IOE在脑卒中吞咽障碍患者中的应用研究进展

刘 萌 王 晨 尹 玲

脑卒中指多种因素导致的脑血管疾病急性发作，造成脑血管阻塞或破裂出血，并引起相应临床症状及体征，具有高发病率、高致残率、高死亡率等特点，现已成为我国首位致死性疾病[1]。吞咽障碍是因吞咽神经受损或吞咽器官器质性病变，从而导致食物不能安全地经口腔进入胃的过程，主要表现为经口腔、咽喉等器官吞咽液体或固体食物时发生呛咳、哽咽[2]。世界卫生组织已将吞咽障碍列入第10版《国际疾病分类》(International Classification of Disease 10，ICD-10)及《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF)。

流行病学研究显示,脑卒中后吞咽障碍的发病率大约有28%～67%[3]。韩国老年人中，发生吞咽障碍的概率为33.7%[4]。美国发生吞咽障碍的患者有14%，其中75%为长期住院患者[5]。脑卒中后患者易出现吞咽费力、食欲减退、进食时间延长等吞咽障碍表现，从而导致体重下降、营养不良等。在进食过程中若不慎将食物呛咳入呼吸道可引起吸入性肺炎、反复发热等并发症[6]。目前脑卒中后吞咽障碍患者的营养供给主要采用持续性经鼻至胃管管饲法，此方法虽能给予患者一定的营养支持，但无法促进患者吞咽功能的恢复，易导致食管平滑肌松弛、机体代谢紊乱等并发症，难以提高患者生活质量。因此间歇性经口至食管管饲法(IOE)的诞生和临床应用为吞咽障碍患者带来了希望。本文就IOE技术的相关概念、发展经过以及在脑卒中吞咽障碍患者中的临床应用效果展开综述,以期推动IOE技术的创新与发展。

1.相关概述

1.1 间歇性经口至食管管饲法定义 IOE是一种在患者进食前将导管经口腔插入食管中上段，根据患者吞咽功能和营养状况可适时调整所注入的食物、药物等,注食完毕随即拔出口腔营养管,呈间歇性的进食代偿手段。该方法既可弥补传统留置胃管的缺陷,减少导管滑脱、吸入性肺炎等并发症的发生，也可根据患者的机体营养指标和饮食规律进行有计划地调整，从而达到改善患者营养状况、治疗吞咽障碍的目的。IOE已成为肠内营养管理的一种重要方式[7]。

1.2 研究进展 IOE的发展漫长而又曲折，龙艳慧等[8]在《脑卒中吞咽障碍患者间歇管饲的研究进展》中讲述了1985年Funahashi等[9]在有吞咽障碍的儿童身上首次进行了间歇置管的试验,并发现此方法能有效改善患儿的营养状况及吞咽功能，但并未形成系统的理论体系。IOE的定义是Campbell-Taylor等[10]于1988年首次提出的。随后IOE技术传播至各国并广泛运用于吞咽障碍患者，在应用过程中自身也在不断发展改良。韩国首尔国立医学院[11]于2001年研究证明了IOE对吞咽障碍患者的营养支持过程是安全有效的。2006年Nakajima等[12]对脑卒中患者采用IOE技术，有效改善了脑卒中患者的吞咽功能。2017年Chun等[13]对脑损伤所致的吞咽障碍患者同样采用了IOE技术，并证明该喂养方式对脑损伤患者吞咽功能的改善同样有效。

受医疗条件的限制，我国对IOE技术的应用和研究起步较晚。1999年曾西教授首次将IOE技术应用于吞咽障碍患者并取得了良好的效果[14]，由此开启了IOE在全国范围的推广实施。2008年郭君[15]系统说明了IOE的临床使用方法。2009年郑兰娥[16]探讨了IOE对吞咽障碍患者机体营养的改善作用。2017年我国康复学者窦祖林的《吞咽障碍的评估与治疗》[17]将IOE的相关知识收录并进行了归纳总结。与此同时在2017版《中国吞咽障碍评估与治疗专家共识》中提出将间歇性经口置管管饲应用于脑卒中吞咽障碍患者[18]。但在我国最新的《中国脑卒中早期康复治疗指南》[19]中并未被提及有关IOE对吞咽障碍患者的康复和营养管理的方案或实施细则。因此，从IOE技术的提出到临床应用仍需要做更多的临床试验和数据分析，从而证明IOE的安全性和有效性。

2.实施要素

我国目前主要采用的是曾氏口腔营养管(长40cm，内径5.4mm)[20]，国外主要使用Nelaton导管(8～12Fr，长36cm)或者传统的胃肠管(8～12Fr)[21]。虽然国内外选用的导管不同，但产生的效果和作用基本一致。IOE的操作应由医护人员、患者及家属共同协助完成[22]，实施IOE的护理人员需取得学士学位同时还应具备5年以上康复护理经验[23]或神经内科1年以上临床工作经验[24]，以确保经口置管的安全性、准确性和患者在置管期间的舒适度。首次置管须在吞咽造影检查(VFSS)下进行，以明确置管位置和深度，待患者及家属充分了解IOE的置管流程和注意事项后，便可出院在家进行相关操作。

IOE的受试者需满足以下各项指标方可置管：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[25]中相关诊断标准；②经评估检查存在吞咽功能障碍且洼田饮水试验[26]评分在3分或以上者；③患者生命体征稳定、意识清晰，可耐受IOE及肠内营养支持；④患者或家属签署知情同意书，自愿接受IOE技术。对于存在意识障碍或合并有严重的心、脑、肾、肺等基础性疾病，对IOE不耐受的患者，因难以保证置管过程中的安全性和有效性[27]，则不建议进行该项操作。

3.操作步骤

插管前先协助患者取端坐位或半坐位，无法坐起者将床头摇高至45°以上，若有活动义齿须取下并清除口腔分泌物，用温水润滑导管前端[28]。对于咽反射较强的患者，可在插管前用棉签蘸取2%利多卡因或丁卡因对咽喉部进行表面麻醉，然后再置管[29]。护士将充分湿润后的导管前端沿患者口腔麻痹侧或吞咽瘫痪侧朝着咽后壁插入，导管行至喉道时嘱患者做吞咽动作，使导管到达食管中上段，置入成功后导管放置于口角边缘。插管成功后可将导管末端置入水中，观察是否有气泡溢出或沿导管注入少量温开水，观察患者有无呛咳出现。依据实际情况每日喂养4～6次,单次注食300～500ml[30]，注食完毕即可拔出导管，用清水冲洗后晾干备用。

4.临床应用优势

4.1 刺激吞咽反射，恢复吞咽功能 吞咽障碍作为脑卒中后常见并发症之一，主要表现为口腔咽部吞咽肌麻痹、咽反射减弱或消失、喉升高困难、环咽肌顺应性降低等症状[31]。朱原等[32]应用功能磁共振成像(fMRI)研究发现吞咽活动的产生是中央前后回、扣带前后回、岛叶区等多个脑功能区被神经冲动激活的结果。因此，脑卒中所致吞咽障碍患者不会发生软腭、会厌等器官或组织的器质性病变，仅是因中枢神经损伤使神经传导通路被阻滞。IOE在反复插入和拔出导管的过程中有效刺激了吞咽相关肌群，诱导吞咽动作，利于激发吞咽反射环路，同时训练喉部肌肉力量，从而改善患者吞咽功能。巩灵转等[33]运用随机对照试验对两组患者分别采用不同管饲技术各治疗3w，结果显示运用IOE技术的治疗组吞咽障碍评分明显优于对照组。安广隶等[34]也进行了类似的试验，结果表明采用IOE技术的试验组洼田饮水试验评分优于对照组且吞咽功能恢复的总有效率高达79.9%，充分证明了IOE技术能有效促进脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能的恢复。

4.2 减少吸入性肺炎等并发症的发生 脑卒中后吞咽障碍患者口腔对食物、唾液等口腔内容物的控制能力大幅下降，传统的经鼻至食管管饲法发生胃食管反流、吸入性肺炎等并发症的风险较高，严重影响患者疾病预后和转归[35]。IOE与传统的经鼻至食管管饲法相比，仅在患者进食前后插入导管，减少了导管在患者食管、胃内的留置时间，胃酸的分泌量也因此减少，避免了脑卒中患者贲门长期处于开放状态，从而降低了发生胃食管反流和吸入性肺炎的风险。巩灵转等[33]在随机对照试验中发现，采用IOE技术的治疗组发生吸入性肺炎的患者仅有1例，占试验人数的5%,无一人发生胃食管反流，而采用传统经鼻至食管管饲法的对照组发生吸入性肺炎的患者有4例，占试验人数的20%，发生胃食管反流的患者有2例，占试验人数的10%。刘美青等[24]同样采用随机对照的方法，将50例脑卒中吞咽障碍患者随机分为鼻饲管留置喂食组和IOE喂食组，进行2w干预后发现鼻饲管留置喂食组的并发症发生率为56%，而IOE喂食组仅有8%，效果相对较好。因此IOE不仅能改善患者吞咽功能，还能有效预防胃食管反流、吸入性肺炎等并发症。

4.3 改善机体营养，促进患者康复 大多数脑卒中后吞咽障碍患者会因吞咽无力、进食时间长、进食量减少等原因出现体重减轻的情况，若不及时处理长期可导致营养不良等严重问题。临床上评估吞咽障碍患者的营养状况，主要是观察患者的体脂指数(BMI)、肱三头肌皮褶厚度(TSF)、血红蛋白(Hb)、人血白蛋白(ALB)等多项指标。付伟锋等[30]将60例脑卒中后吞咽障碍患者随机分为观察组(采用IOE技术喂养)和对照组(普通留置胃管喂养)进行干预治疗6w后发现，两组患者BMI、TSF、Hb等指标均有所提高，且观察组的效果优于对照组。王洁[36]采用同样的方法对100例吞咽障碍患者干预后发现，试验组患者治疗后的BMI(21.29±0.61)kg/m2、HB(132.11±3.76)g/L、ALB(33.6±0.34)g/L、PA(0.26±0.05)mg/L水平明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。IOE更符合人类正常吞咽生理，其间歇性的插管不断刺激患者的咽肌反射，增加了患者的进食欲望，对改善患者的营养状况起到了重要作用。

4.4 增强患者自信，重塑社会角色 随着医疗技术和护理理念的发展创新，临床不再仅关注患者生理上的痛苦和疾病的治疗情况，而是实现患者生理、心理和社会等多方面的舒适和满足。相对于传统鼻饲管而言，IOE仅在患者进食时插管，其余时间不用置管，对患者外观不会造成影响，减轻了患者自我病重的心理压力。同时IOE经口至食管进食符合人体正常的吞咽生理，置管操作简单易行、痛苦小，能有效降低患者的病耻感。张榆晨等[37]将80例吞咽障碍患者随机分为IOE组和NGT组，各40例，应用评价量表对患者治疗前后评价分析，结果显示IOE组慢性疾病病耻感量表(SSCI)病耻感总分、内在病耻感、外在病耻感得分低于NGT组(P<0.05),差异具有统计学意义。采用IOE技术能维护患者外表形象,减轻抑郁程度，提高生活质量，同时还加强了患者与社会的交流,促进患者社会角色的重塑。

5.临床应用中的不足

虽然IOE技术在临床逐渐推广应用，但仍能存在不足之处：①适用人群较少，目前IOE的适用人群主要是意识清楚、机体状况良好且咽、食管等无器质性病变的吞咽障碍患者，对许多存在严重心肺疾病、口咽部畸形或病变以及意识障碍的患者都无法适用；②相对于传统留置胃管而言，IOE反复经口置管是否会增加护理人员的工作量，还缺乏相关临床研究；③相关研究表明，IOE对吞咽障碍患者的干预周期为2～4周[25],虽然患者自己或家属也可进行IOE的置管，但出院后的随访数据较少，临床对吞咽障碍患者及家属自行置管的调查研究也较为缺乏。

6.总结

人类的吞咽活动复杂而又配合密切，一次吞咽活动的完成需要多对脑神经、舌、咽、喉、食管等器官共同参与，相互协作。国内外相关研究证明IOE对改善吞咽障碍患者的吞咽功能确实起了重要作用，主要机制是借助外部因素不断刺激舌、咽、喉的吞咽反射，增强吞咽肌群的训练，从而促进患者吞咽功能的恢复。IOE插入深度仅到达患者食管中上部，不存留于胃内，减少了贲门松弛、胃食管反流等风险，与传统鼻饲喂养相比较，患者每次注食量也由200ml提高至500ml，患者单次进食量增加，并可以根据患者的饮食规律和营养状况适时调整注食方案，对改善老年营养不良和老年衰弱也起到了重要辅助作用。但IOE的不足仍需我们探索和研究，从导管材料、置管时机、适用人群等方面不断改进，最终更好地服务于患者，促进患者早日回归家庭与社会。