：“所谓眩晕者，眼花屋转，起则眩晕是也，由此观之，六淫外感、七情内伤，皆能导致”。综上所述，眩晕主要与风、火、痰、瘀、虚、七情等有关，因而在临床中，治疗本病应多方面综合考虑。

2 中医治疗方法

2.1 中药辨证论治 药理研究表明，很多中药均有扩张血管、缓解血管痉挛、改善血液微循环的作用，药物与药物的相加可明显改善患者头晕等临床表现。胡军[5]根据眩晕的中医临床症状辨证把眩晕分为五种类型，精髓不足型、肝肾阴虚型、痰湿中阻型、气虚血滞型、寒凝督脉型。精髓不足型多予河车大造丸加减以填精补髓，潜降虚火；肝肾阴虚型治宜滋阴潜阳，清火息风常用方为天麻钩藤饮化裁；于痰湿中阻型的眩晕常选用夏白术天麻汤化裁以燥湿化痰，健脾和胃；气虚血滞型则选用通窍活血汤化加减以祛瘀生新，益气通络；寒凝督脉型则选方桂枝汤加减温经散寒，调和营卫。李瑞达[6]收集80例属肝阳上亢证眩晕患者，予天麻钩藤饮加葛根、川芎治疗，有效率92.5%。牛朝阳等[7]将54例痰浊中阻型颈性眩晕患者运用泽泻汤加味治疗，有效率为85.18%，且在脑血流动力学、眩晕症状评分均明显得到改善。黄锡深[8]则从活血祛瘀入手，自拟桃红定眩汤治疗颈性眩晕60例，总有效率达到90%。麦庆春等[9]对27例气血亏虚型CSA选用补中益气汤合归脾汤再加葛根、丹参治疗，有效率96.2 %。中药在治疗颈性眩晕时通过辨证论治，四诊合参，根据不同的证型进行加减，具有较好的疗效。

2.2 普通针刺治疗 针刺作为一种常见的治疗方法，往往有着较为明显的疗效，通过针刺皮肤表面，施予不同的提插捻转手法刺激经络，从而促进患者肌肉纤维的收缩和伸展，消除肌肉的紧张和僵硬。针刺颈源性眩晕患者发现，针刺后患者血流动力学均有不同程度的改善及临床症状明显得到缓解，并且针灸的创伤性小、可操作性强，患者易接受。郭严[10]运用针刺治疗78例颈性眩晕患者，选穴风池、风府和颈夹脊穴，头晕伴视物不清加百会，头痛加太阳，手指麻木取后溪、合谷，治疗总有效率为94.8%。房连强[11]在其研究中，观察组予针刺斜方肌起止点穴位或治疗点为主(穴位：风府、风池、风府、巨骨等)，对照组予颈椎病变节段的夹脊穴及颈肩部阿是穴，观察组有效率为73%，高于对照组的49%。王韵婷等[12]观察针刺项三穴(分别是风池、天柱、天牖穴)治疗颈性眩晕的疗效，发现针刺项三穴能够显著改善椎-基底动脉血流速度及眩晕相关症状。邓伟沛[13]将62例颈源性眩晕患者随机分组，观察组取风府、脑户、强间、后顶以及百会督脉穴位治疗，对照组予常规辨证取穴，治疗后观察组有效率明显高于对照组，且观察组治疗后的LVA、RVA的血流改变明显高于对照组。王秀彩[14]治疗颈源性眩晕患者，对照组予盐酸氟桂利嗪胶囊、盐酸倍他司汀片口服，观察组予针刺常规穴位，观察组有效率为91.68%，对照组为75.00%(P<0.05)。

2.3 温针、电针治疗 温针是通过在针柄上放上一柱艾条，通过艾条的温热作用于皮肤及深层组织，改善肌肉僵硬；电针是取穴以毫针刺之并通以一定的电流即为电针，根据不同的病情选用不同的频率波，对肌肉具有一定的松解。两者均有疏通经络的作用。覃婷[15]将60例颈性眩晕患者予普通针刺加艾灸治疗，总有效率90.0%。刘静[16]分别予患者毫针、温针以及电针治疗，结果PPQ评分改善情况为电针组>温针组>毫针组；温针组、电针组治疗总有效率均明显大于毫针组，说明电针、温针以及毫针治疗颈椎病均具有良好效果，电针、温针治疗颈椎病效果明显优于单纯毫针治疗。屈春艳[17]予符合症状患者单纯针刺治疗和温针灸治疗，结果显示温针组总有效率明显大于单纯针刺组，且在症状改善方面温针灸大于单纯针刺组。李国灿[18]将颈源性眩晕患者随机分为2组，对照组予西药治疗，观察组采用电针治疗，2组均治疗3周后临床疗效总有效率治疗组92.98%, 高于对照组78.18%(P<0.05)，且患者症状改善及血流情况治疗组明显优于对照组。

2.4 推拿治疗 推拿在中医脏腑、经络学说的基础上，结合现代医学的解剖及诊断，应用不同的手法作用于人体体表的特定部位以调节机体生理、病理状况，达到缓解疼痛的目的。研究表明观察治疗前后经颅多普勒 (TCD) 变化，推拿明显提高椎基底动脉的血流速度，从而缓解患者临床症状，对于颈源性眩晕患者，推拿是一种易接受的治疗方式。汪云锦[19]选取符合病诊断标准的患者76例，按随机原则分成对照组和观察组，对照组予丹参多酚注射液治疗，观察组采用中医推拿治疗，治疗结束后观察组总有效率明显高于对照组。袁学雅[20]将收集的患者随机分为2组，每组40例，对照组依常规推拿手法操作，治疗组予常规推拿的基础上开气门手法治疗，结果显示治疗后一般推拿组与开气门组左椎动脉 (LVA) 、右椎动脉 (RVA) 、基底动脉 (BA) 的收缩期峰值流速 (Vs) 、舒张末期峰值流速 (Vd) 、搏动指数 (PI) 及阻力指数 (RI) 等情况分别与治疗前比较，差异均有统计学意义 (P<0.05)；2组间LVA、RVA、BA的Vs、Vd、RI、PI情况分别比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗组临床疗效总有效率组90.00%，对照组82.50%。董万涛等[21]对颈性眩晕患者治疗组68例经推拿经松散筋结、通经理筋、养血舒筋、正骨柔筋、养精荣筋手法治疗，对照组64例静脉点滴银杏达莫注射液治疗，两组症症状均有改善，治疗组总体疗效优于对照组。苟刚[22]将81例颈性眩晕患者按就诊顺序编号方法随机分为两组，对照组41例予颈舒颗粒、倍他司汀口服，治疗组40例予推拿点穴，理筋通络治疗，治疗组总有效率明显高于对照组，说明推拿点穴理筋通络对于颈源性眩晕具有良好的治疗效果。

2.5 中医特色治疗

2.5.1 针刀治疗 小针刀属于针灸中的一类，在形状上类似针和刀，故名小针刀。在临床治疗中，主要治疗方法为松解枕下三角，通过剥离松解肌肉，减轻对椎动脉的压迫，可缓解椎动脉供血不足而减轻头晕症状。皮下肌肉被小针刀进行疏通剥离松解可以有效的缓解症状，根据临床观察可知通过小针刀治疗，能够在较短时间内显著改善颈源性眩晕患者的临床症状，能够取得明显更佳的疗效[23]。杨洸等[24]对照组口服盐酸氟桂利嗪胶囊，治疗组予刃针治疗，通过治疗后发现，刃针组治疗后的LVA、RVA、BA的平均血流速度明显快于对照组。桂清民等[25]将92例患者随机分为对照组和治疗组，治疗组予针刀闭合性松解术配合整脊手法治疗，对照组予盐酸氟桂利嗪与颈复康颗粒，结果显示，针刀闭合性松解术配合整脊手法治疗后患者X线影像学改善明显优于服药组，椎动脉、基底动脉的血流速度改善情况也明显优于服药组。朱俊琛[26]将81例颈性眩晕患者随机分为针刀组、针刺组，在治疗结束后观察两组临床症状改善和经颅多谱勒超声 (TCD) 检测结果，针刀组有效率为90%，针刺组有效率为62.5%，且经颅多谱勒超声血流情况优于针刺组。

2.5.2 腹针治疗 腹针主要是根据患者症状选取腹部的穴位进行针刺的方法。脾胃为后天之本，过度贪凉喜冷饮，脾胃的功能受损，通过针刺腹部脾胃经的相关穴位，可健脾化湿、温中和胃，改善因脾胃受痰湿困阻，清气不能上升所致的头晕症状。何智泉等[27]采用薄氏腹针治疗颈性眩晕，主穴取天地针(中脘、关元)，配穴取商曲(双)、滑肉门(双)、下脘，三取得较好疗效。谢晓梅[28]将颈源性将眩晕患者60例分别予腹针(中脘、下脘、气海、关元、商曲 (双侧) )联合隔姜灸和静脉滴注山莨菪碱10 mg及肌肉注射异丙嗪0.5 mg治疗，治疗组有效率为90.00%，高于对照组的73.33%。

2.5.3 火针治疗 火针是用火烧红针尖迅速刺入穴内，以治疗疾病的一种方法，早在《灵枢·官针》中就记:“淬刺者，刺燔针则取痹也”。火针包含有灸的温热以及针的刺激双重作用，有改善肌肉紧张的作用。徐泽君[29]取穴百会、大椎、C3～C7颈夹脊穴、风池、完骨、天柱，穴位治疗颈性眩晕，皮肤常规消毒后，选取贺氏中粗火针在燃烧着的酒精灯上烧灼，待针尖长度5 mm 左右变红时，迅速刺入所取穴位后立即出针，用干棉签按压片刻。经1个疗程的治疗，总有效率为96.3%。傅敏等[30]将60例颈性眩晕患者分别予治疗组毫火针治疗和对照组口服西比灵胶囊治疗，发现毫火针与口服西比灵胶囊对颈性眩晕患者均有效，但毫火针疗效优于口服西比灵胶囊，且复发率低。曾宪妮[31]将颈性眩晕患者80例随机分为治疗组和对照组各40例，治疗组采用火针点刺颈脊穴夹结合火针透刺风池穴，对照组采用西药治疗，治疗组总有效率为92.5%，高于对照组的80%。

3 小结

在临床中，颈源性眩晕在中老年群体中发病率高，且大多数患者以头晕为首发症状就诊[32]，治疗上往往予改善脑血管循环的药物，但是不良反应较多。文献研究发现，中医药治疗眩晕疗效较好，并且不良反应低。近年来大量的临床研究也证实了中医治疗对颈性眩晕的有效性，但还有一些不足：①时效性:虽然治疗过程中及治疗后一段时间内患者症状缓解甚至消失，但是时效性不能完全保证;②收集病例数少：相关文献纳入的病例数相对较少，结果具有一定的偏差。针对上述问题，需要加强对患者的回访并尽可能多的收集相关病例进行临床研究。