多囊卵巢综合征的中西医研究概况

袁 琳 李 宁

云南中医药大学基础医学院，云南 昆明 650500

多囊卵巢综合征(Polycystic Ovary Syndrome，PCOS)是育龄期女性常见的内分泌疾病之一，临床表现为月经失调、不孕、多毛、肥胖和黑棘皮征等。中国PCOS发病率在育龄期女性中高达6%～10%[1]，近年来发病有上升趋势。国内外对本病进行了许多研究，文章对近五年PCOS的中西医研究概况综述如下。

1 现代医学研究

1.1 PCOS的诊断 自1985年Stein和Leventhal 提出以肥胖、闭经、不孕、多毛双侧卵巢呈多囊性增大为特点的综合征起，至今国际上先后提出3个诊断共识：美国国立卫生研究院(NIH)的NIH标准[2]、欧洲人类生殖及胚胎学会/美国生殖医学会(ESHRE/ASRM)提出的鹿特丹标准[3]和美国雄激素学会(AES)的AES标准[4]。2018年1月中华医学会妇产科学分会内分泌学组制定中国诊疗指南，指南沿用2011年的“多囊卵巢综合征的诊断——国内的行业标准”[5]。现关于本病诊断金标准仍存在争议，目前国内应用最广泛的为鹿特丹标准及中国诊疗标准。

1.2 PCOS的病因和发病机制 PCOS是一种具有多基因遗传倾向和环境共同作用导致的内分泌和代谢紊乱的疾病，其病因及发病机制至今尚未阐明。许洋[6]等综合相关研究认为情志改变导致神经递质含量的改变进一步影响下丘脑相关激素等的合成与释放，使卵巢无规律排卵，形成PCOS。有研究认为PCOS的发生与DNA甲基化、X染色体失活和组蛋白修饰等相关[7]。亦有学者发现抗苗勒试管(AMH)也与PCOS病因存在联系，PCOS患者血清中AMH浓度可预示其诱导排卵或控制性促排卵中卵巢反应的情况[8]。近年来肠道菌群与PCOS发病的关系逐渐成为研究热点，肠道菌群不仅可导致胰岛素抵抗，还可影响雄激素的代谢和卵泡的发育，而且肠道菌群作为遗传物质的一种，会与宿主交流遗传信息，影响宿主基因的表达，导致本病发生[9]。

1.3 PCOS的治疗

1.3.1 调整生活方式 PCOS患者首先均应进行生活方式的调整，进行规律作息、健康饮食、适当运动锻炼、减轻体重至正常范围等基础治疗，以缓解月经紊乱等症状，缩短治疗周期，改善胰岛素抵抗等[10]。科学降低体重是治疗肥胖型PCOS患者的重要方法之一。

1.3.2 药物治疗 对经典型PCOS患者需降低血高雄激素水平，从而减轻多毛、痤疮等症状。临床常用复方醋酸环丙孕酮(达英-35)治疗高雄激素血症，通过抑制下丘脑-垂体促黄体生成素分泌，抑制卵泡膜细胞生成高水平雄激素。克罗米芬(CC)为促排卵的常用药物，通过促排卵治疗可让有生育要求的患者达到正常妊娠。当干扰内源性雌激素后，黄体生成素和促卵泡激素分泌增加刺激卵泡生长，卵泡成熟后，雌激素释放增加，排卵前促性腺激素增加，达到最大排卵。部分PCOS患者伴有胰岛素抵抗，口服二甲双胍可有效调节糖代谢并抑制卵泡膜细胞生成雄激素，改善高雄激素症状。对于月经稀发或闭经的患者，可通过服用戊酸雌二醇和黄体酮建立人工周期。但可能发生恶心、呕吐、不规则子宫出血和停药病情反复等副反应。

刘金鑫等[11]研究近年文献资料发现，目前对于多囊卵巢综合征的治疗，不仅是单一的调整月经周期、减重、促排助孕和降雄激素治疗等，且根据患者对治疗结果的不同需求和疾病本身的复杂性，临床还应提倡联合应用。占春晓[12]通过临床研究120例患者发现阿司匹林联合来曲唑治疗PCOS合并不孕总有效率高、不良反应发生率低且可改善患者体内性激素水平，增加了妊娠成功率。亦有研究表明[13]维生素D缺乏症常见于多囊卵巢综合征患者，可能与PCOS 内分泌代谢紊乱有关。科学适量补充维生素D有助于改善PCOS患者的临床症状，提高其妊娠率。

1.3.3 手术治疗 对于生活方式干预和辅助药物治疗后体重下降较差的重度肥胖PCOS患者，可考虑进行包括胃旁路和袖状胃切除术等在内的减重手术治疗[14]。对于药物保守治疗无效的无排卵且有生育要求的PCOS患者可进行手术治疗，通过手术刺激卵巢，减少卵巢中部分颗粒细胞，使卵巢间质产生的雄激素减少，降低循环中的雄激素水平，使垂体-卵巢轴功能能有一定的恢复。常用的有腹腔镜下卵巢打孔术、卵巢电凝术和双侧卵巢楔形切除术等。徐姬妹等[15]采用腹腔镜下卵巢打孔术联合克罗米芬治疗难治性PCOS不孕，发现术后排卵率为86.7%，妊娠率为51.3%,表明腹腔镜下卵巢打孔术联合克罗米芬可使排卵率和妊娠率提高。

2 中医学研究

中医古籍中并无“多囊卵巢综合征”病名的记载，但根据其月经稀发、闭经和无排卵等临床症状可归于“月经后期”“闭经”“崩漏”和“不孕”等范畴。古籍中曾有“窠囊”的记载，清代医家喻嘉言在其著作《寓意草》中描述了窠囊：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内……”。此关于窠囊似蜂房、似莲蓬的形态描述与卵巢多囊样变相似，可能是我国古代医学文献中关于多囊卵巢综合征的最早记载[16]。

2.1 病因病机 女子经、孕、产、乳均以血为用，并受肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴的调控。女子以肝为先天，肝藏血，肾主生殖，为先天之本，肾藏精，精血藏泄产生月经。天癸至，任脉通，月经才可按时而至。肾虚精血缺虚，血海没有如期满溢，天癸未至，卵子不能生长而导致不孕；肾虚及脾，出生后的所有生命活动都在后天的脾胃中摄取营养提供能量，脾为气血产生的源头，脾虚气血生化不足，血海空虚可致月经的经量少、经期变长。脾主运化水谷精微，脾的运化功能正常，血循常道，血旺则月经调。脾虚湿困，湿阻胞络，致摄精不足，湿阻肌肤，导致肥胖、痤疮等；肝肾同源，肝藏血，主疏泄，肝郁会影响其疏泄的功能，从而引起痰湿阻塞胞宫，不能受孕[17]。故病因病机多因肾、肝、脾三脏功能失调，使肾-天癸-冲任-胞宫轴功能紊乱而致病。

岭南罗氏妇科流派根据当地独特的温暖湿润的气候特征，因地制宜，认为潮湿气候更容易使脾胃的功能失调，水液运输异常，则会导致疾病，所以脾胃失调是多囊卵巢综合征发生的重要机理[18]。天津哈氏妇科流派张吉金教授认为多囊卵巢综合征主要病机以肾虚为主，以痰瘀阻滞胞脉为辅[19]。国医大师段亚亭[20]认为肾虚血瘀是本病病机的决定性因素，病位在肾和冲任，病性属本虚标实。

2.2 治疗 治疗上总体围绕调节肾-天癸-冲任-胞宫轴，结合现代医学下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，辨证论治，使机体恢复正常功能，采用中药调整月经周期、针药并用促排卵和中西医结合等方法。

2.2.1 中药治疗 根据女性生理变化的不同时期，将辨证论治与中药调整月经周期灵活地结合起来，从而改善卵巢功能，恢复月经正常周期。

夏桂成[21]选用调周法：经后初期使用归芍地黄汤二甲地黄汤养血滋阴；经后中期使用滋肾生肝饮滋阴补肾助阳；经后末期选用补天种玉丹滋阴助阳，阴阳并重；经间期选用补肾促排卵汤补肾活血通络；经前期选用毓麟珠补肾助阳；行经期选用五味调经散合越鞠丸，重在祛瘀。袁娇等[22]总结王萍教授经验运用化痰调经方为基础方，根据月经周期加减：经期，加红花、路路通等药活血调经；经后期，加桑椹、女贞子等药补肾阴；经间期，加丹参、红花等药补肾活血；经前期，加淫羊藿、女贞子等药补肾阴、肾阳。刘丽丽等[23]根据月经周期变化，以温胆调周方为基础方治疗 PCOS伴胰岛素抵抗患者30例：在行经之前加桑寄生、川续断、巴戟天、肉苁蓉温补肾阳，行经间期加菟丝子、鸡血藤、桃仁、红花、牛膝等活血化瘀，行经后加何首乌、枸杞、山茱萸、黄精补肾滋阴，结果发现温胆调周方能够使血清中睾酮、促黄体生成素明显降低，胰岛素抵抗得到改善。

采用专方验方治疗。晋中市王氏妇科流派王金权[24]自创王氏益经汤治疗肾虚痰湿型，药用续断15 g，清半夏10 g，炒杜仲15 g，炒白术15 g，槲寄生15 g，茯苓15 g，菟丝子15 g，巴戟天15 g，陈皮10 g，炒枳壳10 g，茵陈10 g，川牛膝6 g。天津哈氏妇科流派张吉金[25]自拟经验方，药用菟丝子25 g，鹿角霜30 g，山萸肉15 g，当归10 g，丹参15 g，枸杞子15 g，肉苁蓉15 g，山药15 g，炒白术10 g，川芎10 g，制胆南星15 g，制半夏 9 g加减。褚玉霞教授[26]采用二紫方 (紫河车、紫石英、菟丝子、枸杞子、熟地黄、淫羊蕾、丹参、香附、砂仁、川牛膝) 加减治疗肾虚肝郁型PCOS，可取得良好临床疗效。

2.2.2 针灸治疗 本病的发生发展主要与肝、脾、肾三脏密切相关，所以针灸治疗可选择位于足太阳膀胱经的第一侧线的肝俞穴、脾俞穴、肾俞穴。它通过离、入、出、合，接收和输送各经络的经气，通过经气相互汇合和交叉，将五脏六腑的气输送到足太阳膀胱经络。局部可近取子宫穴、关元穴，远端可取三阴交、丰隆穴、足三里穴等，局远配合取穴起到疏肝理气、补肾调冲和健脾化湿的作用，改善患者身体状态，促进排卵[27]。冲脉、任脉、督脉皆起于胞宫，同出于会阴，与女子生长、发育及生殖关系密切，故针灸治疗多囊卵巢综合征常从冲脉、任脉、督脉取穴，如中脘穴、命门穴、关元穴、中极穴等[28]。

综合近年相关文献发现，目前针灸治疗PCOS主要有针刺疗法、电针疗法、灸疗法、穴位埋线法、耳穴法和针药并用法等。针刺治疗对有生育要求的患者针刺促排卵疗效显著，尤其是不良反应较少，临床操作方便，患者容易接受配合。陈雨婷[29]取百会穴、身柱穴、大椎穴、十七椎穴、腰阳关穴等穴治疗肾虚血瘀型PCOS合并不孕的总临床疗效、排卵次数和妊娠率与使用西药克罗米芬(CC)相似，且针灸在改善中医症候，改善性激素水平，降低体重、增厚子宫内膜和增大卵泡等方面优于克罗米芬。刘晓青等[30]使用针刺联合温灸盒灸法治疗肾虚痰湿型PCOS患者，结果表明联合治疗法可改善患者临床症状及血清中睾酮、雌二醇水平。张剑锋等[31]选取中极穴、关元穴、中脘穴、足三里穴、天枢穴、大横穴、丰隆穴、大肠俞穴、水道穴、胃俞穴、脾俞穴埋线联合二甲双胍治疗 PCOS患者，结果发现该疗法明显改善了患者的临床症状、胰岛素抵抗，且显著降低了体质指数。于宗祥[32]选用疏肝祛痰散瘀汤联合针刺治疗PCOS不孕患者，发现治疗总有效率达91.18%，明显优于使用西药枸橼酸氯米芬胶囊对照组，结果说明中药结合针灸可以提高妊娠率和生活质量。

2.2.3 中西医结合治疗 邵志英[33]通过临床观察使用苍附导痰丸加减联合西药(达英-35、克罗米芬)治疗多囊卵巢综合征不孕痰湿内阻型PCOS患者，发现中西医联合治疗可改善血清雄激素水平，增厚子宫内膜，提高妊娠成功率，治疗效果优于单纯使用西药。尹燕等[34]采用电针配合自拟调经祛痰方联合西药治疗肾虚痰湿型PCOS不孕症患者，治疗效果优于单纯使用西药组，结果说明电针结合中西药能够改善激素水平，促进生理周期恢复，提高排卵率和妊娠成功率。林菁等[35]通过研究枝茯苓丸联合西药治疗患者，结果发现联合治疗能够改善患者体质指数、性激素水平及多毛等症状，促进排卵。董亚娜等[36]通过观察补肾调经汤联合芳香化酶抑制剂治疗PCOS患者，发现联合治疗可改善性激素水平，改善排卵、妊娠状态，不良反应发生率不明显增加。

3 小结

综上所述，多囊卵巢综合征是一种病因病机复杂，临床表现多样的内分泌综合征。西医治疗方法多样，但存在药物副作用大等一定的弊端。中医辨证论治PCOS在临床研究上已取得了一定的进展，但目前对本病中医病因病机、治则治法的认识尚不统一，还需进一步研究、探索与总结。中医与西医在PCOS认识与诊治方面各有优势，也有不足之处，中西医治疗相结合可以取得良好的疗效。