保阴煎联合西药治疗产科抗磷脂综合征阴虚血热型患者的临证经验

仲亚梅 李淑萍

1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属常州市中医医院，江苏 常州 213000

抗磷脂综合征(Antiphospholipid syndrome,APS)是一种系统性自身免疫性疾病，是以血栓形成和/或病理妊娠为主要临床特征，以及实验室检查为持续性抗磷脂抗体(Antiphospholipid antibodies,aPLs)阳性的一组症候群[1]。以血栓形成为主要临床表现时称为血栓性APS(Thrombotic APS,TAPS)，以病理妊娠为主要临床特征时称为产科APS(Obstetric APS,OAPS)[1-2]。

1 产科抗磷脂综合征与复发性流产

据国内研究[3]报道，抗磷脂抗体综合征(APS)导致不良妊娠结局(即产科APS,OAPS)的概率为51.0%～68.4%,病理妊娠主要表现为早期复发性流产(Repeat pregnant loss,RPL)、胚胎停止发育，因胎盘功能不全及子痫等造成的早产、妊娠期高血压疾病等。其与经典血栓性APS相比的特殊性愈发重要。美国生殖医学会将复发性流产定义为连续2次及以上的流产[4]。复发性流产的发生严重影响患者的身心健康，其中由免疫因素引起的复发性流产是近年来亟需攻克的难点。约15%的早期复发性流产患者表现为持续抗磷脂抗体阳性[5]。抗磷脂抗体(aPL)是一组特异质性的自身抗磷脂抗体。主要包括狼疮抗凝物(Lupus anticoagulant,LA)，抗心磷脂抗体(Anticardiolipin antibody,aCL)，抗β2糖蛋白I(β2-glycoprotein-I,β2GPI)，是临床上三种最常见的APL，它与早期复发性流产、死胎、先兆子痫、胎儿宫内生长受限等疾病发生有关。APL阳性的患者中超过40%可出现不良妊娠结局，严重危害了女性生殖健康[6]。APS是近年来唯一公认、诊断明确的复发性流产自身免疫性病因[7]。抗磷脂抗体阳性者若不予及时医治,极易造成反复流产。因此,这类妇女在计划怀孕前及妊娠过程中应及时积极治疗,可明显提高妊娠成功率。目前我国育龄期女性大多因为反复的病理妊娠，在就诊过程中被发现。

目前西医治疗的指南中推荐的OAPS孕期一线用药虽然因国家不同而不同，但是小剂量阿司匹林联合低分子肝素对于改善母胎结局的疗效是公认的。西医学治疗的核心方案为小剂量阿司匹林(Low-dose aspirin，LDA)联合低分子肝素(Low molecular heparia,LMWH)，可将活产率提高至70%～80%[8]，大多数研究者推荐预防性使用阿司匹林，肝素通常在备孕当月就开始使用后根据实验室指标调整至妊娠期结束。但是，临床使用阿司匹林、肝素的治疗过程中，存在阿司匹林抵抗、出血风险、肝损等棘手问题与局限性。个别过敏性体质或对注射LMWH过敏，会出现皮疹甚至发生休克。此外，这些药物用药及停药时机、用药剂量、药物有效性及安全性尚缺乏统一认识。

2 中医对复发性流产的认识

中药是我国独特的卫生医疗资源，中医药的开发与研究越来越受到重视，中西医结合方案为提高产科抗磷脂综合征合并复发性流产患者活产率提供了新的治疗思路。寻找新的有效疗法是世界性关注点，故而中医药的作用越来越受到重视。

中医学在远古时代就十分重视生殖，《左传》提及“同姓生而不殖”，最早提出近亲结婚带来流产的风险。中医对复发性流产早有记载，多出现在“滑胎”“数堕胎”“屡孕屡堕”等章节。滑胎的主要病机是冲任损伤，胎元不固。致病因素包括母体和胎元两个方面。对于滑胎的证型，常见大致归纳为阴虚血热型、肾虚血瘀型、脾肾亏虚型、气血不足型等。关于阴虚血热型，从母体因素来讲，妇人素体阳盛或者阴虚，孕后血聚以养胎，阴虚血少，制阳不足，则易生内热；或数堕胎后精神情绪紧张，忧愁思虑过多，五志郁而化火，热蕴于内；或饮食不节，平素嗜食辛辣温燥，热灼伤阴，耗气动血；或起居不慎，感受温热邪毒，燔灼血液，热扰胞宫，胎元失固，则容易发展为胎漏、胎动不安，甚至屡孕屡堕。《景岳全书·妇人规》亦有所述：“凡胎热者，血易动，血动者，胎不安，故堕于内热而虚者，亦常有之。”由此可见，血热所致滑胎不容忽视。故治疗上强调以养阴清热、固冲安胎为主要治则。对于本病李淑萍教授认为属于“本虚标实”之范畴，其病变基础涉及多脏腑、多系统，患者或感受湿热之邪，热扰胞宫，以致胎元失固，而发堕胎小产。反复堕胎，一则损伤肾气，二则耗伤阴血，阴血不足，相火偏旺，内热加感受之湿热，日久热灼津血成瘀。本虚主要指肾气不足、阴血亏虚，标实主要责之于血脉瘀阻、湿热(郁热)内结等。故选用保阴煎加减治疗产科抗磷脂综合征阴虚血热型患者。

3 医案分享

患者许某，女，28岁。首诊时间：2020年8月14日，主诉：患者以“停经49天，阴道少量出血2天，伴腰酸隐隐”就诊。月经史：5～7/28 d,量偏少，无痛经。LMP：2020-06-26。生育史：0-0-2-0。中医四诊：患者腰酸隐隐,漏下色鲜红，口干咽燥,心烦不安,口喜冷饮，大便偏干,尿色黄。舌红,苔薄黄而干,脉弦滑数。既往史：患者两次不良妊娠(2018年、2019年分别孕2月、孕4月胎停。两次胚胎染色体正常)。孕前病因筛查：自身免疫：磷脂综合征检测:抗β2-GPI抗体连续2次阳性。易栓状态：血小板聚集功能、D-二聚体、凝血功能、蛋白C、蛋白S均正常。内分泌：性激素正常，甲状腺功能正常，胰岛素功能正常。夫妻双方染色体正常。家族史：无。查体：多毛(-)痤疮(-)黑棘皮(-)辅检回示：孕酮(P)：14.47 ng/mL β-HCG(稀释)：11703 mIU/mL(2020-08-12)。诊断为：早期先兆流产，习惯性流产，产科抗磷脂综合征。治疗上采用中华医学会围产医学分会的产科抗磷脂综合征诊断与处理专家共识[9]予以西医标准化治疗方案，具体如下：已于备孕前三个月予阿司匹林肠溶片(25 mg)(厂家：辰欣药业，国药准字H37023270,规格为25 mg×100片/瓶)口服，早晚各一次。于妊娠当月加用那屈肝素钙注射液[商品名：速碧林 厂家：葛兰素史克(天津)有限公司，批号：国药准字J20130618规格0.4 mL∶4100 AXaIU]：皮下注射，每日1针。孕后第一次辅检：产科抗磷脂综合征相关免疫检测均阴性。血小板聚集功能及D-二聚体在正常范围(2020-08-12)。李淑萍教授辨证后予保阴煎加减治疗：生地黄10 g，熟地黄10 g，黄芩10 g，黄柏10 g，续断10 g，白术10 g，赤芍5 g，山药10 g，甘草3 g。5剂，颗粒剂，早晚分服，开水冲服。西医治疗上阿司匹林肠溶片25 mg每日2次，那屈肝素钙(0.4 mL∶4100 AXaIU)每日1支，达芙通(地屈孕酮片)10 mg(厂家：荷兰AbbottBiologicalsB.V.批准文号：注册证号H20170221)每日3次予黄体支持。二诊：2020-08-27孕8w+5，刻下：现阴道少量褐色分泌物，轻微腰酸，无腹痛。中医四诊：阴道出血较前缓解，腰酸减轻，口微干欲饮水,略烦躁,大便偏干,尿微黄。舌红,苔薄微黄,脉弦数。辅助检查：β-HCG(稀释)：37711 mIU/mL(2020-08-18),β-HCG(稀释)：69833 mIU/mL(2020-08-21)。彩超可见孕囊、胚芽及胎心。(2020-08-21)治疗上中药赤芍改白芍10 g服7剂，西药服法不变。三诊：2020-09-03孕9w+5，刻下：阴道出血停止，微腰酸，偶有小腹抽痛，口微干，舌红苔微黄，大便偏干，寐一般。治疗上中药续服3剂巩固，10周停达芙通，其余西药不变。四诊：2020-09-17孕11w+5，刻下：症状缓解，服药后阴道暂无出血、腹痛、腰酸。纳寐一般，二便正常。辅检回示：抗磷脂综合征相关免疫检查阴性(2020-09-10)。患者先兆流产迹象好转，中药停服。西药阿司匹林肠溶片、那屈肝素钙注射液根据实验室血清学D-二聚体、血小板聚集功能指标子宫动脉血流阻力检测再做调整。随访：患者服药后出血停止，在西药治疗的同时保胎成功后一直于门诊随访至今，胎儿发育良好。

按语：本例产科抗磷脂综合征为典型的阴虚血热型之证，李淑萍教授运用保阴煎加减，注重清热养血，固冲安胎之法。关于保阴煎《景岳全书》中的论述有：“胎气有热而不安者，其证必多烦热，或渴或躁，或上下不清，或漏血，或六脉滑数等证，宜凉胎饮，保阴煎之类主之。”李淑萍教授认为血热证型胎漏、胎动不安者，虽因热迫血行，但因妊娠期阴血下注养胞胎，易致阴血偏虚，从而表现阴虚血热的证候，故用药不宜过寒凉，治疗均予保阴煎滋阴清热，安胎止血。保阴煎方中以生、熟二地为君，熟地滋阴养肾，填精补髓，“壮水之主以制阳光”，生地滋阴清热，养阴生津，二药共为滋补肾阴之主药；以山药、芍药、川断为臣，山药培补脾土，能以后天滋养先天，芍药养血柔肝，合以甘草，酸甘化阴，进一步加强滋阴养血之效，川断补肝肾、调血脉，其性微温，与滋阴补血之药配伍，温补而不滞，三药共助滋肾养肝之效；黄柏清退相中虚火，黄芩清热泻火，凉血止血，二黄相伍为佐药，既消肾中虚火又灭血中实火；使药甘草顾护脾土，以免方药过寒伤中，调和诸药。李淑萍教授认为患者受孕后妊娠期阴血下注以养胞胎，久而阴血耗伤，考虑到孕后久漏恐留瘀，于出血期改白芍为赤芍活血止血以改善母胎供血，达到止血而不留瘀，同时离经之血为病理产物，瘀阻于体内，愈久化热，热邪损伤血脉，加重瘀阻，故先用赤芍祛瘀散结。待患者出血停止改用白芍养血敛阴。全方用药丝丝入扣，紧扣病机，补而不滞，邪去胎固。临床中很大一部分OAPS女性表现为典型的阴虚血热型的临床症候。李淑萍教授通过临床治疗得出保阴煎联合西药相较单纯西药治疗在改善患者早期妊娠成功率及降低妊娠丢失率上有较大的优势。

4 小结

现代社会随着压力的增加，环境的变化，复发性流产的发生率大大增加[10]，西医根据病因的不同多用黄体酮、阿司匹林、低分子肝素、强的松、羟氯喹(纷乐)、免疫球蛋白等药物治疗，但仍需考虑西药的局限性及副作用。中医药保胎历史悠久，不良反应相对较小，安全性高，人们普遍可以接受。中药治疗可以起到更好的辅助作用。中医治疗的优点是通过望闻问切四诊从而辨证施治，再针对不同的证型给予不同的方药，疗效常常令人满意。后期再根据患者的症状变化，稍加更改方药，即可达更好的治疗效果。李淑萍教授平素接诊较多复发性流产患者，该类患者再次妊娠时易紧张及焦虑，因此在药物治疗的同时，均会叮嘱患者保持心情放松，避免情绪波动，饮食清淡，忌辛辣刺激，生活作息规律，方可达最佳保胎效果。