翁凤泉教授治疗绝经后骨质疏松症临证经验

王 鹏 翁凤泉 陈述祥

1.湖南中医药大学研究生院，湖南 长沙 410208；2.广东省江门市五邑中医院骨二科，广东 江门 529000

绝经后骨质疏松症(Postmenopausal osteoporosis,PMOP)属于一种常见的中老年骨性疾病，其病理为女性绝经后骨密度降低，骨微结构异常而增加了骨脆性，这样会导致骨疼痛、脊柱变形、骨折发生率明显提高[1]。其临床表现及骨骼的结构变化来看，现代医家对其归属中医学“骨痿”范畴已达成共识。《黄帝内经》对其机理论述如下：“肾气热，则髓减，发为骨痿”。

翁凤泉教授是广东省名中医，师从国医大师韦以宗。他勤学古今，博采众方， 结合自己几十年临床经验，提出在治疗绝经后骨质疏松症上，从多虚多瘀立论，以滋补肝肾,健脾活血为法。本文主要介绍了翁凤泉教授治疗绝经后骨质疏松症的临证经验及附病案一篇。

1 虚瘀病因病机阐微

1.1 肾虚为根本病因 翁凤泉教授认为，本病虚证主要包括肾虚、肝虚、脾虚，但肾虚为该病发生的根本原因。根据中医理论，肾藏精，精生髓，髓养骨，因而精充则骨强。“女子七七，……天癸竭” ，随着年龄的增长，肾脏虚衰，肾失封藏，肾精不足而生髓乏源，髓少无以养骨，这直接导致绝经后骨质疏松症的发生。

1.2 肝脾两虚为关键因素 女子以肝为先天，肝为藏血之脏，其“以血为体”，而女子的气血供应不足，进而导致肝脏受影响。肝主筋， 筋分刚柔，刚者束骨，柔者附骨，刚柔并济，共同完成人体关节的活动功能。筋为血所养，肝血不足则筋弱爪枯，无以维系骨骼，发为骨痿；脾为后天之本，可起到营养物质生化的作用，精微物质输布则关节疏利、筋骨强健，肝脾两虚为该病发生的关键因素。

1.3 肾肝脾相互作用 在该病的发展过程中，肾、肝、脾三脏往往相互影响，同时致病。肝肾两脏正所谓 “乙癸同源”，肾藏精，肝藏血，精血同生，故肾精亏虚久之必然导致肝血不足，肝血亏虚久之必然导致肾精不足，肌骨失养。脾肾两脏一为后天，一为先天，中医有言“先天为后天之根，后天为先天所养”，这充分说明了脾的运化依赖于肾阳的温煦蒸化，肾精又依赖于脾运化水谷化生精微的充盈，故肾精亏虚或脾失健运都会导致化生失衡，无以滋养肌骨。于肝脾两脏而言，《临证指南医案》云：“木能疏土而脾滞以行。” 这说明肝可疏脾滞而促气血通，肝之疏泄对脾的功能维持有重要保证作用。脾气健运，则水谷精微可充分的转换血液而滋养肝。脾可起到良好的生血统血效果，其功能正常发挥则肝血充足，而对骨骼起到滋养作用，反之则骨骼失养。根据以上论述可知，肾、脾、肝存在密切的交互和协同关系，病理上相互影响，在辨证治疗中应该对此予以重视。

1.4 血瘀致病 翁凤泉教授认为本病病机为本虚标实：脏器以虚为本，血瘀为标。《读医随笔》对此论述如下：“气虚则血瘀。”气能参与、促进血液化生，各脏之精化生各脏之气， 肾虚则元气不足 ，脾虚则谷气不足，气不足推动无力则血不行，必致血瘀。“精气同源”，肾精与肝血相互滋生，盛则同盛，衰则同衰。反之，瘀又可致气血运行不畅，不能濡养脏腑及四肢百骸，引起肝脾肾俱虚而加快骨质疏松症的进展。总之，血瘀既是绝经后骨质疏松症的病理产物亦是促进因素。

2 临证经验

翁凤泉教授从多虚多瘀立论，提出绝经后骨质疏松症总的治则是：滋补肝肾，健脾活血。并依据该治则拟定经验方——补虚壮骨方，方药为补骨脂、淫羊藿、熟地、菟丝子、白术、女贞子、黄芪、杜仲、丹参、当归、骨碎补、大枣。在临床运用中又可临证加减，肾阳偏虚者，加续断、狗脊以温阳壮骨；脾气偏虚者，去女贞子、丹参、当归，加茯苓、山药以加强补脾益气之功；肝肾阴虚甚者，去淫羊藿，加白芍、枸杞子、生地黄、广陈皮、青皮以补肝滋阴，疏肝理气；血瘀者，适当加三七、全蝎、泽兰、延胡索活血化瘀止痛。

其中主要药物是现代医学研究治疗骨质疏松的热门药物，王旭东等[2]研究表明淫羊藿、骨碎补联合使用具有增加大鼠骨密度和骨钙含量的作用，可以减轻骨质疏松的程度，增加骨小梁成分；赵继荣等[3]研究表明,杜仲有效成分可以通过调节雌激素水平、骨代谢相关细胞因子及护骨素的表达对成骨细胞、破骨细胞、骨髓间充质干细胞增殖分化综合作用,有效防治骨质疏松。张志宏等[4]通过对淫羊藿、骨碎补、杜仲、巴戟天、黄芪、肉苁蓉、女贞子、葛根等29种单味中药研究发现：这些中药是通过促进成骨细胞增殖分化、抑制破骨细胞形成、调节信号通路3个方面的作用机制发挥抗骨质疏松。颜宇轩等[5]研究表明在防治PMOP时，核心用药绝大多数为补虚类药物,归肝肾经,中药使用频次排名依次为熟地黄、山药、枸杞子、杜仲、牛膝、当归、菟丝子、骨碎补、补骨脂。

3 验案举隅

王某，女，65岁，主诉：腰部酸痛间歇性发作2年余。症见：腰背酸痛，怕冷喜温，少气纳呆，肢体倦怠无力，夜尿5～6次，解黄色稀烂便。舌红夹有瘀斑，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。查体：轻度驼背，腰部活动受限，T12～L4脊旁2 cm广泛性压痛(+)，双下肢直腿抬高试验(-)。双能X线骨密度检查提示：脊柱及左股骨颈的T值分别为-1.6、-2.6。西医诊断：绝经后骨质疏松症；中医诊断：骨痿，证属脾肾阳虚夹瘀。治以补肾健脾，活血化瘀，方用补虚壮骨方加减。方药：补骨脂 30 g，菟丝子20 g，黄芪30 g，淫羊藿15 g，狗脊15 g，茯苓10 g，骨碎补20 g，杜仲15 g，续断20 g，延胡索10 g，泽兰10 g，山药10 g，熟地10 g，白术10 g，当归10 g，大枣6枚。上7剂，日1剂，水煎服，早晚温服。1周后复诊：诉腰部酸痛明显减轻，怕冷症状好转，夜尿减少至2～3次，大便可。舌质淡，稍胖，苔薄白，脉沉。前方基础上去延胡索轻化瘀之功，加白芍10 g防温补之过，并嘱患者适当锻炼。

按语：针对此类骨质疏松症患者进行研究，辨其病机为脾肾阳虚夹瘀，选择补虚壮骨方加减进行治疗，该方以补骨脂强肾壮骨，是为君药；淫羊藿、骨碎补、菟丝子补肾益精，是为臣药；熟地补肾水，得白术滋阴而熟地不腻；狗脊、续断以壮阳强骨，杜仲、补骨脂温补肾阳兼补肝脾，得熟地配伍，阴阳两补，补肾而无过燥之虑。泽兰、延胡索配伍，入肝脾两经，活血祛瘀。配黄芪、茯苓相关的药物而补脾益气，当归为佐药，可起到促进气血运行的效果。其中当归、黄芪对其他药物可起到调和与促进作用，合用补益气血，有利于补精血之力，大枣为使调和诸药。本方在治疗中可在养肾精基础上，有效的滋补脾气，合用而发挥寓通于补功效。总体上可滋补肾脾，促气循行，疏通瘀血，实现治疗作用。

4 小结

翁凤泉教授认为在治疗绝经后骨质疏松症时，结合脏腑辨证和气血辨证，提出“多虚多瘀”的辨证思想及“滋补肝肾，健脾活血”的治疗原则。在临床上，灵活运用中药之性味归经，据方临证加减，往往收获奇效。本文旨为临床治疗该病提供借鉴。