王寅教授应用“调畅气机法”辨治杂病临证举隅

罗 平

云南省德宏州中医医院，云南 芒市 678400

“气机”是中医学理论体系中的一个核心理念，也是体现中医学理论特色的所在之一，它对于认识人体的生命活动乃至临证辨治疾病至关重要。历代医家均对此有着丰富而深刻的论述，其中，尤以清代郑钦安在《医法圆通·万病一气说》中所论最为明确：“病也者，病此气也。周身骨节、经络。皆是后天有形之质。全赖一气贯注……气也者，周身躯壳之大用也。”[1]据此，维系气机通畅是保证生命活动正常进行的一个重要环节，也是中医临证切入辨治疾病的重要节点。

王寅教授是云南省名中医，云南中医药大学教授，硕导，从事《金匮要略方论》教学、科研及临床30余年，始终秉持遵循仲景认病治病的经典旨意，并由此构建论治疾病的临床思维。其在治疗中医杂病方面造诣颇深，对临床所见杂病见解独到，其中应用“调畅气机法”辨治杂病，体现了中医举轻若重的治法特点，临床也取得了显著的疗效。笔者在云南中医药大学第一附属医院名医馆跟师学习，现将其经验整理分享，以飨同道。

1 中医对于气机的认识

1.1 气机理论的溯源 中医对气机的认识可追溯到《黄帝内经》，《黄帝内经·素问·六微旨大论》：“气之升降，天地之更用也”“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地”“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[2]340-342。中医先贤将气机的升、降、出、入从自然界的运动进一步引申到人体，来阐释人体中气的运行以及脏腑功能活动的变化，后世医家对此颇为重视。

1.2 脏腑气机的联系 《金匮要略方论·藏府经络先后病脉证第一》中说：“若五臓元真通畅，人即安和[3]。”中医学认为五脏各有其功能，但是要想保证人体生命活动的正常，需要五脏相互配合。其中脾主运化，化生气血，为后天之本；脾位于中焦，乃气机升降之枢纽；肝主疏泄，于气机调燮亦有重要作用。因此，调畅气机的重点，就在调和肝脾功能，恢复人体的气机升降，是治疗气机升降失调的重要原则，王寅教授在临床中，运用“调畅气机法”，根据患者症状调整用药，调和肝脾，通行三焦气机，疗效甚佳。

1.3 气机与杂病的关系 杂病是指病因复杂、病机复杂、临床表现复杂、证治复杂、转归复杂的一系列疾病。杂病的复杂病因与气机通畅有密不可分的关系。其中，外感六淫后，人体正气或抗邪于体表，或抗邪于腠理，或外邪直中脏腑经络，不仅常出现恶寒、发热、身痛等表证，亦多造成人之气机的分布不均，引起内在脏腑气机升降不调，而出现咳、喘、呕、逆、呃、大便不通等内在的诸般症状；其次，七情内伤，更容易影响气的运行，《素问·举痛论》中对此有非常明确的论述：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”可见，七情对于气机的运行影响较大，现今情绪因素在生活节奏快、工作压力巨大的现代社会中，常常是一个影响气机失衡的重要因素。

气血是人体中最重要的物质，《素问·调经论》说：“人之所有者，血与气耳”，血在身体中的运行，离不开气机的作用，《血证论·阴阳水火气血论》说：“运血者，即是气。”故气机不调，升降出入失常，影响血液的正常运行，常见为气滞血瘀、气逆血升、气陷血下等。血液运行受阻，极易停而成瘀，进而再次阻滞气机升降平衡，气滞更重。

气机不调还容易造成津液的输布和排泄的不调，《血证论·阴阳水火气血论》说：“气之所至．水亦无不至焉”，故气机不畅，亦容易造成水液运行不畅，继而形成水、饮、痰、湿之患。水湿之邪，粘腻重着，更易阻滞气机，以此往复，病将更重。

杂病是复杂病因形成的临床表现复杂的复合病，诸多病因皆与气机不畅有关，故调畅气机，是治疗杂病的临床思路之一。

2 临证治验案例举隅

2.1 便秘案 吕某，女，83岁，农民，2021年5月7日初诊。患者因“大便不通1周”来诊。患者诉1周前因肠梗阻在外院入院治疗，手术后，排气通畅；但出院1周以来，大便不通，不用“开塞露”则不能大便。今日，使用“开塞露”大便后，全身汗出，午饭后尤甚。至我院就诊时症见：精神不振，乏力，眠差。舌质苍老，色偏紫暗，苔黄腻；双手脉寸、关偏弦，尺脉稍弱。王寅教授辨病为便秘，辨证为：湿热阻滞三焦，肝脾不调证，中医治以化湿清热，通行三焦气机，调和肝脾。方用三仁行气汤加减，拟方如下：杏仁8 g，生薏苡仁15 g，桔梗8 g，枳壳8 g，厚朴8 g，火麻仁12 g，白芍12 g，当归12 g，川牛膝12 g，石菖蒲8 g。2剂，水煎服，两日1剂，每日午餐、晚餐后1小时温服，每服200 mL。

2021年5月11日二诊：服药后，当天大便得下，之后连续4日，大便通畅，已停用“开塞露”。精神状态明显改善，全身汗出缓解明显，食欲大增，家人恐其食多，病后难任，只得从旁加以控制。舌色红，苔黄腻；双脉细弦。随证加减服药半月后，诸症皆除。随访3月，身体健康。

按：便秘一病，论治分虚实，实则通下，虚则补润。然该患者年高体衰，虽肠腑不通，但不任攻伐；而腹胀苔腻又有壅滞，不能补润。故论治当以调气化湿为主。脾位于中焦，乃气机升降之枢纽。脾的运化功能，需要胃和肝的协助，故方中以白芍、当归柔肝，枳壳、厚朴以降胃气，以助脾的运化功能恢复；用三仁汤行气祛湿，热随湿去，又以白芍、当归、枳壳、厚朴调和肝、脾、胃，气机升降恢复，大便得通，全身之气恢复通行，故精神状态明显缓解，全身汗出亦改善良多。《难经》六十六难曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”[4]三焦是人体气机升降出入的通道，被湿热之邪阻滞后，气机升降通道被阻，气不得同行，故浑身乏力，精力不济；阳气被遏，阳迫津出，故见全身汗出，正如《素问·阴阳别论》：“阳加于阴谓之汗”[2]43。本方中石菖蒲芳香化湿，运脾开窍较为特殊，《神农本草经》曰：“主风寒湿痹，咳逆上气，开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音。久服轻身，不忘不迷或延年。”[5]故在本方中，石菖蒲乃是激发气机，以达到柔肝、降胃、运脾的重要药物。本则论治从调气着手，避免了通下与补润之弊，而获疗效。

2.2 失眠案 李某，女，55岁，职员，2021年7月18日初诊。患者因“失眠，难以入睡”来诊。患者诉近年来失眠严重，难以入眠，常要到凌晨3～5点才能入睡，严重时整夜失眠。将要入眠时，自觉发热、汗出、心烦，常在发热时伴有浑身起疹，瘙痒难耐。刻症见：纳可，进食酸冷辛辣食物容易胃脘隐痛，大便通畅，时有粘滞。自述：胆囊无异常，体检时B超检查显示双肾结晶。舌淡红，苔薄黄腻，脉弦细。王寅教授辨病为失眠，辨证为肝脾不调，气机不畅，痰热扰心，中医治以调和肝脾，调畅气机，清热化痰。方用温胆汤加减，拟方如下：法半夏10 g，醋柴胡10 g，酒白芍12 g，茯苓18 g，夏枯草10，竹茹8 g，茵陈15 g，薏苡仁25 g，炙甘草6 g，砂仁8 g，益母草6 g，莲子15 g，枳实8 g，桔梗10 g，杏仁10 g。予方3剂，水煎服，两日1剂，每日午餐、晚餐后1小时温服，每服200 mL。

2021年7月25日二诊，患者诉服药后，难以入睡明显改善，当夜即从22点入睡，至次日早晨8点，中途未醒。浑身瘙痒亦明显改善，几近消失。刻症见：纳可，大便通畅，时有粘滞，粘滞次数减少，舌淡红，苔薄白，苔根微腻，舌边稍有齿痕，脉弦细。因上方对症状改善明显，随证加减，再服一周。

2021年8月8日三诊，因工作原因停药一周，服药期间睡眠情况继续保持稳定，停药数天后，睡眠质量稳定，可睡至次日7点，精力明显提升，刻证见：纳可，大便每日2～3次，虽不成形，但已不粘滞。舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。随证加减服药半月后，诸症皆除。随访至今，未见复发。

按：失眠一病，一般论治多以养心安神、重镇潜纳为主。然本证论治从整体着手，以调畅气机为主，没有刻意加用安神药，却获得较好疗效。本方中醋柴胡疏肝，酒白芍柔肝，一疏一柔调畅肝气，加以茯苓、薏苡仁除湿健脾，调和肝脾，方中半夏辛温，燥湿化痰，竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，一温一凉，化痰和胃，止呕除烦之功备，枳实行气导滞，同杏仁、桔梗通调三焦气机，再加上莲子、知母交通心肾，肝脾调和，气机升降通畅，水火既济，故失眠、心烦、汗出诸症皆除。

2.3 咳嗽案 郝某，女，82岁，退休人员。于2021年9月7日初诊，以“咳嗽1周余”来诊。患者诉：既往有慢阻肺、肺动脉高压、支气管扩张、心衰病史。近日因咳嗽咯痰不爽，伴有胸闷来诊，刻症见：面色白光白，晨起咳嗽，咽中有痰难咯，口渴咽干，纳差，大便每日2次，解之不畅，难以解出，小便通利，舌淡红，苔黄腻，脉弦细数。王寅教授辨病为咳嗽，辨证为表里不和，肝脾不调、气机不畅，中医治以调和表里，调和肝脾，调畅气机。方用柴平汤加减，拟方为：柴胡10 g，黄芩6 g，桔梗8 g，前胡8 g，枳壳8 g，厚朴8 g，茵陈12 g，僵蚕10 g，茯苓15 g，薏苡仁18 g，北沙参8 g，炙甘草6 g，杏仁8 g，葶苈子5 g，大枣5 g，法半夏8 g，桑叶8 g，荆芥8 g。予方3剂，水煎服，两日1剂，每日午餐、晚餐后1小时温服，每服200 mL。

2021年9月14日二诊，患者诉：服上方后，诸症明显缓解，身体从来没有如此舒适，现浑身轻松，口渴消失，咳嗽、痰难咯已明显改善，纳可，眠安，大便每日1次，通畅度改善明显。舌淡红，苔薄白微腻，脉弦细。上方随证加减再服一周。之后，病人又连续就诊多次，近二月来，病情稳定。纳食二便正常。

按：咳嗽一病，临床多见，论治却很复杂。《素问·咳论》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，说明了论治咳嗽辨证是非常重要的，不能简单地宣肺肃肺；中医又认为“肺为储痰之器”“脾为生痰之源”，然临床论治也不能简单地健脾化痰。本证表证里证兼见，虚实夹杂，证型错综复杂，故不能单一解表攻里、补虚泻实，治应调畅气机升降，使气机恢复升降出入。柴平汤和解少阳枢机，调和表里。《灵枢·根结》中说“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”[6]，少阳乃开合之枢机，故和解少阳亦能调畅全身气机，方中杏仁、桔梗、枳壳，为通调三焦之药，桑叶、荆芥为解表之用，柴胡、枳壳、厚朴、茯苓、薏苡仁、茵陈调畅中焦气机，调和肝脾，前胡、葶苈子、僵蚕、桔梗清咽利喉，化痰止咳。诸药合用，气机通畅，肝脾调和，肺气得敛，腑气得通，故症状明显改善。

3 小结

便秘、失眠、咳嗽等为临床常见疾病。中医临证论治多为通下、安神、止咳等法。然而，根据中医理论，肝脾功能不调，气机不通，导致临床表现错综复杂，尤其会出现表象与本质不符、主诉与病机不符等问题的存在。故临证时需以独特的中医整体辨证观全面考虑，辨证论治，而不是按照线性思维模式去通下、安神、止咳等，而是要着眼于整体，才能抓住疾病的本质，从中医理论来看，调畅气机无疑是非常重要的路径之一。调畅气机首重肝脾不调，因为脾化生气血，为后天之本，位于中焦，为气机升降之枢，肝脾不调，脾或失健运，或被湿困，升降之枢功能受阻，气滞于中焦，肝木对脾土有天生克制关系，当脾失健运，或被湿困，肝木横犯脾土之时，后天之本化生气血功能滞缓，气血壅滞更胜，全身气血运行受阻，治以柔肝运脾，恢复脾气机升降之枢运转，同时以行气导滞之法，行脏腑之气，以带动全身之气运转，“调畅气机法”是王寅教授通过多年临床经验总结，对于临床表现复杂，症状复杂，诊断复杂，证治复杂的部分杂病，尤擅通过调畅气机、调和肝脾的治疗思路，调畅气机，柔肝运脾，进行辨证论治。

王寅教授以整体辨证观为指导，遵循中医经典原旨，强调杂病思维，认为要全面考虑杂病的病因病机，遵循气机通畅的治则，以“调畅气机法”治疗杂病，其中，上焦调肺气之宣、降，肺与大肠相表里，肺气降，则大肠气降，中焦治以胃气降，柔横逆之肝气，健脾运，恢复脾气机升降之枢的运转，下焦通导大肠之糟粕，大便通，则气滞消。同时注重使肝木柔和，脾土健运，气机通畅，治愈杂病。这种观点，充分体现了王寅教授从气机、三焦气化、脏腑角度，运用杂病思维，整体辨证论治临床杂病的学术观点，值得学习借鉴。