外台茯苓饮在儿科疾病中的应用概况

魏宇晴 杨一民

1.福建中医药大学，福建 福州 350000；2.福建中医药大学附属厦门中医院儿科，福建 厦门 361000

外台茯苓饮源自唐代的《外台秘要》卷八引《延年秘录》，后被收录于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》附方中。该方由人参、白术、茯苓、橘皮、枳实、生姜6味药组成，有健脾益气、行气化饮之功，临床用以治疗脾胃虚弱、水饮内停所致的各种病症。人以脾胃为本，本就应时时顾护，小儿脾常不足，更应注意调理脾胃，脾胃机能健旺，则根本常固。儿童时期多数疾病始于内伤脾胃，外台茯苓饮不失为儿科日常调理与临床治病之良方。

1 儿童时期的生理病理分析

小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生理上主要表现为脾常不足、肺常不足。小儿时期生长发育迅速，对各种营养物质的需求量大，而此时脾胃的运化机能尚未完善，故而出现相对不足。脾与肺为母子关系，脾运化产生的水谷精微有赖于肺的宣发输布方能濡养肌腠，肺主气的生理功能亦有赖水谷精微的充养，据于此，肺气的强弱在很大程度上取决于脾气的强弱，脾胃健旺，则肺卫自固。小儿脾常不足，脾虚则肺气亦弱，腠理不密，易为外邪所侵。

近年来，随着生活水平的提高，食物种类极大丰富，家长对儿童的喂养亦愈发重视。但与此同时，小儿“脾常不足”，脾胃功能发育未完善，过多的进食与饮食偏嗜常常会加重脾胃负担，损害脾胃脏腑机能，以致脾胃运化失司。明代万全在《幼科发挥·调理脾胃》中提及类似的社会现象：“今之养子者，谷肉菜果，顺其自欲，唯恐儿之饥也，儿不知节，必至饱方足……脾胃之病，多伤饮食也。”足见拳拳父母之心，古今一也。

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾肺二脏在生理上协同作用，以调节全身水液代谢，在病理上亦互相影响。中州不健，水谷不化精微，不足以充养肺卫，腠理不密，则易反复感冒。脾胃虚弱，游溢之精悉化痰饮，水饮不化，聚湿生痰，脾胃之气为水饮阻碍，中焦气机不畅，影响肺气宣降，且肺脾协同作用的水液代谢链受阻，更易水饮射肺，成为反复咳痰喘的宿根，是以儿童时期易发生消化系统与呼吸系统疾病。

脾胃乃后天之本，在生长发育迅速的儿童时期，脾胃功能不全对全身脏腑机能的影响尤为明显。“四季脾王不受邪”，调理脾胃，亦是“治未病”原则在儿科的重要体现[1]。因此，无论是日常调护，或是临床治病，亦或是病中护理，均应注意顾护脾胃。

2 方药组成与功用分析

《金匮要略》附方中该方的药物组成为：茯苓、白术、人参各三两，橘皮二两半、枳实二两、生姜四两。附方条文中简要论述了本方所对应的病因与治法：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”《医宗金鉴》认为本方的病机为中、上二焦气弱，导致肺脾二脏的功能失常，水饮入胃，脾不能将精气输归于肺，肺通调水道功能失司，无法疏布水液。仅就药物组成来看，本方可认为是由四君子汤化裁而来，方中以人参、茯苓、白术健脾益气，去性缓壅滞的甘草，加橘皮、枳实、生姜以温中行气化饮[2]。本方方药组成亦暗合异功散、枳术汤、橘枳姜汤、橘皮汤之意，有健脾益气、行气化饮之功。

综上，本方所治病症，涉及中焦脾胃与上焦肺，外台茯苓饮补中益气补脾胃之虚，逐宿水破诸气，宣扬上焦，内寓补土生金、肺脾同调之意。根据胡希恕先生的六经辨证体系，本方应归于治里虚寒证的太阴病方[3]。太阴病的本质为里虚寒，阳气温化推动无力，脏腑机能下降，津液失于输布，痰饮水湿内停，脾喜燥恶湿，易为湿邪所困，且痰饮水湿阻碍胸中气机，肺气失于宣发肃降，易出现咳痰喘等肺系症状。根据六经与脏腑经络的对应情况，正好涵盖脾与足太阴脾经、肺与手太阴肺经。本方临床常用于各种消化与呼吸系统疾病的治疗。

3 临床应用

3.1 小儿泄泻 泄泻是小儿时期的常见病，以大便次数增多，粪质稀薄为特征，又称腹泻。《幼幼集成·泄泻证治》云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃……脾胃受伤……而泄泻作矣。”《幼科发挥·脾所生病·泄泻》云：“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴……热泻者有渴……积泻者面黄，所下酸臭食也。”若患儿无外感表现、不渴、所下稀溏无明显酸臭者，多为脾胃虚寒，则可用外台茯苓饮进行调理。

闫敏娜[4]认为小儿脾胃功能不全，若过食生冷，易损伤脾阳发生泄泻，此时可在外台茯苓饮的基础上进行加减化裁，适当调整药味和比例，治以温中健脾，辅以导滞，以恢复中州运化功能。同时指出，小儿泄泻，脾胃之阳既伤，中州不负重任，此时用药宜味少量轻，以免加重脾胃负担。朱梦龙[5]用外台茯苓饮加减治疗小儿外感使用抗生素治疗后出现的腹泻，认为抗生素味苦大寒，若药后出现腹泻，多为损伤脾阳，此时可辅以外台茯苓饮加减以恢复脾胃机能。同时指出，外感病治疗过程中，亦应注意顾护小儿脾胃，若出现泄泻等胃肠方面的不良反应，外台茯苓饮不失为调护良方。

3.2 小儿厌食 厌食近年来在儿科临床上发病率较高,以进食减少为主要表现。本病的病因，多为饮食积滞或脾胃虚弱，治疗上一般以“健脾不在补贵在运”为原则，且在药物治疗的同时，需配合饮食调护，方可取效。现代临床研究[6]表明，厌食多伴胃运动功能障碍，节律紊乱。西医临床并无特效药，多予促胃肠动力药以对症处理[7]。

高正星[8]认为若厌食病机为脾虚不运，饮停中焦，此时应用外台茯苓饮“消痰气、令能食”，则方证对应，再注意“调其饮食，适其寒温”，患儿多能渐趋康复。卢敬东[9]用外台茯苓饮加味治疗115例小儿厌食症患者，对照组采用多潘立酮混悬液加多酶片治疗，茯苓饮组115例患儿中，食欲、食量恢复至正常者71例，对照组痊愈者仅37例。统计学结果显示治疗组总有效率为92.2%，高于对照组的77.9%，差异有统计学意义(P<0.01)。夏桂选[10]认为脾胃虚弱导致水饮内停为小儿厌食的常见病机，现行多版《中医儿科学》教材都未将此类型编写纳入，医生在临床诊疗以“消食导滞”为思路，治疗效果欠佳。外台茯苓饮补运兼施，涤除中焦水饮，助运脾胃阳气，疗效确切，其在小儿厌食的临床治疗中多有应用。袁海红等[11]根据临床经验认为，无论是否由痰饮引起的厌食，外台茯苓饮均有良好的疗效，并用茯苓饮加减治疗64例厌食患儿，5 d为1个疗程。结果显示，单纯中药治疗组总有效率高达98.44%，高于对照组(江中健胃消食片组)的70.31%。且根据疗效判定标准，服药5 d后，茯苓饮组治愈率为82.81%，健胃消食片组治愈率仅有17.19%。中医学在恢复人体正常脏腑机能方面确有独特优势，茯苓饮在治疗小儿厌食方面，效果较好，值得临床重视与推广。

3.3 小儿咳喘 咳喘为儿童最常见的呼吸系统疾病，茯苓饮亦可发挥重要作用。《医学入门·咳嗽》云：“肺气动则咳，脾湿动则嗽，脾肺俱动，则咳嗽俱作。”咳嗽有痰，即动脾湿，正如《医宗必读》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。

杨林相[12]认为儿童哮喘的发病，多由于外邪引动伏痰，发作期虽以肺系症状为主，治疗时亦应注意肺脾同治，标本兼顾，其以青龙茯苓饮(小青龙汤联合外台茯苓饮加减)治疗寒性支气管哮喘患儿158例，随访5年，总有效率97.5%。《中医内科学·咳嗽》谓：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，久咳多为肺脾同病，马家驹[13]常于慢性咳痰喘的稳定期用此方进行调理，认为此时应用外台茯苓饮较常规的温补方剂更胜一筹，该方标本兼治，攻补兼施，既可祛除已经存在的痰饮水湿，又能温中补虚以恢复脾胃的运化机能，从根源着手调整人体内部环境，杜绝生痰之源，较单纯的温中健脾或攻逐水饮更贴合临床实际情况。

4 使用要点

4.1 重用陈皮 冯世纶教授临证常重用陈皮[13]，以助运脾胃、温中理气。成人一般用15～30 g，对儿科用药亦有借鉴意义。《圣济总录·小儿》明确指出：“凡小儿之病，与大人不殊，惟用药分剂瘥小耳。”儿童酌情减量即可。

4.2 常加半夏 胃有停饮的脾胃系疾病临证常有呕恶表现，胡希恕先生应用此方时常加半夏[14]，合小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义，以加强温中化饮、降逆止呕的作用。

4.3 白术、苍术、生白术的选择 三者的功效同中有异，临证应用时可更加精细。《本草崇原》认为，白术、苍术在作用上有缓急之别，白术甘温健脾，作用偏于补脾，苍术苦温燥湿，偏于运脾[15]。即脾虚用白术，湿盛用苍术[16]。若脾虚兼见大便不畅或便秘，可重用生白术，一般用量在15 g以上，以温中生津通便，临床多获良效[17]。

4.4 勿忘生姜 生姜辛温，太阴水饮病中常重用，为温中散饮主力，原方中生姜用量最大，不可不察。

4.5 注意攻补比例 本方中参苓术为补，橘枳姜偏攻，虽说本方攻补兼施，但临证应用时不可拘泥原方原量，应根据疾病的虚实比例动态调整攻补比例，虚多则多用参苓术，实多则多用橘枳姜，以求疗效最大化。

5 小结

虽然相关临床研究尚存在样本量较小等问题，但临床疗效值得肯定。从中医理论角度分析，外台茯苓饮补脾不忘运脾，药味精简，组方精当，在脾胃系疾病中广泛应用，临床多获良效。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”,小儿咳痰喘的病标虽在肺，病本却在脾，茯苓饮攻补兼施，标本兼治，方中蕴含着后世的健脾补虚、温中化饮、肺脾同调、培土生金等治法，在肺系疾病的治疗中亦可发挥重要作用。在肺系疾病与脾胃系疾病多发的儿科，茯苓饮值得临床推广应用。