从百合病论新型冠状病毒肺炎之康复

2021-03-28冉昌阳吴兴邦杨西茜李云海许树才

中国民族民间医药 2021年24期

冉昌阳吴兴邦杨西茜杨帆李云海许树才

1.湖北中医药大学，湖北武汉 430065；2.湖北中医药大学附属新华医院/湖北省中西医结合医院，湖北武汉 430015

进入21世纪，世界范围内相继发生了SARS、MERS、人禽流感、甲型H1N1流感等重大传染病。2019年12月以来，一种新型冠状病毒肺炎(COVID-19)迅速席卷全球各国，截至2020年12月19日全球已超7580万人感染，累计死亡逾167万例。其中新冠肺炎康复期人群数量庞大，所以对于新冠肺炎患者的康复调理尤为重要，新冠肺炎康复期患者症状虽复杂多变，但挖掘中医经典《金匮要略》可以发现百合病诸症与新冠肺炎康复期症状颇具相似之处。由此可见，通过辨证论治，可将百合病之证治法则运用于新冠肺炎康复调理中，即所谓“异病同治”“证同治亦同”。

1 新冠肺炎的病因病机

新冠肺炎病因乃感受寒湿疫邪[1]，病位主要在肺。病机关键为“寒、湿、瘀、毒、虚”，“正虚感邪”而发病[2-3]。初期轻型患者感寒湿疫邪居多，症见发热、身痛、咳嗽、胸闷、呕恶、纳呆等寒湿内盛之象。若寒湿久稽，则湿郁化热，湿热犯卫，症见发热微恶寒；湿停中焦，脾胃失运，症见胸闷脘痞，纳呆便溏。若寒湿疫邪未清，在阳盛之体，从阳化热，乃成湿毒，湿毒停于上焦，肺气壅滞，则见胸闷气促；湿毒结聚中下二焦，则见腹胀便秘等一派湿热弥漫景象。若湿毒壅盛，疫毒闭肺，肺气闭塞，则见发热、咳嗽、喘憋，甚则肺络受损，血随痰出。湿毒在肺，尚属卫分，若湿毒内陷，则营分受邪，心神不安，症见神昏谵语，吐衄发斑。遂至后期，正虚于外，邪盛于内，内闭外脱，病情凶险，以上即寒湿毒瘀演变之过程。亦有转愈之体，正胜邪退，邪衰正虚，此时正气已伤，即进入康复期，新冠肺炎康复期多余毒留恋，阴伤气耗[4]。此期正伤邪恋，乃见母病及子，或肺脾俱虚，症见乏力懒言，纳呆便溏等湿邪留恋之象。或湿邪伤阴，热邪耗气，气阴两伤，症见干咳气短，口干欲饮，舌红脉细之象；心阴受损则心烦失眠，精神失常；或素体湿盛之人可见口苦，尿赤，舌红苔黄之象；湿邪上犯，蒙蔽清窍可见头昏眩晕；邪恋甚者，余热结于肠腑，可见腹胀便秘、潮热谵语，舌黄苔燥，脉沉等阳明腑实之象。

2 百合病与温热病的联系

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》[5]曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤。诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”何为“百合病”，部分学者认为此病起于全身经络，然《金匮悬解》指出“如是则经络脏腑，莫名其部，寒热燥湿，难分其条”，《诸病源候论》指出“百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致其病”，《内经》曰：“凡伤于寒，则为病热。热气遗留不去，伏于脉中，则昏昏默默，凡行卧、饮食、寒热、皆有一种虚烦不耐之象矣。”《温热经纬》曰：“此病仲景以百合治之，即以百合名其病。其实余热逗留肺经之证，凡温暑湿热诸病后皆有之，不必疫也”，“百合病者，皆缘时疫新愈，其三焦腠理荣卫之交，余热未清，正气困乏，不能流畅。如人在云雾之中，倏清倏浑。如日月被蚀之后，或明或暗，故有种种不可名言之状。而其口苦、小便赤、脉微数，乃余热的证也”。《温热经纬》一书将百合病归入疫病范畴,该书认为此病可由“温暑湿热”各种致病因素引起，其病乃“时疫新愈，余热未清”所致。刘馨雁[6]认为百合病症状可出现在热病各个阶段，百合病证治之法适用于热病的辨治。黄天宇等[7]认为百合病乃伤寒发展过程中邪热影响全身经脉所致，难以从单一脏腑经络辨治，其治疗当以“补益精气”为主。冯驭臣[8]指出百合病病机为热病之后，余热犯胃，胃气不和，其治疗当着重于中焦阳明胃腑。王安冉[9]认为百合病为心肺肝气血失调，阴阳失衡所致。从禹[10]提出百合病因热留脉中，损耗阴血，且有伤阳致瘀之势。以上观点对百合病没有完全统一的认识，但都认为百合病属温病或伤寒热病范畴，病机演变及治疗上也各有所侧重。虽然现代温病囊括了传染与感染类疾病，但其与伤寒具有本质上的一致性，但是伤寒还涉及到热病的恢复调理[11]。由此认为，百合病可属温病范畴，但其根于伤寒，故不应忽视仲景创此病之本意即百合病辨治法则在热病恢复调理中的重要作用。

3 百合病与新冠肺炎康复期的联系

百合病症状复杂，可分为两类：一是神志方面：精神恍惚，沉默寡言，饮食行动失常，如寒无寒，如热无热等；二是阴虚内热：口苦，小便赤，脉微数[12]。《金匮要略》提到“每溺时头痛者，六十日乃愈，若溺时头不痛，淅淅然者，四十日愈，若溺时快然，但头眩者，二十日愈”，此段以小便时头痛程度判断百合病预后，其头痛之轻重及治疗时间长短取决于百合病阴虚程度[13]，若医者不识此症，误将头痛作实证论治，则病情不减反增。百合病出现诸多症状，难以从单一脏腑辨证，其辨治当重视脾胃阴阳气血[14]，以上皆启示医者百合病之辨治不应局限于单一脏腑，当兼他脏，且应顾护体内气血阴阳。邪热遗留程度之不同，气血阴阳损伤之多寡皆影响百合病之预后，这与新冠肺炎康复期的辨治不谋而合，新冠肺炎康复期多余邪留恋，阴伤气耗，更有夹湿夹痰夹瘀之可能[15]，其症状复杂多变，亦可出现精神失调、纳呆、乏力、口苦、尿赤等百合病症状，其邪气侵犯脾胃，则见纳呆乏力；邪气行于心肝，则精神失调；邪气窜于肝胆则见口苦，流于膀胱则尿赤。新冠肺炎康复期患者以气虚证、气阴两虚证为主[16]，气虚则以肺脾气虚多见，“肺朝百脉，助心行血”，肺气虚馁可致心脉瘀阻，从而气虚血瘀，血不养心，则心神涣散，沉默寡言。气阴两虚当以心肺脾之气阴亏损为主，心阴不足则心烦失眠；肺阴亏虚则咳嗽、咽干；胃阴亏损，则饮食失常，纳差厌食。“肝主筋，脾主肉”，脾气亏虚加之肝气郁结，气血生化乏源，即可见肌肉瘦削，乏力纳差，行动失常。综上可知，新冠肺炎康复期之辨治可与百合病互参，其辨治当谨守病机，知犯何逆，随证治之，不应局限于单一脏腑，且应重视“脾胃阴阳气血”，此即为“异病同治”“证同治亦同”也。

4 百合病用方探析

4.1 百合地黄汤百合地黄汤为百合病之主方，古今医家多以此方治疗情志相关疾病，然其适应症并非局限于此，《桂林古本伤寒杂病论》云：“温病，治不得法，留久移于三焦……其在下焦，从腰以下热，齿黑，咽干，宜百合地黄牡丹半夏茯苓汤。”此处以百合地黄汤加减治疗温热病邪留于下焦，阴亏已极者，其症状重于新冠肺炎康复期诸症，故于百合地黄汤中加入牡丹皮、半夏、茯苓三药，以清下焦邪热兼养心肺之阴。“伤暑，汗出已，发热，烦躁，声嘶，脉反浮数者，此为肺液伤，百合地黄加牡蛎汤主之。”此处以百合地黄汤加牡蛎治疗伤暑之气津两伤者[17]。《血证论》提到：“肺病火气上冲，昼日不咳，卧则咳逆，气不得息者，宜清燥救肺汤合百合地黄汤治之。”此处以百合地黄汤疗嗽疾效如桴鼓。

《长沙药解》曰：“温疫、疹病之家，营郁内热，大用生地，壮其里阴，继以表药发之，使血热外达，皮肤斑生，亦为要物。”以百合、生地二物组方，滋阴透热之力倍增，百合“凉金泻肺兼补中益气之功”，生地亦可“引经而清热”即直达肾经，使肾水充而邪热清也，此二药兼顾心肺脾肾四脏，用法不可谓不妙也。

现代临床以百合地黄汤治疗肺系疾病也屡见不鲜，何新民[18]以百合地黄汤加减治疗肺气肿和肺心病收效显著；陈连起[19]以百合地黄汤加减有效控制大叶性肺炎导致的低热；任玲[20]以百合地黄汤联合普鲁卡因治疗肺结核有效减轻患者的咯血症状；李权等[21]发现以百合地黄汤加减治疗流感后感染性咳嗽，起效迅速。

4.2 百合知母汤发汗后百合病未解，酿生变证，用百合知母汤。百合病本已阴津耗伤，若一味发汗更徒伤津液，使阴分愈伤，加重心烦失眠口渴等症。《本草纲目》谓知母入肺胃二经，滋肾清肺。百合、知母二药合用，滋阴清热之力倍增，现代临床运用其效甚佳，尤卫平[22]以百合知母汤、百合地黄汤加减治疗阴虚燥热型失眠，有效缩短了患者入睡时间，改善心烦尿赤等症状。

4.3 滑石代赭汤百合病误下之后，用滑石代赭汤。《金匮悬解》云：“百合病，得于下之后者，是以下伤中气，湿动胃逆，肺郁而生热也。滑石代赭汤，百合清金而泻热，滑石、代赭，渗湿而降逆也。”此方中滑石渗湿泻热，百合、代赭清金降逆。百合病误用下法损伤胃之气阴，使百合病症状加重，甚至出现呕恶，小便不利，尿色黄赤，大便不畅等症状者以滑石代赭汤治疗尤宜。

4.4 百合鸡子汤百合病误用吐法之后，用百合鸡子汤。吐法之后，肺胃阴伤，可见虚烦不寐，心悸盗汗等症状，《金匮悬解》曰：“百合病，得之吐之后者，是吐伤肺胃之津，躁动而火炎也。百合鸡子汤，百合清肺热而生津，鸡子黄补脾精而润燥也。”以百合鸡子汤治疗吐法后诸症，可获良效。

4.5 百合洗方、栝楼牡蛎散百合病阴伤不著而口渴者，可用百合洗身治疗；若阴伤较重口渴甚者，百合洗身无效时可用栝楼牡蛎散治疗。《神农本草经读》谓栝楼根补虚安中，《本草纲目》中牡蛎能够补肾安神，去烦热。二药合用则泻热生津止渴之力倍增。

5 百合病用方于新冠肺炎康复期的应用思考

5.1 纳差呕恶新冠肺炎康复期可出现纳差、厌食、呕恶等症状，此乃湿邪伤阴，胃阴亏虚或余热未清，气阴两伤所致，可予滑石代赭汤合百合鸡子汤治疗，治疗应顾护脾胃气血，可酌加玉竹、石膏、党参、麦冬、半夏等药以清热养阴，益气降逆。

5.2 干咳气短《内经》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，新冠肺炎康复患者尤其是老年患者常兼他脏亏虚，干咳气短主要乃肺脾气阴耗伤所致，但对有如冠心病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病患者常夹痰夹瘀，夹痰者以百合地黄汤为主方加入半夏、陈皮、苏子、莱菔子等降气祛痰之药；夹瘀者可以百合地黄汤加入桃仁、红花、川芎、丹参、三七等活血祛瘀之品；若兼脾肾不足者以百合地黄汤加入党参、黄芪、山萸肉、肉桂、紫河车等药以补脾益肾。

5.3 口干患者症见口干口渴、纳差乏力、舌红少苔、脉细无力等，应以滋养胃阴为主，可予栝楼牡蛎散加芦根、西洋参、麦冬等药。

5.4 口苦便赤患者症见口苦、小便黄赤、胸胁满闷等，此时阴液已亏，里热尚炽。心肺阴伤，余邪仍盘踞于中下二焦，犯于肝胆则见口苦，胸胁满闷；行于膀胱则津液受灼，尿色黄赤，总体而言皆由心肺阴伤，水亏火旺所致，当治以养心疏肝，滋阴清热，可予百合知母汤加栀子、黄芩、柴胡、泽泻、淡竹叶等药。

5.5 汗出 “汗为心之液”，新冠肺炎康复期汗出多为虚实夹杂，阴伤气耗、心肺亏虚所致。以自汗为主者，当以百合地黄汤加入黄芪、防风、白术、桂枝、白芍、牡蛎等药以调和营卫、补气收敛。以盗汗为主者可以百合知母汤加入麦冬、五味子、熟地、茯苓、丹皮等药以补益肺肾、滋阴清热。

5.6 失眠失眠多由余邪未清，内扰心神或焦虑恐惧所致，此时心肺阴伤，百脉失和，治疗上选用百合地黄汤尤为适宜，可予百合地黄汤合百合知母汤加入酸枣仁、茯神、远志、夜交藤、龙骨、牡蛎等药以清热养阴安神。

5.7 心悸心悸当分虚实，实证乃余热侵扰或浊瘀阻络所致。余热未清者可以百合地黄汤加入栀子、黄芩等；浊瘀阻络者见头痛、舌暗、脉涩等症状可加入桃仁、郁金、石菖蒲等。虚证多由气血亏虚，血不养心所致，可以百合鸡子汤加入党参、黄芪、半夏、陈皮、远志等药以益气养血止悸。

5.8 便秘新冠肺炎康复期患者可出现腹痛拒按、潮热谵语、汗出，舌黄燥起刺，或焦黑，脉沉实等阳明腑实证候，《长沙药解》载：“地黄滋润寒凉，最滑大便，火旺土燥者宜之。伤寒阳明病，腑燥便结，多服地黄浓汁，滋胃滑肠，胜用承气。鲜者尤捷，故百合地黄汤以之泻脏腑瘀浊，其力几同大黄。”以百合地黄汤合承气汤类治之，可获奇功。

6 验案举隅

患者某某，女，43岁。住院时间：2020年2月6日至2020年2月22日因“间断发热，伴乏力17天”入我院呼吸与危重症医学科。诊治过程：患者17天前出现咽干，未在意，1月24日出现一过性发热，体温37.5 ℃，伴乏力，牙痛不适，未处理。1月27日再次出现发热，体温37.4 ℃，自服阿比多尔2粒3次/日，莫西沙星片1片1次/日及莲花清瘟颗粒治疗，患者症状未见好转，2月6日患者发热体温38～39 ℃，伴恶寒，周身肌肉酸痛，伴胸闷气短，恶心未吐，口干，无鼻塞流涕，无咳嗽咳痰，无心慌胸痛，无腹胀腹痛，无尿频尿急及尿痛，就诊于湖北省中西医结合医院行胸部CT检查提示：病毒性肺炎，查新型冠状病毒核酸检测阳性。患者父亲为新型冠状病毒肺炎疑似病例，已去世，患者曾与其父亲有密切接触史。入院症见：肌肉酸痛，胸闷气短，活动后加重，伴乏力，恶心，纳差，口干不多饮，睡眠欠佳，大便粘腻，小便赤，舌红苔黄腻，脉濡滑而数。查体：体温：38.6 ℃，脉搏：101次/分，呼吸19次/分，血压：121/78 mmHg，双肺听诊呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音。患者为求进一步治疗，于我院就诊，入院诊断为“新型冠状病毒肺炎”，入院后查血常规：白细胞计数11.27×109/L，中性粒细胞绝对值：11.84×109/L，血清淀粉样蛋白A:237.35 mg/L，C反应蛋白：19.08 mg/L。肝功能、肾功能、电解质、心肌酶谱无明显异常。予以静滴甲强龙、利巴韦林注射液、血必净注射液，口服阿比多尔、莫西沙星治疗。同时口服中药汤剂治疗，辨证为：湿热并重，营卫失调。方用麻杏薏甘汤合三仁汤加减，方药如下：黄连8 g，厚朴15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g(包煎)，黄芩10 g，芦根20 g，甘草6 g，藿香12 g(后下)，佩兰10 g(后下)。日1剂，水煎服，2次/日。2020年2月14日患者未发热，胸闷、恶心纳差等症状明显改善，但仍感口干乏力气短，出现心烦失眠，腹胀便秘，苔黄，脉沉细。查血常规：白细胞计数8.12×109/L，血清淀粉样蛋白A:10.21 mg/L，C反应蛋白：3.26 mg/L,经辨证为：气阴两伤，阳明热结。遂以百合地黄汤合调胃承气汤加减治疗，方药如下：百合15 g，生地黄15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄参12 g，芒硝6 g，大黄12 g，党参15 g，麦冬10 g。日1剂，水煎服，2次/日。2020年2月20日患者症状较前明显改善，查血常规：白细胞计数6.23×109/L，血清淀粉样蛋白A:5.45 mg/L，C反应蛋白：3.12 mg/L，复查肺部CT显示肺部病灶明显吸收，22日连续两次新冠病毒核酸检测阴性出院。出院诊断：新型冠状病毒肺炎。

按语：入院时患者湿热之象较重，考虑为湿热并重，营卫失调。予麻杏薏甘汤合三仁汤，方用：黄连8 g，厚朴15 g，淡豆豉10 g，石菖蒲15 g，法半夏10 g，炙麻黄10 g，杏仁10 g，薏苡仁30 g，竹茹12 g，滑石15 g，黄芩10 g，芦根20 g，甘草6 g，藿香12 g，佩兰10 g。服药后患者湿邪已除，但余热未尽，此时气阴两伤，阳明热结，遂以百合地黄汤合调胃承气汤，方用：百合15 g，生地黄15 g，知母9 g,天花粉9 g,玄参12 g，芒硝6 g，大黄12 g，党参15 g，麦冬10 g。方中百合地黄汤加知母、天花粉、麦冬养阴清热，大黄、芒硝缓下热结，患者有气虚之象(乏力气短)，加入党参益气补虚。