曾定伦主任医师运用活血补肾法治疗缺血性脑卒中后抑郁临证经验

舒建中 夏 林 曾定伦

重庆市中医院脑病科，重庆 400021

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是指发生于卒中后，表现除卒中症状以外的一系列以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状，其常发生在卒中急性期、中期、恢复期，且各期发病率相当约33%[1]。目前卒中发病率已超过冠心病成为我国第一大疾病[2]，其中缺血性脑卒中约占脑卒中类型的70%，卒中后情感障碍是脑卒中常见并发症之一，而卒中后抑郁是卒中后情感障碍最常见类型[3]。中医暂无缺血性脑卒中后抑郁之病名，但可归属于“中风”和“郁证”范畴。本文以“脑”的生理特点，论述缺血性脑卒中后抑郁的中医病因病机，以及提出此病的治法方宜。

1 中医“脑”的生理特点

1.1 脑为元神之府，主神明 脑为元神之府，主神明，为精神活动中心。脑为元神之府，主神明的理论基础源于《内经》，经各代医家的不断补充逐渐完善，于清代已日趋成熟。早在《素问·脉要精微论》就有“头者，精明之府”[4]记载，清代中西医汇通大家张锡纯注解曰：“夫精明即神明也。头即脑之外廓，脑即头之中心点也。国家之货财藏于府，兹则名之为府者，确定其为神明所藏也。…于以知脉要精微论所言者神明之体(人身神明诠)”[5]。头即脑之外廓，脑藏于头颅之中，神明之所藏在脑，脑为神明之本体之所在。《金匮玉函经·证治总例》中记载有“头者，身之元首，人神之所注，气血精明，三百六十五络，皆归于头”[6]，头为人体之元首，神明之居处，气血津液，经脉皆汇聚于头，此进一步阐释了“头为精明之府”的基理。《本草纲目·辛夷》明确提出“脑为元神之府”[7]，此为脑主神明的高度概括。清代王清任在《医林改错·脑髓说》中提出“灵机记性，不在心在脑一段…灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓。”[8]由此形成了“灵机记性不在心而在脑”之说，并阐释了脑髓由气血精液所化生，以及林佩琴《类证治裁·健忘》曰：“脑为元神之府，精髓之海，实记忆所凭也[9]。”张锡纯在《医学衷中参西录》一书中论及脑主神明颇多，并指出人之神明在于脑，是生命、精神、感觉运动等活动的中心，心为神明活动的感应之官，其中就有“脑中为元神，心中为识神。元神者，藏于脑，无思无虑，自然虚灵也；识神者，发于心，有思有虑，灵而不虚也(人身神明诠)”“人之全体运动皆脑髓神经司之(论脑贫血痿废治法)”[5]。

1.2 脑为髓海，肾主脑髓 脑为髓海，精髓之所聚也，精髓充于脑，则脑之神明有所主也，《灵枢·海论》曰：“脑为髓之海”[10]以及《素问·五藏生成》曰：“诸髓者，皆属于脑”[4]。肾主精，精生髓，肾主脑髓，肾精充则脑髓足，肾精与脑髓互相充养，《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”[10]，《医学入门·天地人物气候相应图》曰：“脑者髓之海，诸髓者皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”[11]，《医学衷中参西录·脑气筋辨》曰：“脑为髓海，…乃聚髓处，非生髓之处。究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，…缘督脉上升而贯注于脑。”[5]

2 缺血性脑卒中后抑郁与中风及郁证的关系

缺血性脑卒中又称脑梗死，是脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而急性发生相应神经功能缺损的疾病；主要病理生理由脑血栓形成和脑栓塞，导致脑供血动脉急性闭塞或严重狭窄，以及血流动力学机制导致局部脑组织低灌注，所致脑组织缺血坏死[12]。缺血性脑卒中属中医“中风”范畴，归于“缺血性中风”，张锡纯谓“脑贫血”“内中风证之偏虚寒者(肝过盛生风，肝虚极亦可生风)，此即西人所谓脑贫血病也。(加味补血汤)”“脑贫血者，其脑中血液不足(论脑贫血治法)”。曾定伦主任医师认为缺血性中风是由内伤积损所致瘀血痹阻脑之血脉，脑中缺血导致脑髓损伤，由此猝然发生半身不遂，言语不利，口眼歪斜，偏身麻木，眩晕等症状。正如《医学衷中参西录》所言：“脑贫血者，血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司。(论脑贫血痿废治法)”“血之注于脑者少，无以养其神经，于是而耳鸣、头倾、目眩，其人可忽至昏仆可知。(加味补血汤)”“夫脑不满者，血少也。因脑不满而贫血，则耳鸣、头目倾眩即连带而来，其剧者能使肢体痿废不言可知(论脑贫血痿废治法)”[5]。郁证的主要证候为心情不畅、情绪不宁、兴趣降低、精疲力尽、胸胁胀满等症状。脑卒中后抑郁是发生于中风基础之上的，可在中风各个时期发病，发病症状与郁证相类似。曾定伦主任医师认为中风后出现郁证的病机可归纳为两者，其一瘀血阻碍气机，气滞血瘀，肝失调达所致；其二肾精不足，乙癸同源，精血同源，水不含木，肝阴血不足，肝失濡养而气机不畅所致。总之，脑卒中后抑郁是中风后出现郁证，是先后为病，当属于中风与郁证并病，其同时具有中风和郁证的病机特点，其病机以中风为本，郁证为标。

3 缺血性脑卒中后抑郁的中医病因病机

曾定伦主任医师根据脑的生理特点及中风后出现郁证的病因病机关系归纳指出，缺血性脑卒中后抑郁的中医基本病机具有缺血性中风和郁证的特点，即瘀血痹阻，脑髓损伤，髓海不足，神明失司而精神活动失常，病位在脑，与肝肾密切相关，病性属虚实夹杂。中风后为何会出现郁证呢？脑为气血所注，经脉汇聚之处，《灵枢·邪气藏府病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍[10]。”患者常罹患高血压、糖尿病等慢性疾病，内伤积损，瘀血痹阻，中医有“久病必虚”“久病必瘀”之说，《临证指南医案·胁痛》曰：“凡经主气，络主血，久病血瘀”[13]，瘀血痹阻，脑脉不通，脑中血少，脑髓失濡养，脑髓损伤，而神明失用，《医学衷中参西录·加味补血汤》曰：“脑贫血者其脑中之血过少，又无以养其脑髓神经。是以究其终极，皆可使神经失其所司也[5]。”患者多于中老年发病，中年之后天癸渐衰，肾气不足，精气渐亏，髓海失精气充养，髓海逐渐空虚，《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣[4]。”若脑髓充足，则神明清明，若髓海不足，则脑失濡养，神明失养，精神活动失常。正如《灵枢·海论》曰：“髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧[10]。”《医学衷中参西录·论脑贫血治法》曰：“人之脑髓空者，其人亦必头重目眩，甚或猝然昏厥，知觉运动俱废，因脑髓之质原为神经之本源也[5]。”综上所述，缺血性脑卒中后抑郁发病以髓海不足，神明失司，精神活动失常为本，瘀血痹阻为标。

4 临证经验

根据上述缺血性脑卒中后抑郁的基本病机特点，当治以活血补肾之法，即活血化瘀、补肾填髓，正如《丹溪心法·中风》曰：“半身不遂，…在左属死血瘀(一作少)血，…左以四物汤加桃仁、红花、竹沥、姜汁[14]。”《景岳全书·非风》曰：“非风一证，实时人所谓中风证也。…人于中年之后，多有此证，其衰可知。经云：人年四十而阴气自半，正以阴虚为言也。夫人生于阳而根于阴，根本衰则人必病，根本败则人必危矣。所谓根本者，即真阴也…水虚者，宜左归饮、左归丸、六味地黄丸之类主之，庶可以壮水之主[15]。”《医学衷中参西录·论脑贫血治法》曰：“脑贫血治法固当滋补其血，尤当峻补其胸中宗气。以助其血上行。…人之脑髓空者，…治之者，宜用峻补肾经之剂，加鹿角胶以通督脉[5]。”故方选活血化瘀之桃红四物汤和补肾填精之左归丸化裁。桃红四物汤又名加味四物汤，是活血化瘀经典方，由四物汤加桃仁、红花而成，四物汤具有养血活血之功效，加红花、桃仁加强活血化瘀之力。左归丸是滋肾育阴代表方，张景岳根据“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升，而泉源不竭”及“补阴不利水,利水不补阴”等理论思想由六味地黄丸化裁而来，故减去茯苓、泽泻、牡丹皮“三泻”，保留熟地、山药、山茱萸“三补”，加龟板、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、牛膝而成。其中熟地滋肾益精，山药补脾益肾，加菟丝子、鹿角胶温肾益精，以意在“阳中求阴”，张锡纯谓：“鹿角胶者，因鹿之角原生于头顶督脉之上，督脉为脑髓之来源，故鹿角胶之性善补脑髓。凡脑中血虚者，其脑髓亦必虚，用之以补脑髓，实可与补血之药相助为理也(加味补血汤)[5]”。龟板滋肾补阴，山茱萸、枸杞子、牛膝补肝肾，“乙癸同源”，张锡纯谓：“萸肉性善补肝，枸杞性善补肾，肝肾充足，元气必然壮旺，元气者胸中大气之根也。且肝肾充足则自脊上达之督脉必然流通，督脉者又脑髓神经之根也(论脑贫血痿废治法)”[5]。桃红四物汤与左归丸合用具有活血不伤血、补血不滞血、补肾益精填髓之效，临证以虚实之多少而灵活加减运用。

5 验案举隅

患者陈某，女，56岁，2020年4月9日22:10因“突发左侧肢体无力2小时”入院，入院2小时前，患者无明显诱因突发头晕，左侧肢体无法活动，吐词不清，意识不清逐渐加重，出现嗜睡，家属随即拨打120送入急诊，查头部CT排除出血后收入脑病科。患者平素性格开朗，既往有“高血压病、糖尿病”病史10余年。神经系统查体：患者嗜睡，呼之能应，混合性失语，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体未见活动。美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分17分。诊断脑梗死急性期，给予静脉溶栓治疗，患者病情未见明显好转，于2020年4月9日23:20在局麻下行全脑血管造影术，提示右侧大脑中动脉闭塞，立即行右侧大脑中动脉支架取栓及抽吸取栓术+右侧大脑中动脉溶栓术，经治疗后患者神志清楚，语言流利，左侧肢体肌力3级。入院第7天，患者出现精神欠佳，心情不悦，兴趣减退，疲倦乏力，不愿积极配合康复治疗，舌暗淡，苔少，脉细弦。汉密尔顿抑郁评分量表为16分，提示轻度抑郁(7～17分)，诊断为缺血性脑卒中后抑郁，中医治以活血化瘀、填精益髓。方选桃红四物汤合左归丸加减：红花6 g，桃仁12 g，生地20 g，当归12 g，赤芍9 g，川芎9 g，山药15 g，山茱萸12 g，枸杞子15 g，龟板15 g，川牛膝9 g，菟丝子9 g，鹿角胶30 g，郁金12 g，黄芪30 g。共服用15剂，患者好转出院，症见精神尚可，言语清晰，左侧肢体肌力4级，抑郁症状明显好转，汉密尔顿抑郁评分量表为8分(轻度抑郁)。

本案属缺血性脑卒中后抑郁，发病于卒中后急性期，由瘀血痹阻脑脉，脑中缺血，脑髓损伤，髓海不足，脑神失司，精神失常所致，属虚实夹杂，实多虚少，故方中熟地易生地，白芍易赤芍，牛膝用川牛膝，增强活血之功，加郁金行气活血解郁，解血郁，重用黄芪补气、鹿角胶益髓，正如张锡纯言：“因脑部贫血以成内中风证者，原当峻补其胸中大气，俾大气充足，自能助血上升，且能斡旋其脑部，使不至耳鸣、头倾、目眩也。(加味补血汤)”“黄芪以升补胸中大气，且能助气上升，上达脑中，而血液亦即可随气上注。…鹿角胶者，诚以脑既贫血，其脑髓亦必空虚，鹿角其所熬之胶善补脑髓，脑髓足则脑中贫血之病自易愈也(论脑贫血痿废治法)”[5]。诸药合用，以活血化瘀为主，填精益髓，濡养脑髓为辅，使瘀血去，新血生，脑髓充，而神明自安。

6 小结

卒中后抑郁是卒中后常见并发症之一，可不同程度影响患者的康复，甚至导致自杀，西医主要治疗方法有心理干预与抗抑郁药物治疗如舍曲林、文拉法辛、米氮平等，临床有一定疗效[1]。随着中医对卒中后抑郁理论的不断探讨与研究，为中医药治疗此病奠定了坚实的基础，临床上也取得肯定疗效。中医认为脑为元神之府，主神明，司精神活动，脑为髓海，肾主脑髓。曾定伦主任医师提出缺血性脑卒中后抑郁中医病机为瘀血痹阻，脑中血少，脑髓损伤，而髓海不足，脑神失养，神明失司，精神活动失常是其发病的关键，当治以活血补肾之法即活血化瘀，填精益髓，方选桃红四物汤合左归丸加减，在临床运用中取得一定疗效。