浅议中医体质学说在老年慢阻肺稳定期患者中的应用

付倩雨 范宇琴 张 欣 樊院院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)简称慢阻肺，是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，给患者及其家庭带来沉重的经济负担[1]。根据最新的一项慢阻肺流行状况调查显示，我国目前慢阻肺患者人数约1亿，已经成为和高血压、糖尿病等量齐观的慢性疾病，其中60岁以上人群的患病率超27%[2]。我国是全球唯一老年人口过亿的老龄化国家，每年老年人的增量近千万，再加上空气污染、吸烟等问题，未来老年慢阻肺患者的疾病负担将更加严重。老年慢阻肺患者免疫力低下，且往往多病共存，多重用药，用药禁忌多，因此选择老年患者接受程度高、临床疗效好、副作用小的方法来减轻缓解期症状，减少急性加重次数，延缓疾病进展，是临床医生的研究方向。中医体质学是在中医理论指导下，研究人类体质特征及体质生理、病理特点，并以此分析疾病状态、病变性质和发展趋势，指导疾病预防、治疗和康复的一门学科[3]。对老年慢阻肺进行体质研究，对其进行个体化的管理方案，以达到改善生活质量，提高机体免疫力，减少急性加重次数，最终延长寿命的目的。

1.中医体质学说的形成及老年人体质的特点

体质学说可追溯到《内经》，“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳”，说明体质与先天禀赋关系密切。张仲景在《伤寒论》中提出“强人”“羸人”“盛人”等体质类型，依据不同体质类型，指导分析发病原因、临床症状、治疗用药及对转归及预后做出判断[4]。清代叶天士、华岫云在《临证指南医案》中指出“治法总宜辨其体质阴阳，斯可以知寒热虚实之治”，提出真正意义的“体质”一词。后代医家在前人基础上不断发展体质学说理论。王琦等[5]认为人的体质是在先、后天基础上形成的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的相对固定的状态，并提出体质九分法，认为人的体质有平和质、气虚质、阴虚质、阳虚质、湿热质、痰湿质、气郁质、血瘀质、特禀质。2009年4月中华中医药学会以王琦教授的九分法为框架，制定了《中医体质分类和判定》，规范了中医体质的分类和执行标准[5]。

体质是一个动态演变的过程，随生长发育而变化。老年人处于生命的特殊阶段，由于脏腑功能的衰退及在饮食、起居、环境、气候、情志等多种因素的长期影响下，体质与中青年时期有较大差异，这也决定了老年人患某种疾病时其发生、发展，对治疗的反应及预后都具有特殊性。

2.老年人体质生理特点

2.1 虚——脏腑衰退，精气亏虚 老年是体质发展的最后一个阶段，此阶段各脏腑经络功能衰退，精气血津液减少，神气衰退，正气不足。因此，虚是老年人体质的共性，是衰弱的自然体现。虚又以肾精气衰减为主，正如《灵枢·天年篇》中“九十岁，肾气焦，四藏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣[6]”。

2.2 实——瘀血痰浊内停 痰、瘀都是脏腑功能失调，体内气血精液代谢障碍所致的病理产物。老年人各脏腑功能虚衰，加之现代人嗜食肥甘厚味，脾胃功能受损，失其健运，运化水液功能障碍而生痰浊。痰浊内伏，久则阻碍气机，气滞血瘀，且老年人本身以虚为主，气虚则无力推动血液运行，血流迟缓，致血瘀形成，瘀血内生则水渗脉外，又可聚而成痰。正如《诸病源候论·痰饮病诸侯》中“诸痰者，此由血脉壅塞……而成痰也”痰浊和瘀血既是病理产物，又互为致病因素，相互交结，导致老年人出现正虚邪恋、正虚邪实等虚实夹杂的复杂病理变化[7]。

2.3 兼夹气郁 血瘀和痰浊的内停会进一步导致气机运行不畅，形成气机郁滞，气郁也可以加重脏腑功能失调，引起血瘀、痰浊的病理产物。年老之人情绪易受外界影响，情志多变，适应力、抗打击能力下降。当老年人面对退休、疾病、丧偶等社会和生活事件时，原有的生活习惯被打破，易产生孤独和失落感，情志失调导致气郁。

3.老年慢阻肺稳定期患者中医体质特点及辨证调护

慢阻肺在中医学属“肺胀”范畴，缓解期以肺、脾、肾三脏亏虚为主，加之老年人体质以“虚、痰、瘀、郁”为基础，故老年慢阻肺患者有其独特的体质特点，易形成偏颇体质，常表现为一种体质为主，兼夹其他体质。陈伟涛等[8]在对慢阻肺稳定期患者中医体质特点的研究中发现气虚质是各年龄阶段中最常见的体质，且随着年龄增大，痰湿质、阳虚质等偏颇体质逐渐增加。王维亮等[9]在研究慢阻肺体质患者中医体质中也发现，不同年龄阶段患者偏颇体质分布有差异，60～69岁患者以气虚质、痰湿质、湿热质为主，70～80岁患者则以气虚质、阳虚质、血瘀质为主。雷传丽[10]在专门针对老年慢阻肺稳定期患者体质类型的研究中观察187例患者，偏颇体质患者占175例(93.6%)，其中大多数以复合偏颇为主，出现频数较高的体质分别为气虚质、阳虚质、血瘀质和痰湿质。因此运用中医体质学说指导老年慢阻肺患者进行调护，使其减少急性加重次数，从而改善生活质量，延缓病情进展，最终延长寿命。同时这也符合中医治未病的思想。现根据老年慢阻肺稳定期常见的偏颇体质阐述防治思路。

3.1 气虚质 慢阻肺病位在肺，肺主气司呼吸，是机体气体交换的场所，有卫外功能，外邪入侵，首先袭肺，使其敛降功能失常，出现咳嗽、少气、喘息等症，随病程迁延及反复急性加重，最终导致肺脾肾三脏俱虚[11]，故气虚质是稳定期慢阻肺常见的体质类型。气虚质的老人形体多消瘦或肥胖，症见神疲乏力、头晕、少气懒言、语言低微、动则汗出、纳差，舌质淡或舌体胖边有齿痕，脉弱等。此类老人易受感受外邪，患病后因正气亏虚，无力抗邪，故病程缠绵，经久不愈。临床用药过程要依据不同脏腑亏虚情况，且可根据培土生金、金水相生等中医理论来补益脏腑之气[12]。可选用补肺汤、玉屏风散加减以补肺气，如黄芪、党参。可用四君子汤、参苓白术散加减补脾气，如茯苓、白术等，补肾气可选用淫羊藿、菟丝子等。

3.2 阳虚质 阳虚质的老年慢阻肺患者可由长期肺脾肾气虚所致，阳气虚则易受寒邪侵袭，寒邪袭肺，肺气不敛，肾气不固，则出现呼吸困难，呼多吸少，气短等等。阳虚质的老年人多表现为肌肉松软而虚，畏寒肢冷，大便溏，小便清长，舌质淡胖，苔薄白，脉沉迟。老年人肾阳为根，脾阳为继，阳气充实，则抵御外邪能力强。故调护中一方面要注意抵御外寒之邪，同时要注意内在阳气的保护，调理阴阳，预防疾病的加重。通常可采用温阳补虚法，用药多为温阳补肾药物，如巴戟天、肉苁蓉、补骨脂、菟丝子、杜仲等，使肾阳恢复，肺气有根，咳喘好转。中医外治法方面，可根据中医“春夏养阳，秋冬养阴”的理论，在三伏天给予温阳补肾的中药进行穴位贴敷或者中成药制剂足三里穴位注射来固护阳气，预防急性加重。

3.3 痰湿质 痰湿质也是老年慢阻肺中常见的体质，痰湿质的老年人多形体肥胖，腹部脂肪堆积，身体困重，胸闷痰多，舌体胖大，常有齿痕，舌苔滑腻，脉滑等。痰湿质者素有痰湿内停，而外邪致病多以有形质者为依附，痰湿为有形之邪，常易形成内外相引，故引起内外合邪而发病[13]。痰湿贯穿于慢阻肺的整个病程，在稳定期以预防为主，忌食肥甘厚味、酒类，不宜居住在潮湿之地，依据“脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肾为生痰之根”的理论，运用健脾、补肺、益肾法改善体质，可予陈皮、白术、茯苓、半夏、石菖蒲、藿香、佩兰、苍术等，注意利湿勿伤阴液。

3.4 血瘀质 老年慢阻肺患者大多病程较长，因肺脾肾三脏受损，津液输布失调、气血运行不畅致痰瘀交阻。痰瘀互为因果，如此往复恶性循环[14]。血瘀质老年人常咳嗽痰多，胸满闷，口唇肤色晦暗，平素易失眠、健忘，舌下静脉瘀紫或增粗，舌紫暗或有瘀点，舌苔白腻。治疗该体质老年患者，常用丹参、桃仁、川芎、红花等活血药及水蛭、全蝎、地龙等虫类药，依据气行则血行的原则，酌情加入人参、黄芪、山药等补气药。

老年慢阻肺患者在以上内服药物进行体质调护的同时，亦可使用中医外治法进行调护，如穴位贴敷、足浴、艾灸等，同时要注意依据体质不同对老年患者进行情志、饮食及康复锻炼等全方位的照护。

4.总结

“圣人不治已病治未病”，中医体质学是中医治未病理论的抓手，通过调体防病、调体防变、调体防复的方法[15]，来预防或延缓老年人慢阻肺的发生、发展，为其防治提供理论依据及方法。但目前阶段仍缺乏专门针对老年人的体质测定量表，对老年慢阻肺患者体质尚缺乏大规模和高质量的临床研究。同时对于舌象、脉象、面象等客观信息采集仍依靠医生主观观点，缺少客观性，将来可开发客观体质辨识系统，制定老年人体质测量规范，开展针对老年人体质类型大样本多中心的研究，及对特定疾病人群干预的研究[16]，这些都是我们未来努力的方向。