慢性萎缩性胃炎中医病机分析及方药治疗进展

周荣胜 陈 颜

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学第一附属医院，贵州 贵阳 550000

慢性萎缩性胃炎(Chronic atrophic gastritis，CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩，胃黏膜相对变薄，数目相对减少，胃黏膜基层增厚，或伴肠腺化生和幽门腺化生，或有非典型增生为特征的慢性消化系统疾病[1]。临床症状一般无特异性，常表现为上腹部满闷或隐痛、纳差、嗳气等症状，疾病后期往往出现贫血，且症状的严重程度同内镜或组织学检查无明显相关性，其中伴中重度肠上皮化生和重度不典型增生者,同胃癌发生的相关度较高[2]。中医古籍未载其病名，然观其症，可将之归入“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。以下从本病中医病因病机、中医方药治疗进展两大方面对此病进行论述。

1 正本探源，从八纲求病机

1.1 中土虚损，运化失司乃起病之本 《脾胃论》有云：“脾胃之气既伤，而诸病之所有生也。”脾胃为后天之本，人体气机升降之枢纽，若脾胃虚弱，一则气血化生无源，二则无力推动气机，CAG的特殊病位，决定了其所受影响亦是深远，中焦虚弱，是CAG形成的最重要病理基础。关于此论，诸多医家均有各自见解，然殊途同归，“中土为本”已成为各方共识。黄穗平教授[3]认为CAG形成主因乃禀赋不充、七情内损、食饮不节或不洁、外邪内犯等，病位在胃腑，与太阴脾脏、厥阴肝脏和少阴肾脏密切相关，中土虚弱是CAG至要病机。徐珊教授[4]提出CAG多因六淫外触、七情劳损、禀赋暗耗等引发，发病关键在于中焦太阴阳明虚损，脾胃升降失衡、中焦气机不利乃是其起病的根本病机。朱方石教授[5]提出脾胃虚弱是CAG的病理基础，其常伴中焦气化失司，由此可派生各症。医家吴滇[6]亦认为中土不固为CAG发病的根本成因，提出治疗大法以益气健脾为主，但在其急性期当以驱邪为要，健脾为辅。由此可基本定论，中焦土气虚损为CAG的最重要病理基础。

1.2 气机郁滞，湿浊派生为中病之标 在脾胃亏虚的基本前提下，本病最重要的病理状态为“气滞”。董建华教授着重从气机角度理解本病病机，胃以降为顺，因滞而病，认为气机通降失衡是CAG发病的关键，提出“痞”贯穿本病病理阶段的全过程[7]。林伟国等[8]通过归类大量临床资料发现在CAG的中医证类中气滞证类占比最高，其次为湿、阴虚、气虚、阳虚、痰、热、血瘀、寒、血虚。更进一步，魏炜等[9]整理大量相关临床病例后发现“肝胃气滞”是CAG气滞证类中最常见的病理证型。“痰湿”亦是CAG重要的病机之一，并且其身份可在致病因素与病理产物之间切换，处理不及时往往导致恶性循环。赵蕾等[10]在长期的临床观察中，发现“湿”证在CAG病例中占绝大多数，由于脾虚而生湿，又常常与脾胃虚弱证相伴而行。

1.3 阴伤络阻，痰瘀互结是恶化之要 “胃阴不足”也是CAG比较普遍的一个证类，特别是本病中后程更是常见。周仲瑛教授提出，CAG常由损耗胃阴，中焦失和所致，若病程绵长，也极容易出现胃阴耗伤的表现，病变组织在此状态下有较大的概率发生进一步恶变[11]。邓铁涛老中医认为CAG病理状态为本虚标实，而中焦亏损为其比较明显的病理表征，胃阴虚耗并胃络瘀滞，胃失濡润，乃引起胃腺体萎缩且难以逆转的重要原因[12]。林楚华等[13]通过整理现代医家对CAG病因的认识以及相关西医资料，发现CAG胃镜下现胃黏膜固有腺广泛或局限性萎缩，粘膜色泽变淡，粘液减少，故认为胃阴不足是其主要病机，亦是其自良转恶的一个重要原因。李宇[14]通过分类对比大量临床病例发现，在CAG癌前病变病例中，有“痰”“湿”表征的病例分别占所收集全目的77.78%与82.22%,且随着年龄增加,其占比率更高。柴可夫教授认为血瘀乃本病发生发展的中心环节，并存在CAG病理状态的每一个阶段，也是本病是否发生恶变的一个重要因素[15]。曹志群教授提出痰瘀互结于热毒为CAG发病的重要因素，同样也是其能否进一步发展的重要原因，进一步提出中焦脾胃痰瘀湿热常与饮食积滞相合为患，共助病势、促其病程发展[16]。

2 慎察阴阳，着脉症遣方药

2.1 分型标准共识 慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识[17]将CAG分为以下证型：肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃虚弱证、脾胃湿热证、胃阴虚耗证、瘀阻胃络证，并提出以上证型分别予以柴胡疏肝散、化肝煎合左金丸、黄连温胆汤、六君子汤、沙参麦冬汤和丹参饮合失笑散治疗。慢性萎缩性胃炎中西医结合诊疗共识[18]分型与上相同，只是脾胃湿热证、脾胃虚弱证的主方分别改为连朴饮与黄芪建中汤，其用意亦大同小异。

2.2 临床自拟方治法

2.2.1 益气活血法 益气活血法是疾病中前期重要的治法之一，目的在于益脾胃中焦之气，活病中气滞之瘀。姚乃礼教授提出“自气至血入络”符合CAG临床中的病机演变过程，由于其本虚标实、正虚邪恋的基本病性，加之病情善变而繁杂，提出“脾虚络阻毒损”为CAG病机框架,从补益中焦以固本、活血去瘀以祛邪、解毒消结以防变三个层面辨证论治,拟定“健脾通络解毒”为其治疗大法,自创“健脾通络解毒方”为针对CAG的基础方，基本药物为炒白术、子参、半夏、云苓、浙贝、莪术、三七、蛇舌草、甘草等，临床疗效颇丰[19]。徐佳燕等[20]临床选取66份相关病例，平均随机划为自拟方观察组与西药对照组，前者用“自拟益气活血通络方”加减辨证论治,基本药物为桂枝、铁树叶、白芍、醋延胡索、海螵蛸、干地龙、蒲黄、炙黄芪、土鳖虫、炙甘草等，得出结论：观察组总有效率68.8%高于对照组(43.3%)。谷涛等[21]随机将从临床选取61份相关病例随机分为汤药观察组31例与常规成药对照组30例，前者用东垣升阳益胃汤合失笑散加减辨证论治,后者口服胃复春片按疗程治疗，汤药组93.55%的总有效率要优于86.67%的对照组总有效率，虽胃复春片组有效率较高，但两组间差异仍有统计学意义(P<0.05)。“血为气之母，气为血之帅”，益气与活血两法相辅相成，共同调节素体机能，使已气血失调的病位“得气而煦之，得血而濡之”，自然疗效可观。

2.2.2 养阴化瘀法 此法多用于病程中后期，胃为太阴湿土，其性喜润恶燥，临床中CAG患者多数病程漫长，此种情况极易耗损胃中阴液，加之久病成瘀，从而表现出胃燥便干、中脘隐痛、口臭口苦，故治疗多以养阴和胃。田新洋等[22]采用养阴益胃化瘀法，以自拟参麦养阴化瘀汤结合穴位贴敷治疗CAG，用泡参、麦门冬、葳蕤、石斛养胃生津，牡丹皮、刺猬皮、丹参、玫瑰花凉血活血，黄栀、生甘草等清热解毒，有效降低了组织里白介素水平，明显改善了患者临床症状，疗效可观。黎健等[23]将120位CAG患者列为研究对象，以随机原则将其平均分为自拟方观察组(自拟养阴和胃化瘀汤)和西药对照组，药方组成为赤芍药、蛇舌草、北沙参、云苓、郁金、石斛、焦白术、砂仁、佛手，对照组服用维酶素与果胶秘，对其疗效进行总结，得出结论，自拟方组达到91.67%的治疗有效率，对比来看，对照组只有76.67%的治疗有效率，汤药治疗有效率优于后者。50例CAG患者被李晶晶等[24]分为自拟方观察组30例与西药对照组20例，中药组应用益气养阴活血法，自拟养阴益气活血汤(竹节参、北沙参、生黄芪、煅瓦楞、百合、莪术、半夏、干姜、花椒)，西药组以潘立酮片与铝碳酸镁咀嚼片按疗程口服，结果显示中药组的显效率、痊愈率以及总有效率都明显高于西药对照组(P<0.05) 。阴伤在此病中最明显的表现莫过于津伤，“津血同源、津血互生”，津液不足则无源化血，病位脉道无血充之，久而便可化瘀，瘀更增重其津伤状态，恶性循环，养阴化瘀正是针对此种状态最佳治疗思路，临床案例疗效亦为此提供了证明。

2.2.3 温中活血法 此法多应用于病程中后期，久病伤阳，寒凝成瘀状态。慢性萎缩性胃炎患者多有久病多瘀的表现，其中一部分患者兼带恶寒，寒则血凝，血离其经便为瘀，此证则可以化瘀通络、温中健胃为治则。临床医家谢日晶[25]治CAG常法疏肝活血，健脾温中。药用柴胡、佛手、香橼等以疏理肝气，调畅气机。健脾温中以白术、党参、茯苓、良姜等，酌加赤芍药、醋三棱、酒丹参、莪术等活血化瘀之品，其临床疗效显著，被各地医家所推崇。李梅等[26]收集48例门诊CAG患者，以温中活血为大法，自拟“温中补气化痰祛瘀汤”(云苓、芍药、姜厚朴、桂枝、枳壳、浙贝、炙黄芪、当归尾、法夏、苏叶、焦山楂、桃仁、九香虫、干姜、大枣、炙甘草)进行治疗，观察后得出结论，治疗3个疗程后,总病例中痊愈15,显效18,有效10,无效5,最后的总有效率为89.6%。阳气为生之根本，所谓“阳主阴从”，阳气虚损则生气不充，全身便可出现阴郁状态，患处正气无力与邪气抗争，病况更重，因此，温中扶阳、活血通阳可用于此状态病机的论治，一调病位，二调全身，使正气得充，邪患得退。

2.2.4 清化湿热法 临床上慢性萎缩性胃炎的患者多因久食肥甘厚味、嗜好甜食、饮食不节等导致滋腻伤胃，最终形成湿热体质。余吉等[27]将临床选取的80份相关病例随机分为中药实验组与西药对照组，前者用清热化湿方颗粒剂，后者按疗程口服铝镁加混悬液，疗程4周，中药组总有效率明显优于对照组，且两者差异有统计学意义(P<0.05)。罗芳等[28]选取126份临床HP相关CAG病例，随机分为中药实验组与西药对照组，前者用自拟“清热化湿和胃汤”，方药组成有佩兰、竹茹、代赭石、藿香、木香、荷叶、旋覆花、黄连、茵陈、半夏、柴胡、槟榔、砂仁、蒲公英、三七等；后者使用常规三联疗法，观察其对患者症状的改善情况，结果中药组总有效率(96.83%)优于对照组总有效率(87.30%)。脾主运化水湿，脾胃中焦受邪则湿着弥漫，且湿性黏着，今人饮食大多肥甘厚味，其内蕴而化热，湿与热合而为患，缠绵难愈，《金匮》中“诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之”，故清热与化湿并用。

3 总结与展望

综上所述，CAG病机总属本虚标实，中土耗损是此病形成的重要内在基础，再加之外界刺激因素，使疾病进一步发生和发展，所谓“两虚相得，乃客其形”，本病中后期“气滞”与“血瘀”往往相伴而行，在此基础上痰瘀互结，阴伤络阻更是其是否恶变的重要因素，在治疗上，除常法补虚泻实外，多数医家在本病的全程往往重视活血与行气的合理应用。但由于目前中医对此病证型的分型依据仍难做出明确的、指南性的标准划分，事实上一定程度地阻碍了该病中医治疗的标准化，中医医疗体系化、分科化背景下的中医学对此病应用更广泛、更深入、更系统的介入与干预。