蠲痹颗粒治疗风湿病验案浅析
2021-03-28张介平陈美凤
张介平 陈美凤 张 玲 吴 洋 王 寅*
1．云南中医药大学，云南 昆明 650000；2.云南省中医医院风湿科，云南 昆明 650021
风湿性疾病是一组累及骨与关节及其周围软组织(如肌肉、肌腱、滑膜、滑囊、韧带和软骨等)及其他相关组织和器官的慢性疾病[1]。现代医学认为，风湿性疾病的病因和发病机制复杂多样，可能与遗传、感染及神经内分泌等因素有关，在多种因素综合作用下诱发疾病。治疗以非甾体抗炎药、糖皮质激素等药物为主，虽能缓解症状，改善关节功能，但整体疗效有待提高。中医虽无“风湿性疾病”的病名，但根据其临床特点，可将其归为“痹病”范畴，《黄帝内经》中即有风、寒、湿三气杂合而为痹的相关论述[2]。中医认为阳气不足、卫外不固是风湿病发生的内因，感受风寒湿邪是风湿病发生的外因，风寒湿邪留滞筋脉、关节、肌肉，痹阻经络为病机根本[3]，进而创立祛风散寒、温阳化气、温经通脉、温补脾肾、除湿通络等治疗方法，其中以《黄帝内经》和《伤寒杂病论》为基础形成的扶阳理论，在风湿病的辨证论治中具有重要指导作用和临床价值。
蠲痹颗粒(云南中医药大学第一附属医院制剂中心制备，批号：滇药制字
1 类风湿关节炎
患者韩某，女，41岁，于2019年4月5日初诊，以“反复四肢多关节对称性疼痛1年，加重1周”为主诉。现病史：患者自诉于1年前出现双手第三指近端指间关节及第五掌指关节疼痛，活动受限，后进一步出现双手各指间关节多关节疼痛，各掌指关节、腕、肘、膝、踝关节疼痛，天气变冷及受凉时疼痛加重，至某医院行相关检查，诊断为“类风湿关节炎”，门诊予甲氨蝶呤片、来氟米特片、叶酸片等药控制病情，疼痛时口服醋氯芬酸片止痛，治疗后症状明显好转；后因白细胞降低，停用来氟米特片，予甲氨蝶呤片、叶酸片、地榆升白片治疗，但疼痛反复发作，时轻时重，后又因脱发、停经，自行停用甲氨蝶呤片、叶酸片等药，到个体诊所口服中药治疗(具体不详)，症状无好转。1周前感四肢关节肿痛加重，遂来我院就诊。现症见：双手第二、三、四近端指间关节疼痛，第一、二、三、五掌指关节疼痛，双腕、肘、肩、膝、踝及跖趾关节多关节疼痛，晨僵，遇寒加重，得温则缓，时感颈部、腰部酸胀疼痛，纳可、睡眠欠佳。自发病来，无口干、眼干、口腔溃疡等现象。查体：双手第二、三、四近端指间关节，第一、二、三、五掌指关节略肿胀压痛，双腕关节无明显肿胀，压痛(+)，无明显尺侧偏斜，双手关节无肿胀，轻压痛，双肩关节无肿胀，压痛(+)，双膝关节无明显肿胀，轻压痛，双侧浮髌试验阴性，双踝关节无明显肿胀，压痛(+)，双足跖趾关节无肿胀、轻压痛，无杵状指、匙状甲。舌质淡，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：类风湿因子分型：IgA321.10 U/mL、IgG156.12 U/mL、IgM317.74 U/mL、CCP 1756.50 U/mL，血沉：49 mm/h，血常规：白细胞3.72×109/L。西医诊断为：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹，证型：寒湿痹阻。治则：温经散寒，除湿止痛。处方：院内蠲痹颗粒4盒，每日3次，每次15 g，温开水冲服。2019年4月21日二诊：服用上药后，四肢关节疼痛减轻，睡眠较前改善。继续予蠲痹颗粒4盒治疗，服法同前。2019年5月6日三诊：患者诉四肢关节疼痛明显缓解，颈、腰部酸痛改善，寐安，继续予蠲痹颗粒4盒巩固治疗，服法同前。患者治疗后，疼痛明显缓解，但类风湿关节炎属于慢性进行性关节病变为主的自身免疫性疾病，目前尚无根治方法，故继续予蠲痹颗粒口服以改善症状，控制病情。随访半年，患者病情平稳。
按语：《素问·阴阳应象大论》云：“能知七损八益……年四十，而阴气自半，起居衰矣。[4]”本案患者年过四十，随着年龄的增长，其阳气渐衰，不能卫外固密，寒湿之邪乘虚侵袭机体，痹阻四肢经络关节，致气血输布不畅，不通则痛，故见四肢关节疼痛，颈部、腰部酸胀疼痛；阳气逐渐衰退，失去其温煦的生理功能，故出现晨僵，遇寒加重，得温则缓。蠲痹颗粒中附子峻补元阳、散寒止痛，桂枝温通经脉、助阳化气；防己、黄芪益气固表、祛风化湿；川芎、海桐皮、海风藤活血行气、祛风通络。诸药配伍，共奏温经散寒、祛风除湿、通络止痛之功，针对类风湿关节炎患者中出现的关节肿胀疼痛，屈伸不利，遇寒则疼痛加重等临床表现，方证契合，故治疗可获良效。
2 强直性脊柱炎
患者鹿某，男性，53岁，于2019年7月8日初诊，以“反复腰骶部及四肢关节疼痛5年，再发加重5天”为主诉。现病史：患者诉5年前劳累后出现腰背部、双侧臀部疼痛，活动后可减轻，未在意。逐渐伴随出现颈部酸痛不适，至某医院检查RF分型(-)，排外类风湿关节炎后未予治疗。后上述症状加重，常出现双大腿肌肉、背部肌肉酸痛不适，夜间明显，遂住院治疗，完善相关检查，诊断为“强直性脊柱炎”，给予静脉滴注、口服药物(具体不详)等治疗后症状明显减轻出院，出院后一直规律服用柳氮磺胺吡啶肠溶片、塞来昔布胶囊等药控制病情。5天前患者受凉后感上诉症状加重，继续服用上药后无缓解，遂来我院就诊。现症见：腰骶部疼痛，以夜间疼痛明显，翻身困难，晨起及久坐后症状加重，活动后可缓解，弯腰稍受限，颈项部、双肩、双膝关节、大腿部酸痛明显，畏寒肢冷，得温则减，夜不成寐，纳可，大小便正常。查体：脊柱生理弯曲欠柔和，生理曲度消失，颈肩部、腰骶部肌肉压痛明显，双侧骶髂关节区压痛，双髋压痛。指地距20 cm，枕墙距9 cm，颌胸距0.5 cm，双“4”字试验阳性，双膝关节无肿胀，轻压痛，活动不受限，浮髌试验(-)。舌淡红，苔薄白，脉细滑。辅检：HLA-B27 158。CT回报：双侧骶髂关节密度增高，关节面毛糙。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻，证型：寒湿痹阻。治法：温阳通络，散寒除湿。处方：院内蠲痹颗粒4盒，每日3次，每次15 g，温开水冲服；柳氮磺胺吡啶肠溶片(上海信谊天平药业有限公司，国药准字H31020557)1盒，每日2次，每次2片，口服；塞来昔布胶囊(辉瑞制药有限公司，国药准字J20140107)3盒，每日2次，每次1片，口服。2019年7月24日二诊：服用上药后，颈腰部疼痛较前减轻，睡眠较前改善。继续予院内蠲痹颗粒4盒，服法同前；柳氮磺胺吡啶肠溶片1盒，服法同前。2019年5月6日三诊：患者诉颈肩、腰骶部及大腿部疼痛明显缓解，双膝关节疼痛改善，寐安，继续予院内蠲痹颗粒4盒，服法同前；柳氮磺胺吡啶肠溶片1盒，服法同前，以巩固治疗。治疗后患者症状明显好转，并嘱其保持良好的姿势，加强功能锻炼。随访半年，病情未再发作。
按语：《素问·生气通天论》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋。开阖不得，寒气从之，乃生大偻”[5]，说明人体的阳气能温养全身，若人体阳气充沛则精神意识思维反应灵敏，肢体活动自如而有韧性。如果人体阳气虚弱，腠理开闭失常，寒湿之气就会侵袭人体，进一步损伤阳气，以致四肢百骸温煦滋长匮乏，卫外不固，生化乏源，则肢体筋脉失养，故见腰骶、颈项、脊背疼痛，屈伸活动不利；寒邪客于经络关节，寒性收引，故见双肩、双膝关节、大腿部酸痛，畏寒肢冷。《金匮要略·痉湿暍病脉证并治第二》云：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧……桂枝附子汤主之”[6]，蠲痹颗粒取桂枝附子汤散寒除湿，温经助阳解表，并加用川芎活血祛风散寒，通络止痛；海桐皮、海风藤祛风湿、通经络、止痹通。用蠲痹颗粒治疗强直性脊柱炎之症见腰骶部、脊背疼痛，痛连颈项，背冷恶寒，活动不利，得温痛减等证属寒湿痹阻型，可使阳气得复，寒湿得除，疼痛得去。
3 骨关节炎
患者张某，女性，62岁，于2019年11月13日初诊，以“腰痛及双膝关节疼痛1年，再发加重1周”为主诉。现病史：患者诉1年前无明显诱因感腰痛、双膝关节疼痛，右膝关节疼痛明显，上下楼梯及下蹲困难，不耐久行，遇寒则双膝疼痛加剧，外贴云南白药膏、伤湿止痛膏后关节疼痛未见明显缓解，之后病情逐渐加重，反复发作，在外多方求治，予硫酸氨基葡萄糖钾胶囊、双氯芬酸钠缓释胶囊等药治疗，但症状反复。1周前受凉后出现腰痛及双膝疼痛加剧，右膝关节肿痛明显，为进一步治疗遂至我院就诊。现症见：腰背部酸痛伴右下肢疼痛，双膝关节疼痛，尤以右膝关节疼痛明显，屈伸不利，遇寒加重，得热痛减，纳眠可、二便调。查：腰3、腰4、腰5椎体棘突旁、棘间、竖脊肌压痛，双下肢直腿抬高试验阴性，左膝关节无肿胀，轻压痛，右膝关节肿，浮髌试验阳性，双下肢肌力、肌张力正常，无杵状指、匙状甲。舌淡，苔薄白，脉弦。辅助检查：双膝关节正侧位片回报：双膝关节退行性改变。腰椎CT回报：腰4～5、腰5～骶1椎间盘膨出，腰3、腰4、腰5椎体边缘骨质增生。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：骨痹；证型：寒湿痹阻。治法：温经散寒，除湿止痛。处方：院内蠲痹颗粒4盒，每日3次，每次15 g，温开水冲服。2019年11月28日二诊：服用上药后，双膝关节疼痛减轻，腰腿部疼痛较前改善。继续予蠲痹颗粒4盒治疗，服法同前。2019年12月13日三诊：患者诉双膝关节疼痛明显缓解，腰腿部疼痛改善，继续予蠲痹颗粒4盒巩固治疗，服法同前。随访半年，患者病情未见复发。
按语：《素问·逆调论》云：“太阳气衰……故寒甚至骨也……病名曰骨痹。[7]”阐述了骨痹的病位在骨，病因病机是“寒气至”“太阳气衰”。宋代《圣济总录·骨痹》记载：“夫骨者，肾之余。髓者，精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强。迨夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长，则髓涸而气不行，骨乃痹，而其证内寒也。”元气藏于先天之肾，并由肾中所藏的精气化生，通过三焦流行全身，如果肾精亏虚，则元气不能进一步化生，元气亏损，则失去其温煦功能，“肾主骨生髓”，肾阳虚衰，骨髓生成不足，不能对骨进行温煦濡养，就容易发为骨寒痹证。该患者为老年女性，“天癸竭”，肾阳虚衰，寒湿之邪乘虚侵袭机体，致气机阻滞，不通则痛，“腰者，肾之府”[8]，故见腰背部酸痛伴右下肢疼痛，双膝关节疼痛，屈伸不利。遇寒则进一步导致气血凝滞，阳气输布不畅，故遇寒加重，得热痛缓。舌脉为寒湿阻络之象。在临床中运用蠲痹颗粒治疗肢体关节酸痛肿胀，屈伸不利，活动时疼痛加重，得热痛缓，遇寒痛增等证属寒湿痹阻型骨关节炎，颇获良效。
4 讨论
《医理真传》指出：“气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸……可知阳者，阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然胀病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生”[9]。吴生元教授认为痹病以阳气亏虚为本，寒湿之邪侵袭机体痹阻为标，提出了痹病“阳虚邪凑”的关键病机，并创制了针对痹病寒湿痹阻证的有效制剂——蠲痹颗粒。该方由附子、桂枝、海桐皮、川芎、防己、海风藤、大枣、甘草、黄芪等十多味药物配伍而成。方中以附子峻补元阳、益火消阴、散寒止痛，桂枝温通经脉、助阳化气为君；臣以防己、黄芪益气固表、祛风化湿；佐以海桐皮、海风藤祛风湿、通经络、止痹通；川芎活血行气，祛风通络；大枣和甘草为使药，调和诸药。诸药配伍，共奏温经散寒、祛风除湿、通络止痛之功效。
有研究人员在临床中运用蠲痹颗粒治疗类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎等疾病，疗效显著。吴洋等[10]运用蠲痹颗粒治疗60例寒湿痹阻型强直性脊柱炎患者，研究表明蠲痹颗粒可改善强直性脊柱炎患者腰骶、背部疼痛及腰背活动受限、关节肿痛等症状，临床疗效显著。李兆福等[11]使用蠲痹颗粒治疗60例寒湿痹阻型类风湿关节炎患者，结果显示蠲痹颗粒可改善类风湿关节炎患者疼痛的VAS评分、晨僵时间、中医证候积分、双手握力及血沉、C-反应蛋白等指标。吴洋等[12]采用蠲痹颗粒治疗72例寒湿痹阻型膝骨关节炎患者，结果表明蠲痹颗粒可显著改善骨关节炎患者关节肿胀疼痛、畏寒肢冷等症状，血沉、 C-反应蛋白等实验室指标降低明显。笔者认为，类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎三种疾病虽然临床表现各不相同、病情复杂，但如果在其发生、发展过程出现相同的病机，辨证为阳气亏虚、寒湿痹阻，按“异病同治”原则，用蠲痹颗粒进行治疗，均可获得良好疗效，故该制剂值得临床进一步深入研究。
