老年综合征和慢性疼痛综述

徐 薇 吕 渊 庞国防 杨 泽 胡才友※

老年人身体机能随着增龄而下降，出现各种各样功能损害的健康问题，如早期的痴呆、慢性疼痛、跌倒等，造成生活质量降低和家庭与社会的负担加重，这些健康问题常常未被识别或未得到充分治病[1]。本文就老年综合征的定义、内涵、评估及防治等方面进行综述。

老年综合征是指由多种原因造成老年人不同的临床表现或问题。通常老年综合征不被认为是疾病或失能，所以未纳入老年人的能力障碍。常见的老年综合征包括跌倒、视力障碍、听力障碍、睡眠障碍、疼痛、大小便失禁、便秘、认知障碍/痴呆、虚弱、骨质疏松症、精神错乱和压疮等。

1.跌倒

跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。按照国际疾病分类(ICD-10)对跌倒的分类，跌倒包括以下两类：①从一个平面至另一个平面的跌落：②同一平面的跌倒。跌倒是老年人最常见的问题，即使是身体状况良好的老年人也容易跌倒。跌倒是机体功能下降，跌倒是老年人主要的健康问题，也是导致老年人伤残的主要原因。

各种综述和荟萃分析估计，在社区30%的65岁以上老人和50%的85岁以上老人每年至少发生一次跌倒。在长期照护机构，老年人跌倒更为普遍，每年有超过50%的65岁以上老人发生跌倒。总体而言，4%～15%的跌倒会造成重大伤害，与伤害相关的死亡中有23%～40%是由于跌倒引起[2]。常用跌倒评估量表主要有Morse跌倒量表、Tinetti步态评估量表、Berg评估量表等。

大量基于实例的证据显示，许多跌倒可以通过处理广泛的危险因素来防范。这些因素包括:①个人因素，如年龄、性别、种族、受教育程度低和收入低；②健康特征，如直立性低血压、慢性疾病、药物使用、饮酒过度、身体活动量少、睡眠不足、身体体重指数增加；③内在能力，如体能、情绪和认知功能的下降以及视力、平衡感和活动障碍；环境设施，例如居住环境不理想(地板湿滑、灯光昏暗、障碍物和绊倒风险)，人行道凹凸不平，卫生和社会服务可及性差，辅助设备使用不当，缺乏社会互动和社区支持，鞋子不合适等[3～6]。

2.虚弱

对于虚弱的定义仍有争议，其可视为一种与年龄相关的渐进的生理系统衰退，导致内在能力受损，造成面对压力源的极端脆弱性，从而增加一系列不良健康结果的风险[7]。据在欧洲开展的一项大型研究估计，50～64岁人群中出现身体虚弱的比例为4.1%，65岁及以上的人群增高到17%。该研究还发现以上两年龄段的人群中处于虚弱前期比例分别是37.4%和42.3%[1]，老年人虚弱在低收入和中等收入国家可能更为普遍，在女性以及社会经济地位较低的人群也更为常见。评估虚弱的一个重要的临床方法是老年综合健康评估(comprehensive geriatric assessment， CGA)。开展老年综合健康评估，基于评估结果为个人量身定制干预措施，已被证实可以防止许多重大的不良健康结局，包括生存时间缩短和照护依赖，增加身体活动的干预措施被证明是有效的，在更严重的虚弱病例中可能最有效。改善营养的干预可能也有用，但相关证据有限。

3.失禁

尿失禁是指无意识的尿液排出，常与紧张、用力、体力消耗、打喷嚏或咳嗽相关。老年人因衰老导致括约肌松弛或其他原因丧失了对大小便排泄的控制，如女性盆底肌肉松弛、男性前列腺增生等。尿失禁是一个常见而易被忽视的问题，同时也是一个表明老年人需要照护的重要指标。患病率随年龄而增加，在所有年龄组中女性患病率均高于男性。一项在中国农村进行的研究表明，60岁以上老人中尿失禁的患病率为33.4%。另一个人口研究报告的数据显示，在老年尿失禁患者中，拉丁美洲有19.1%的同时患有老年痴呆症，在印度、中国老年痴呆症患病率分别为15.3%和36.1%。该研究同时还发现尿失禁与失能并无关联[1]。尿失禁严重影响老年人及其照护人员的生活质量，与老年人的情绪低落、照护依赖相关，增加照护人员的负担。在体检时注意排尿、生育等相关的病史，条件允许时可进行尿动力学检查，找出原因并进行相应的治疗。

4.老年痴呆症

老年痴呆症并不是自然衰老或必然的结果，而是一种大脑认知功能受损的疾病状态，包括记忆、语言、观念和思想，显著妨碍日常生活活动的能力。最常见的是阿尔茨海默氏病和血管性老年痴呆症。2015年，全世界受老年痴呆症影响的人数超过4700万人。预计到2030年将超过7500万人。老年痴呆症对个人、社会和经济造成的影响巨大，导致长期照护成本上升，经济生产力受损。据估算，2010年全球老年痴呆症保健费用为6040亿美元，占全球国内生产总值(GDP)的1.0%，到2030年可能达到1.2万亿美元或更多。

我国王华丽研究提示基线认知功能、年龄、受教育年限、婚姻状况及睡眠时长等指标与认知功能的变化过程显著相关，使用简易智力检查量表(MMSE)等筛查工具监测认知功能的变化具有重要的公共卫生意义，监测老年人群认知功能的变化对降低老年人群健康状况恶化及死亡风险有重要实践意义。有证据表明，通过降低心血管疾病的危险因素，可以降低某些类型老年痴呆症的风险[8]。2015年3月在日内瓦举办的以“应对老年痴呆症的全球行动”为主题的第一次世界卫生组织部长级会议明确了几项重要的原则和方法，寻找有效的治疗方法、实践和减少风险的干预措施，为照护人员提供支持，注意到与衰老有关的老年痴呆症的预防、照护和康复治疗方面的政策问题。世界卫生组织计划建立一个全球老年痴呆症观测平台，以便了解和监测老年痴呆症的流行病学信息、政策反应、国家资源以及研究工作，促进全球和国家努力干预，减轻与老年痴呆症相关的负担。

5.肌肉减少症

肌肉减少症是指因持续骨骼肌量流失、强度和功能下降而引起的综合征。肌肉的衰老和萎缩是人体衰老的重要标志，患有肌肉减少症的老年人站立困难、步履缓慢、容易跌倒骨折。肌肉减少症还会影响器官功能，可能引发心脏和肺衰竭，甚至死亡。对于肌少症，应进行肌肉质量、力量和功能的评估，双能X线吸收法(DXA)、CT和MRI被认为是老年人肌少症诊断的金标准[9,10]。手持握力器测量简单易行，被广泛用来评估肌肉的力量，肌肉功能的评估常用6分钟步行试验[10]。肌少症的干预措施主要包括营养、运动和药物干预。

6.骨质疏松症

骨质疏松症是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身性骨病。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症又分为绝经后骨质疏松症(Ⅰ型)、老年性骨质疏松症(Ⅱ型)和特发性骨质疏松(包括青少年型)3种。绝经后骨质疏松症一般发生在妇女绝经后5～10年内；老年性骨质疏松症一般指老人70岁后发生的骨质疏松。骨质疏松症最常见的症状为疼痛，易发生骨折等。常采用双能X线吸收法(DXA)进行评估，可根据不同的病因进行药物(如磷酸盐类)和康复手段、提高公众的健康意识等进行干预[11]。

7.视觉障碍

视觉障碍包括视力下降、视野缺损、色视觉缺乏、盲等。常见的原因有白内障、角膜浑浊、眼球萎缩、青光眼等，是老年人致残的原因之一。旧观念认为视觉障碍是老人“正常”的表现，应予以纠正。通过眼科体检，及时对症处理。

8.听觉障碍

听觉障碍又称听觉受损，是指感测或理解声音的能力的完全或部分降低[12]。听觉障碍可以由各方面的生物和环境因素造成，会让老年人感到孤独、不爱交流、心情烦躁。应远离噪音、管理高血压等慢性疾病、避免使用耳毒性药物等。

9.感觉障碍

感觉障碍指在反映刺激物个别属性的过程中出现困难和异常。常见的感觉障碍有：①感觉过敏：对外界刺激的感受能力异常增高。②感觉减退和感觉缺失：对外界刺激的感受能力下降。③感觉倒错：对外界刺激物的性质产生错误的感觉。④内感性不适：对躯体内部刺激产生异样的不适感或疼痛。感觉过敏可造成过度的不良感觉如疼痛等，感觉减退可导致身体受到伤害而不自知，常见的原因有神经系统、糖尿病、皮肤疾病等，应及时处理，避免造成严重的后果。

10.慢性疼痛

慢性疼痛是老年人最常见的健康状况之一，可减少行动能力，与抑郁和焦虑相关，并会破坏家庭和社会关系。

10.1 老年人慢性疼痛的社会现状 慢性疼痛一般被定义为疼痛持续或反复发作3月及以上[13]，并伴有不愉快的感觉和情感上的体验，可伴有现存或潜在的组织伤害[14]。据报道，慢性疼痛时间超过5年的老年患者占80.9%。

10.2 老年人慢性疼痛的原因 有研究显示，骨关节炎占慢性疼痛原因的30.2%；其次可能导致老年人疼痛的慢性疾病，如癌症相关疼痛、神经病理性疼痛、手术后慢性疼痛、糖尿病外周神经病变、纤维肌痛、肌筋膜疼痛、外周血管疾病相关性疼痛、创伤相关疼痛等。患慢性疾病种类越多，患慢性疼痛的可能性越大。慢性疼痛的发病与季节和职业有关，常发于春、冬两季，重体力劳动职业患慢性疼痛概率较轻体力劳动职业者明显增高。

10.3 老年慢性疼痛特点 老年慢性疼痛特点包括：①持续疼痛时间长，一般持续3月以上；②原因复杂，常伴随多种基础疾病如骨关节痛、恶性肿瘤、糖尿病等；③通常有多种表现疼痛的行为，如表情、声音、走路姿势等；④缺乏典型交感神经症状；⑤除躯体疾病外，常伴有心理疾病；⑥需要综合治疗，单一治疗不能缓解疼痛；⑦受知识层次的影响，无法正确表达疼痛，容易延误疾病的诊断和治疗；⑧有很多疼痛病因不可治愈，如晚期恶性肿瘤；⑨老年人对疼痛治疗不积极，认为其为衰老的一种正常结局。

10.4 慢性疼痛对老年人生活质量的影响 ①身体功能受限：老年人最基本的日常生活包括翻身、起床、穿衣服、吃饭、洗漱、如厕、行走等受限。香港特别行政区的一项健康调查显示，老年患者中有70.8%认为慢性疼痛干扰了日常生活，为了减轻疼痛而避免参加某些日常活动，甚至因此出现肌肉萎缩、硬化和身体功能减退等症状。②心理功能障碍：慢性疼痛的老年人常出现急躁、焦虑和抑郁等负面情绪，加重疼痛感觉。③社交活动减少：老年慢性疼痛患者因身体机能下降，活动时间减少，社交活动范围缩小，最终出现人际交流障碍，影响老年人的心理和情绪，从而与家庭、社会活动脱节。

10.5 老年人慢性疼痛评估 评估应遵循以下原则：①提供全面的身体疼痛病史，考虑和解决多种疼痛的来源和病因。对于认知功能障碍的患者，可观察其行为，包括功能状态的变化、与他人的互动、面部表情、语言和身体动作等。照护人员可提供与疼痛评估相关的信息。②多方面评估疼痛，如疼痛强度、时间、部位、特点、伴随症状、缓解疼痛的方式、疼痛影响等。③进行动态评估，例如疼痛部位改变、疼痛是否加剧等。④观察患者的心理、精神状态。⑤对前后查体的情况进行对比。

10.6 老年人慢性疼痛评估工具 疼痛评估工具包括单维疼痛评估工具、多维疼痛评估工具。单维评估工具主要有视觉模拟量表、面部表情、数字评价量表、词语描述量表等。疼痛的多维评估工具主要有简易疼痛量表、整体疼痛评估量表、老年疼痛测和McGill疼痛问卷(MPQ)，可对疼痛进行多方面的评估，包括疼痛程度、部位、功能影响、活动能力、情绪及社会参与等，均在既往研究中已被证明有效。

10.7 老年人的慢性疼痛管理 ①要点：老年人的疼痛管理应进行多模式、个体化治疗，包括药物、物理康复、心理、行为认知干预、医务人员的随访关注等治疗。②药物治疗：一线的止痛药物有非甾体类消炎镇痛药(布洛芬等)、血清素-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(如盐酸度洛西汀)、抗癫痫药(加巴喷丁、普瑞巴林)、利多卡因等。二线和三线的药物主要有对乙酰氨基酚、三环类抗抑郁药(TCAs)，N-甲基-D-阿斯巴酸(NMDA)受体拮抗剂等。③物理治疗：多种治疗方式已被证明对改善肌肉骨骼功能有效，以力量训练为重点的物理治疗方案在改善老年人的身体移动性、平衡和身体功能方面特别有效。循序渐进的体育锻炼可让老年人重新活跃，水疗、瑜伽、太极等低量运动是合适的选择，经皮电刺激神经治疗被证明对慢性疼痛有效。需要考虑的是老年人因疾病引起的关节运动范围减少、骨质脆弱、心肺耐力降低和感觉敏锐度降低等，在开始物理治疗计划之前，须进行身体的整体评估，排除禁忌证。④心理干预、认知行为治疗：学习识别令人沮丧的负面认知和信念；减轻正念压力、放松训练、生物反馈可减轻焦虑、抑郁等症状，可与治疗师一对一或组成治疗小组进行治疗。研究证明了心理治疗的重要性，与接受标准照护的疼痛患者相比，参加为期1天的心理治疗的患者，可减轻骨科手术后3月和阿片类药物停用前的疼痛。⑤科普认识：了解与疼痛相关的知识及治疗方法，调整对治疗反应的期望值，可帮助老年人正确对待慢行疼痛。⑥自我管理：慢性疼痛的存在往往严重影响老年人的晚年生活，而良好的自我管理对于减轻疼痛、降低残障水平、缓解焦虑抑郁状态、提高患者生活质量、维持个体较好身心状态具有非常重要的意义。⑦无论什么类型的运动方案，监督和鼓励都有利于疼痛老年人坚持治疗。

11.结论

因为老年人健康状况复杂，往往面临多药和药物管理不善的风险，社区公卫医生、家庭医生、老年病专家应共同制订健康计划，最大限度地提高老年人的生活质量，降低不良事件的发生和药物副作用的风险，医生须与患者的照护者或长期照护机构协调，管理老年人的用药。