变应性鼻炎从脾论治辨析*

潘 旭 张 雄

（1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学第一附属医院，陕西 咸阳712021）

变应性鼻炎（AR）又名过敏性鼻炎，是由于免疫球蛋白E（IgE）介导的介质释放，多种免疫细胞参加的鼻黏膜非感染性炎症［1］。以突然和反复发作的鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清涕和鼻黏膜肿胀为主要临床表现，部分伴眼痒、流泪或结膜充血。近年来AR发病率呈明显上升趋势［2］，我国大中城市其发病率为8%～20%［3］。西医治疗包括避免接触过敏原、药物治疗（对症治疗）、免疫治疗（对因治疗）、手术治疗等，其中以药物治疗（激素、抗组胺药）、特异性免疫治疗为主要治疗方式，短期疗效显著，但药物治疗存在不可避免的不良反应和长期用药费用高的弊端，故患者依从性较差。中医病机认为，AR发病多因脏腑虚损，风寒、异气乘虚而入，寒邪束于皮毛，阳气无从泄越，喷而上出，遂致喷嚏、流清涕等，表现在肺，根本在脾。治法有内治法、外治法、针灸疗法、按摩疗法等，以内治法、针灸疗法较为常见，其疗效显著，安全性高，复发率低。笔者认为AR发生的根本病机为脾虚，故本文主要探讨从脾论治AR，为临床治疗AR提供诊疗思路。

1 中医学对AR的认识

AR为现代医学病名，相当于中医古籍记载的“鼻鼽”“嚏”“鼽水”“鼽窒”等，最早记载为《礼记·月令》“季秋行夏令，则其大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”，揭示了AR的发病与季节、环境、气候有密切关联。本病病机繁杂，有医家认为AR的主要病机为肺气虚寒，如《诸病源候论》“肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津涕不能自收”；有医家认为肾虚更易感染变应性鼻炎，如《素问》所载“肾为欠，为嚏”；也有医家认为受六淫邪气侵袭，则导致鼻塞、喷嚏、流清涕；亦有医家认为脾虚是导致AR的关键病因，脾虚可致鼻塞及鼻窍不利，功能失调，如《素问》“脾为孤脏，中央土以灌四旁，其太过与不及，其病皆何如……其不及，则令人九窍不通”。由此启发，结合临床，笔者从脾虚论治AR，探析如下。

2 鼻与脾的相关性

2.1 鼻与脾络属的相关性 《灵枢·经脉》“脾足太阴之脉……上膝股内前廉，入腹，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下”。在与脏腑联系方面，足太阴属脾，络胃，与心、肺等直接联系。虽然在经脉循行上鼻与脾没有直接相关性，但脾与循行于鼻的足阳明胃经、手少阴心经、任脉、阴跷脉、阳跷脉等经脉密切联系。脾胃属表里配合关系，在经络循行过程中相通。脾经的分支从胃部分出，向上过横膈，于任脉的膻中穴处注入心中，与手少阴心经相接。阴跷脉、阳跷脉与脾经直接交汇。

2.2 鼻与脾的生理相关性 鼻居面中，中央属土，为清阳之气交汇和一身血脉多聚之处。脾主为卫，五行属土，有四季脾旺不受邪之说，表明脾有提高机体免疫力，抵御外邪入侵的作用。脾主运化，脾胃之气升降协调，完成水谷精微的传输，升清以滋养头目，通利鼻窍，灵敏嗅觉。脾气健旺，津液化生充足，输布正常，脏腑形体官窍得养，正气充足，不为邪气所扰，则鼻呼吸、嗅觉和共鸣等功能正常。脾主统血，是气血生化之源，脾气充实，运化功能健全，则正气充足，鼻的精血充盈，鼻窍通利，即《脾胃论》中“饮食入胃，先行阳道，而阳气浮升也。浮者，阳气散满皮毛；升者，充塞头顶，则九窍通利也”。

2.3 鼻与脾的病理相关性 AR的病机为脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，其发病与脾脏盛衰密切相关。脾为后天之本，气血生化之源，脾运失常，水谷精微乏源，无以充盈脏腑形体，百病始生，亦可致鼻窍不利。脾胃虚弱，气血亏虚，鼻失所养，易为邪毒滞留而致鼻病。《张氏医通》“中寒而加火迫津气，或风激水液，皆清涕出，纵由土虚不能身御邪之故”，指出脾胃气虚，升降失常可致鼻塞、喷嚏、流清涕等。《医学入门》“鼻塞久不愈者，必内伤脾胃，清气不能上升，非外感也”，指出鼻塞日久亦可伤及脾胃，脾胃气虚，水谷精微气血匮乏，则清阳不升，清窍失养，加重鼻塞，故鼻与脾相互作用。脾虚可致AR，AR亦可加重脾虚，黄桂锋等［4］认为脾虚是鼻鼽的根本病机，脾虚为鼻鼽之宿根。

3 从脾论治AR

脾气虚是AR发生发展的宿根及根本病机。因鼻窍为“空清之窍”，受脾胃上升之清阳的濡养，脾气虚弱，水湿不运，重浊黏滞之湿邪日久，转变为弥漫悬浮之气，上蒸湿浊之气更易侵犯鼻窍，故鼻塞通气不利、清涕连连。脾气虚弱，清阳不升，鼻窍失养，而风寒异气乘虚而袭，正邪相争，争而不胜，则鼻痒、喷嚏频频。除此以外，临床AR患者常伴面色萎黄无华，消瘦，食少纳呆，腹胀便溏，四肢倦怠乏力，少气懒言，舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱等全身症状。治疗采用益气健脾，升阳通窍之法。而林元新等［5］提出健脾是治疗变应性鼻炎的重要基础，彭松林等［6］提出“脾主谏议之官”与人体免疫监视有重要关系，通过调理脾胃、健脾实脾以增强人体的免疫监视作用，可以预防疾病的发生，故治疗AR应重视益气健脾，升阳通窍。

益气健脾的治法包括内治法、外治法、针灸疗法、穴位贴敷法、按摩法等，临床以内治法、针灸疗法较为常见，内治法以补中益气汤加减为主。补中益气汤药物组成为黄芪、人参、白术、陈皮、当归、升麻、柴胡、炙甘草，以黄芪为君药，入脾、肺经，有补中益气、升阳固表的功用；以人参、白术、炙甘草为臣药以健脾益气，与黄芪合用，增强补中益气之功；当归养血合营，以助党参、黄芪补气养血；陈皮理气健脾，使补而不滞；少量升麻、柴胡升举清阳；炙甘草温而补中又调和诸药。临证加减：若鼻黏膜苍白，腹胀便溏，四肢不温者，加附子、干姜以温中散寒；若畏风怕冷，遇寒则喷嚏频频者，加防风、桂枝以祛风解表；若鼻涕量多者，加苍耳子、辛夷、苍术化湿通窍；若嗅觉减退者，加苍耳子、白芷以通利鼻窍；若涕中带血，加紫草、茜草、墨旱莲以凉血止血；若流清涕较多者，加五味子、乌梅以敛肺止涕；若头痛者，加藁本、川芎以通窍止痛。吴飞虎等［7］用补中益气颗粒治疗脾气虚型变应性鼻炎30例，总有效率83.3%，表明补中益气汤可以通过益气健脾，升阳通窍达到治疗AR的目的，从而改善患者全身和局部症状。

针灸、推拿对脾气虚型AR治疗亦有明显效果。针灸治疗通过辨病辨证结合以达疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪之效，在AR的治疗中可补脾益肺、疏通官窍，从而缓解鼻塞、鼻涕、喷嚏等症状。推拿法主要通过经络穴位的作用达到各个脏腑和相应器官间的平衡，加速身体的新陈代谢，以达疏通经络、调和气血、提高机体免疫力的作用，通过健脾、宣肺、通窍、扶助正气治疗AR，缓解鼻塞、流涕的症状。如王爱平等［8］研究表明针刺迎香（双）、合谷（双）、印堂、上星，足三里（双）治疗脾气虚型AR 50例，总有效率为96.00%，表明针灸对治疗脾气虚型AR疗效显著，且治疗后嗜酸性粒细胞百分比明显改善。童伯瑛等［9］研究表明，通督开窍推拿法治疗肺脾气虚型过敏性鼻炎30例，其手法包括捏脊通督法、开肺金穴、开鼻窍、通肺气。治疗后总有效率80.00%，治疗后3个月总有效率60.00%，通督开窍推拿法可通过宣肺健脾益气有效改善患者临床症状，并显著降低血清IgE的水平。

4 脾与AR的现代研究

4.1 病理研究 现代医学认为，变应性鼻炎是由于IgE介导的介质释放，多种免疫细胞参加的鼻黏膜非感染性炎症［1］。研究表明，多种炎性细胞［T淋巴细胞（T细胞）、B淋巴细胞（B细胞）、Ⅱ型固有淋巴细胞（ILC2）、树突状细胞（DCs）、EOS、嗜碱性粒细胞（BAS）、肥大细胞（MC）等］及细胞因子［辅助性Th2细胞（Th2）型细胞因子：白细胞介素-4（IL-4）、白细胞介素-5（IL-5）、白细胞介素-9（IL-9）、白细胞介素-13（IL-13）和上皮源性细胞因子：白细胞介素-25（IL-25）、白细胞介素-31（IL-31）、白细胞介素-33（IL-33）、血清胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）等］构成的复杂网络相互作用，共同促进了AR的发生发展［10］。有研究表明AR发生的免疫学基础是Th1/Th2细胞间免疫反应平衡失调［11］。陈伟彬等［12］认为脾胃虚实对Th1/Th2的平衡、IL-4以及干扰素γ（IFN-γ）/IL-4比值均有调节作用，表明脾胃失常可导致AR。

4.2 药理研究 现代医家对益气健脾治疗AR进行大量现代药理研究，其方药多具有调节免疫及抗过敏作用，可缓解患者症状，提高免疫力。刘婷等［13］研究表明，补中益气颗粒可以显著降低脾气虚型AR大鼠升高的IL-5水平，从而纠正Th2细胞因子的失衡，且能降低鼻黏膜IL-5 mRNA表达水平，可有效治疗脾气虚型AR。马瑞霞等［14］研究表明：防风固本颗粒治疗肺郁脾虚型AR可升高血清IFN-γ水平，降低血清IL-4水平，改善细胞因子水平，从整体改善Th1/Th2失衡状态，从而治疗AR。傅水莲等［15］研究表明人参的主要活性成分人参皂苷Rg1具有抗过敏作用，可以降低TSLP、白细胞介素1β（IL-1β）、IL-4、组胺、IgE、人免疫球蛋白G1（IgG1）、EOS和MC浸润的水平，增加IFN-γ的水平以缓解过敏症状。张成等［16］研究表明黄芪对人体全身免疫状态产生积极影响，且高剂量黄芪可以显著抑制辅助性T细胞-17（Th17）细胞分化及其相关因子的表达，从而控制AR炎症状态。

5 病案举隅

患某，女性，25岁，2019年11月18日就诊。2周前因感冒后出现鼻痒、喷嚏连连、流清涕、鼻塞，晨起发作明显，入睡则止。平素饮食偏嗜，胃纳欠佳，四肢倦怠，少气懒言，消瘦，面色偏黄无华，大便稀溏，舌质淡，边有齿痕，苔薄白，脉弱。鼻内镜示：双中、下甲肥大，表面光滑，黏膜淡白，可见水样分泌物，鼻中隔居中，鼻咽部未见明显异常。西医诊断：AR。中医诊断：鼻鼽（脾气虚弱，清阳不升证）。治以益气健脾，升阳通窍。选用补中益气汤加减，处方：黄芪15 g，党参12 g，白术12 g，陈皮 12 g，当归 10 g，升麻6 g，柴胡 10 g，山药10 g，砂仁10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。2019年11月25日二诊：喷嚏次数较前明显减少，鼻痒、流清涕、鼻塞诸症基本控制，自觉胃口转佳、四肢倦怠缓解、大便正常，偶遇寒可见喷嚏，去山药、砂仁，加防风、桂枝各10 g，再服7剂。2019年12月2日三诊，药后诸症已痊愈，随访2个月未再复发。

患者平素饮食偏嗜，胃纳欠佳，面色偏黄为脾虚弱之证；四肢倦怠，少气懒言为气虚之象；而脾气虚弱，清阳不升，鼻窍失养为本，风寒、异气乘虚而袭，正邪相争，争而不胜，则鼻痒、喷嚏频频；脾气虚弱，水湿不运，停聚鼻窍，故鼻塞、清涕连连、下鼻甲肿大、黏膜淡白；脾胃虚弱，受纳、腐熟、输布之功能失职，则腹胀便溏、食少纳呆；少气懒言、四肢倦怠乏力、舌质淡、舌体胖、舌边有齿痕、脉弱均为脾气虚弱之象，辨证为脾气虚弱，清阳不升，方药选补中益气汤加减，以达益气健脾、升阳通窍之功，药证相合，病遂能愈。

6 讨论

AR的病机为脏腑虚损，正气不足，腠理疏松，卫表不固，风邪、寒邪或异气侵袭，其以肺、脾、肾诸脏虚损为主，而脾与肺、肾存在生理、病理联系。肺气虚、肺受风寒，卫表不固等可引起AR，而“肺为生气之枢，脾为生气之源”且“脾为肺之母，肺为脾之子”，因此，无论“子盗母气”还是“母病及子”皆可按照虚则补其母的原则兼补脾气。肾脏虚损，失于摄纳，易致鼽涕不止，而肾为先天之本，依赖于脾后天之本供给之水谷精气，因此治疗肾虚可通过补后天以滋养先天。

脾为“后天之本”“气血生化之源”，宗气生成来源之一，脾主运化，主统血，脾气主升，脾胃处中央，五行属土，为肺金之母，水谷精微经脾气升清上输，成卫气外达，继肺中清气融合成宗气，以灌四旁，以养九窍，输布周身。若脾胃健运，则肺气、宗气及营卫生成输布有序，清窍有所灌养，肺鼻不易受邪，若脾失健运，则气血亏虚，难以吸收水谷精微，致使脾气虚弱，清阳不升，邪害空窍，故鼻痒、鼻塞、喷嚏。脾失健运的原因多为脾虚，所以说脾虚乃AR的宿根，亦为其根本病机，其治疗均可在补脾基础上加减变化，为临床掌握AR的辨证论治提供方向，因此，在AR的治疗过程中当重视“益气健脾，升阳通窍”之法。本文涉及内治法、针灸、推拿法从脾论治AR，可达扶正祛邪之功，疗效显著。且从现代研究分析，脾在调节Th1/Th2的平衡、IFN-γ/IL-4比值方面具有作用，益气健脾通窍的方药如补中益气汤、防风固本颗粒等可调节机体功能，纠正Th1/Th2失衡状态，降低血清IL-4水平，降低鼻黏膜IL-5 mRNA表达水平从而缓解AR临床症状，补中益气汤中人参可降低IgE并缓解AR患者过敏症状、黄芪控制AR炎性状态，在其共同作用下可调节机体免疫功能，提高患者免疫力，均表明“益气健脾，升阳通窍”之法治疗AR在缓解患者全身及局部症状方面起到良好效果，表明从脾论治AR具有重大意义，望为临床诊疗提供参考。但现代研究对于从脾论治AR的中医特色治疗研究种类尚少，且对于从脾论治AR对ILC2、MC、上皮源性细胞因子等有无明显改变、作用机理阐释尚不全面，有待进一步科学研究。