新型冠状病毒肺炎的中西医结合诊疗概述

宋盈颖 贵 磊 覃健杰 刘建来

1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学，广西 南宁 530000

2020年2月11日世界卫生组织(WHO)将新型冠状病毒肺炎正式命名为COVID-19(Oorona Virus Disease 2019)，国际病毒分类委员会将新型冠状病毒命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2，SARS-CoV-2)。SARS-CoV-2为有包膜的单链RNA新型冠状病毒，和SARS-CoV、MERS-CoV同为β属，但与二者分别仅有约79%和50%的基因序列一致性[1]。关于其来源目前尚未明确，还需研究追溯。SARS-CoV-2可被75%乙醇、除氯己定外的含氯消毒剂、乙醚、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂等有效灭活。但消毒剂和消毒方式的选择需根据具体消毒要求而选择[2]。

SARS-CoV-2可通过飞沫、密切接触、气溶胶、粪-口等传播方式感染人的呼吸道、肠道和中枢神经系统。人群普遍易感，但高龄及患有如高血压、糖尿病、心血管疾病的人群感染及发展为重型的风险更大[3]。被感染者潜伏期一般为1～14天，但钟南山院士曾表示其最长可达24天[4]。COVID-19临床以发热、干咳、乏力等症状为主，部分患者也可表现为腹泻、纳呆等胃肠道症状。重症患者可出现呼吸困难、低氧血症等，更甚者可出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等危重表现。目前根据患者的临床表现将COVID-19分为轻型、普通型、重症、危重型四类。此外，根据流行病学史调查发现，有无症状感染者的存在，且需注意的是他们同样具有病毒传染性[5-6]。

鉴于本病“无论老少强弱，触之者即病”且“病状相似”，故中医认为本病为感受疫戾之气所致的“疫病”。结合本病发病于潮湿的冬季，及患者持续低热、乏力、纳呆、腹泻、舌苔厚腻等临床表现，张伯礼院士和刘清泉院长等[7]将“湿、热、毒、虚、瘀”归纳为本病主要病理因素；王永炎教授[8]认为本病是湿寒疫毒夹燥夹寒所致；仝小林[9]和薛伯寿[10]教授均认为本病为“寒湿疫”等。虽然专家们对本病的具体观点略有不同，但大家普遍认同该病是以“湿毒”为核心，病机为湿毒夹杂寒、热等邪气入侵机体，致使气血失调、阴阳失衡，病位在肺，累及脾胃、心、肾等脏。

经过医务、科研工作者数月努力，目前COVID-19的检测手段越来越多，耗时越来越短，准确率也越来越高，在治疗上也结合我国传统医学的优势，探索出一条各展所长的中西医结合道路。

1 实验室检查

COVID-19的诊断目前还是以对鼻咽拭子、呼吸道分泌物、血液进行病毒核酸检测(PT-PCR)及病毒基因测序(NGS)为主。对于临床存在的鼻咽拭子核酸检测假阴性情况，研究发现下呼吸道分泌物样本的准确率更高[11-12]，故对于少痰不易咯出或无痰患者，可运用高渗盐水雾化吸入的诱导痰技术来采集下呼吸道分泌物标本[13]。目前血清总抗体和IgM、IgG抗体检测也成为新的诊断方法，且总抗体灵敏度要高于IgM和IgG抗体检测[14]。而现作为辅助诊断的胸部影像学在病毒检测试剂盒资源不足的早期，也曾作为一种重要的临床诊断手段存在。此外有研究表明C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)、红细胞沉降率(ESR)三项联合检测灵敏性很高，有助于COVID-19的诊断[15]。

其他如血常规、生化检验、肝功能、肾功能、心肌酶、凝血检测等检验一般不作为对COVID-19的诊断依据，但它们联合影像学等在治疗过程中可随时监测病情变化，为医生制定和调整治疗方案提供依据。对病情迅速恶化的患者应及时进行细胞因子检测。而血氧监测、动脉血气检测、生命体征监护等则为重型、危重型和幼龄患者必备项目。

2 西医治疗

2.1 西药治疗方案

2.1.1 抗病毒药物 由于目前还没有针对SARS-CoV-2的特效抗病毒药物，故现根据既往对β属病毒如SARS和MERS的治疗经验，以及对SARS-CoV-2基因组信息和生物信息学等的研究，在现有抗病毒药物中筛选出了一批试用于COVID-19治疗的药物。如广谱抗病毒药物利巴韦林、阿比多尔、法匹拉韦、α-干扰素等[16]；本为治疗HIV但发现对SARS-CoV和MERS-CoV有作用的洛匹那韦/利托那韦(克力芝)、达芦那韦[17]；通过抑制SARS-CoV-2与ACE2受体结合及提高体内PH值而抑制病毒复制的氯喹[18]。因对上述药物多为超说明书使用，故临床需根据患者个体情况慎重选择，一般建议最多两种抗病毒药物联用，且要密切关注药物可能出现的副作用。

2.1.2 抗菌药 当患者因免疫抑制或机械通气等原因出现疑似细菌、真菌感染表现时，要考虑最可能感染的病原菌并尽量在明确病原菌后再规范选择抗菌药物，尽量避免抗菌药的盲目使用和滥用。

2.1.3 抗炎药 对于炎症反应，轻型和普通型患者使用维生素C、甘草酸制剂等即可[17]；IL-6水平升高的双肺广泛病变患者及重型患者可试用托珠单抗治疗[16]；机体炎症反应过激、氧合指标及影像学不断恶化的患者，可考虑在3～5天内使用糖皮质激素快速控制炎症风暴阻止病情的迅速恶化，但使用时要严格把握用量，避免继发感染及其他不良反应[19]；另有研究提出重型、危重型患者出现“细胞因子风暴”时可使用乌司他丁抗炎抗感染性休克[17]。

2.1.4 免疫调节剂 经临床观察发现，多数COVID-19患者尤其是重型、危重型患者可出现淋巴细胞计数减少等考虑免疫低下的表现，故国家和地方各级发布的诊疗方案中均提出了针对以上情况可酌情考虑使用人免疫球蛋白、胸腺素等免疫调节剂以提高患者机体免疫[16,17,20,21]。

因COVID-19是一个既往无治疗经验的新疾病，故治疗中对药物的使用既要在已有的使用或研究经验上大胆创新，又要充分考虑患者的机体状况、药物的不良反应及相互作用等多方面因素，在追求疗效的同时保证药品使用的安全性。

2.2 西医其他治疗手段 一般支持治疗：保证热量和休息，维持水、电解质平衡，及时给予有效的氧疗，有条件的医疗机构建议H2/O2:66.6%/33.3%的氢氧混合吸入。

在接受标准氧疗后呼吸窘迫、低氧血症不能得到改善的患者，应考虑给予高流量给氧或无创机械通气，若症状仍不能缓解者则需进行气管插管和有创机械通气。但需注意制定肺保护性通气策略，并可在保证气道平台压≤35cmH2O情况下适当进行高PEEP，以减少有创机械通气带来的肺损伤，帮助患者早日进行肺康复治疗。严重ARDS患者俯卧位机械通气效果不佳时应及时使用体外膜肺氧合(ECMO)治疗。单纯呼吸衰竭患者可仅选择VV-ECMO，需循环支持的呼吸衰竭患者则需选择VA-ECMO[16]。

鉴于使用恢复期血浆治疗法在流感、SARA、MERS、埃博拉等传染性疾病的治疗中都曾发挥积极的作用[22-23]，在没有特效药和疫苗的目前，针对重型、危重型患者可考虑使用该疗法。但临床使用恢复期血浆治疗法时需严格把控血浆的安全性，避免因输血而致其他疾病的传播，同时也要保证血浆较高的中和抗体滴度。

此外针对COVID-19患者出现的其他不同症状，临床多已探索出了相应的应对方法。如针对患者机体内的“细胞因子风暴”，除药物治疗外亦可采用血液净化治疗；肾功能严重损伤的重症患者，要查明致损原因，可采用肾替代治疗等。

3 中医辨证分型

国家卫健委发布的第七版诊疗方案[16](以下简称“第七版方案”)根据COVID-19患者具体症状、舌脉象等四诊合参，为各型和恢复期患者分别进行辨证分型：轻型有寒湿郁肺证和湿热蕴肺证；普通型有湿毒郁肺证和寒湿阻肺证；重型有疫毒闭肺证和气营两燔证；危重症为内闭外脱证；恢复期有肺脾气虚证和气阴两虚证。

地方诊疗方案与卫健委的在辨证分型大方向上基本一致，初期疫毒侵袭，中期疫毒内闭，末期内闭外脱，恢复期正虚邪恋，但具体方面因参考地方气候、生活习惯、病例特点等而稍有出入[24]。如北京市主要分为正虚邪受、疫毒袭肺、疫毒闭肺、内闭外脱等证，恢复期分为气阴两虚和余邪未尽两证[25]；广东省则为早期湿热郁肺证，中期疫毒闭肺证，极期肺闭喘脱证，恢复期分为气阴两伤和肺脾两虚两个证型[26]。

4 中医治疗

4.1 中药治疗方案 在遵循中医“治未病”和“三因制宜”的治疗原则前提下，通过对临床COVID-19患者中医治疗效果的观察分析发现，中医在预防感染、缓解症状、阻止病情加重、降低死亡率、提高预后质量等方面均取得较好成效。

在防疫方面，第七版方案对处于临床观察期有乏力伴胃肠不适者推荐解表和中的藿香正气制剂，有乏力伴发热者推荐解表清热的金花清感颗粒、连花清瘟胶囊和疏风解毒胶囊等中成药。关于汤药组方，有研究[24]经过对20个省市66个防疫方中用药频次和高频次药物功效的分析发现，南北方各地拟方虽不完全相同，但均以补气药、清热药、解表药和化湿药等为主，体现了外防疫毒侵袭、内补虚扶正的防疫原则，且药理学分析发现，这些药物具有较强的抗病毒、抗菌和提高免疫力的作用[27]。

针对确诊患者，中医根据COVID-19的症状及病因病机，为临床提供了适用于各型患者的“清肺排毒汤”和分别针对不同证型拟的组方，并筛选出喜炎平、血必净、痰热清、热毒宁等清热解毒类注射液，醒脑静注射液、安宫牛黄丸、苏合香丸等醒脑开窍类中成药，以及生脉、参麦、参附等扶正固脱类注射液。但因中医治疗讲究“三因制宜”，在有条件时建议一人一方，故官方提供的组方仅供临床参考使用。但结合卫健委和地方提供的诊疗方案可发现，中医治疗基本上是按初期辟秽化浊、宣肺透邪，进展期宣肺透腑、清热解毒，危重期开闭固脱、解毒救逆，恢复期清解余邪、益气养阴健脾的原则进行的[24]。

4.2 中医其他治疗手段 针灸是临床治疗COVID-19时除中药外运用较多的中医治疗方法。例如董善京等[25]对方舱医院36例有腹泻症状的COVID-19患者进行为期7d的艾灸治疗，结果显示总有效率97.2%，病毒核酸转阴率86.1%；黄仙宝等[29]对42例COVID-19患者施以热敏灸治疗，结果显示患者负性情绪、胸闷、纳差等症状均有明显改善，等。

此外，推拿治疗，穴位贴敷，八段锦、太极拳等传统功法，药物熏洗，药膳调理等也都是临床有效的中医治疗和康复方法[30-31]。

5 结语

经过各方面的共同努力，关于COVID-19的中西医结合诊疗方案不断得到完善，我国疫情得到了基本的控制。但国际疫情尚且严峻，在继续坚持国内严密防控措施的同时，要加强境外输入的管控工作，可以借鉴此前已有的疟疾的境外输入防控经验[32]。此外就目前国际疫情形势而言，短时间内在世界范围内控制疫情还不能实现，因此研究工作的重点应是加快疫苗及针对SARS-CoV-2的特效药物的研究，为早日取得世界范围的抗疫胜利而努力。