刘小虹从“肺脾相关”论治慢性阻塞性肺疾病的证治经验*

2021-03-28刘城鑫庄轰发黄慧婷詹少锋指导刘小虹

中国中医急症 2021年8期

吴慧刘城鑫王婷庄轰发黄慧婷詹少锋△ 指导刘小虹，

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）具有高患病率、高致残率、高死亡率的特点。预计到2030年，在全球范围内每年约有超450万人口死于慢阻肺及其相关性疾病。慢阻肺是以进行性的气流受限为特征的呼吸系统疾病，本病的形成与慢性炎性反应增强有关，根据病情特点的不同可分为急性加重期和慢性迁延期［1］。目前急性加重期以药物进行强化治疗，在病情评估的基础上采用支气管扩张剂、全身糖皮质激素及抗生素等，以达到抗感染、化痰、解痉平喘的目的；慢性迁延期则进行维持治疗与积极预防，重视长效支气管舒张剂与吸入型糖皮质激素的联合使用，以及戒烟、锻炼、接种疫苗等自我管理［2］。慢阻肺发病与环境因素、患者依从性相关，常反复出现急性加重，病情严重者甚至出现肺气肿、肺源性心脏病、呼吸衰竭等心肺并发症［3-4］。现代医学主要依靠吸入性激素，一方面它能控制炎症反应，但另一方面它也会抑制免疫反应，增加感染风险，且目前尚缺乏针对肺功能的药物。而中医学从整体出发，在外祛除病因，对内调节脏腑功能，疗效明显且副作用小［5］。慢阻肺可归属于中医学“肺胀”“咳嗽”“喘证”等范畴，是由多种慢性肺系疾病反复发作、迁延不愈所致的，以肺气胀满、不得敛降为特征的一种病证［6］。治法宜急则治标，缓则治本，扶正祛邪同用。相关临床研究表明，中医药治疗不良反应较少，且在缓解临床症状、改善肺功能、提高临床疗效等方面具有明显优势［7］。

刘小虹教授是广东省名中医，广州中医药大学第一附属医院呼吸与危重症医学科学术带头人，从医30余年，对慢阻肺的治疗独具心得。刘教授认为慢阻肺的病机总属虚实夹杂，肺脾气虚是病机之本，痰浊贯穿发病始终，根据不同的疾病分期，可选用不同的方药。从“肺脾相关”论治慢阻肺，是刘小虹教授的重要证治思路。

1 肺脾相关理论的概述

有研究对慢阻肺的脏腑定位进行聚类分析，得出有关慢阻肺病位的结论：病位主要在肺，涉及脾、肾、心、肝，其中以肺、脾关系最为密切［8］。在慢阻肺的诊治中尤其要重视肺脾相关理论［9］。刘教授认为肺脾的相关性具体体现在气的生成运行、津液的代谢输布、经络的相互联系以及五行的相生关系4个方面［10］。

脾为生气之源，肺为主气之枢。《医学实在易》曰“气通于肺脏，凡脏腑经络之气，皆肺气所宣”。肺主气司呼吸，既主一身之气，又主呼吸之气，既参与宗气的生成，又与卫气相关，而宗气、卫气皆源于脾所运化的水谷之气。正如《灵枢·五味》中言“谷始入于胃，其精微者，先出胃之两焦，以溉五脏，别出两行营卫之道。其大气之传而不行者，积于胸中，命曰气海。出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入”。肺主宣发肃降，将脾所转输的水谷精微外达于皮毛腠理，同时通过宣发卫气调节腠理开合，即《灵枢·决气》所言“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气”。另外，肺气宣降，调节气机升降，而脾胃为气机枢纽，两者相互配合，气机条畅。肺脾的协同作用还是水液正常输布的保障，脾为中枢，主运化，转输津液，肺为水上之源，主行水，通调水道，《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。经络上，肺脾同属太阴，且《灵枢·经脉》中记载“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口，上膈属肺”。肺与大肠互为表里，脾与胃互为表里，故肺与脾之间存在间接的经络联系。在五行理论中，脾土生金，脾气健运则肺气充足，肺的正常运行与脾土运化所生精微的滋养密不可分，而精微的布散又离不开肺气的宣降。基于此，刘教授在对慢阻肺的诊治过程中，十分关注肺脾的协同作用，同时兼顾其他脏腑。

此外，刘教授认为基于肺脾相关理论治疗慢阻肺是根据中医“三因制宜”思想，结合岭南地理气候及人群体质特征得出的方案。岭南北倚五岭，南濒海洋，包括广东、广西、海南等地，地卑土薄，阳气易泄；处热带及亚热带季风气候区，夏长炎热，冬无严寒，降水丰沛，气温高、湿度大；且当地居民喜食生冷、海鲜，常饮凉茶，故岭南人群的体质具有“阳浮阴闭，元气不固”的特点［11］，加之当代社会人们久坐少动，饮食偏嗜、贪凉喜冷、不规律、不节制等，脾虚湿困愈加普遍。邝秀英等人通过横断面调查发现岭南人群的中医体质分布以偏颇体质为主，其中气虚质占50.6%，常见气虚质合并湿热质、痰湿质［12］。故刘小虹教授认为肺脾气虚为慢阻肺的发病基础亦是关键病机，早期即可出现，应尽早关注［13］。

2 清肺化痰法论治慢阻肺急性加重期

参照《国际中医临床实践指南·慢性阻塞性肺疾病》［1］的分型，慢阻肺急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热壅肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍等证，以标实为主，病理因素以痰最为常见，且痰浊最先出现，渐至痰瘀并重，终至痰、饮、瘀错杂为患，又使得肺气愈加壅塞，致病情反复发作。朱丹溪在《脉因证治》中提出“咳者，谓无痰而有声……皆关于肺也。嗽者，谓有痰而无声……皆积于脾也。盖因伤于肺气，动于脾湿，咳而为嗽也。若脾无留湿，虽伤肺气而不为痰也”。《景岳全书》又有记载“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾生。盖脾主湿，湿动则生痰，故痰之化，无不在脾”。肺外合皮毛，开窍于鼻，外邪首先犯肺，肺失宣降，脾不运化，痰饮停聚于肺，渐成伏邪，遇邪感触则发作，急性加重期肺脾的相关性则充分体现于此。

刘教授认为慢阻肺实证一辨病邪，二辨兼证，三辨体质，攻邪勿伤正气。病邪中痰浊贯穿慢阻肺实证形成发展全程，“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，脾虚不能运化，则水液停聚，内生痰饮，留储于肺而为伏邪，致肺不敛降，还于肺间，每因复感外邪加剧或诱发病情，主要表现为反复咳嗽，咯大量脓痰，胸闷，脘痞等症状。痰浊是慢阻肺发病的主要病因，为治疗核心，痰湿蕴结日久易生郁热，因此要重视运用清肺化痰法治疗慢阻肺实证。痰浊黏滞，阻碍气机，脉道不利，血运受阻，可兼见血瘀征象。刘小虹教授认为，慢阻肺多是由痰致瘀，痰浊、瘀血相互滋生，互为因果，终致痰瘀胶结，耗损肺肺脾之气，变生他证，可配伍活血之品，痰瘀同治，痰去则瘀自除［14］。故应当分清各种病理因素，同时分清病邪的主次偏重。慢阻肺病性为虚实夹杂，少有单纯实证，故辨证时仍需分清兼证方能提高疗效，如痰浊兼阳虚，则宜温化痰饮。此外，遣方用药应注意结合患者体质。刘教授指出，症状的出现不只受病邪影响，也与体质相关，若不能正确认识到体质的作用则无法正确领会其内在病机，如夜间咳嗽明显而咯黄稠痰，可为体寒而病热。《医宗必读》言“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈而为痰”。急性加重期当以祛邪为主，根据实邪比重调整用药比例，时时顾护脾胃，健脾以祛痰，故言“治痰不理脾胃非其治也”。除中药内服治疗外，刘教授也十分重视患者的日常护理，常嘱患者保持气道通畅，多予拍背促排痰，若咽部不适明显，可常用盐水含漱口咽，以维护口腔卫生。

对于慢阻肺急性加重期的治疗，刘教授常用方剂为三子汤、苇茎汤、温胆汤。刘小虹教授最喜用三子汤治疗痰浊蕴肺，兼有瘀血之慢阻肺，药物组成有：紫苏子10 g，莱菔子10 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草片6 g，燀桃仁10 g，鸡内金10 g，瓜蒌皮10 g，瓜蒌子10 g。三子汤由三子养亲汤加减化裁而来。刘小虹教授结合岭南的气候特点去辛温性烈走窜之白芥子，改用苦杏仁，与紫苏子、莱菔子组合为三子，共奏清化痰浊之功，亦佐浙贝母、法半夏加强化痰理气之力，紫菀、款冬花加强止咳平喘之力，瓜蒌皮、瓜蒌子宽胸理气化痰，鸡内金、甘草调和脾胃，另以桃仁兼顾瘀血的病理产物。若兼见风邪，刘教授常予板栗壳；咽部不适欲清嗓，则伍猫爪草利咽；痰稠难咯，可加海蛤壳软坚；实热咽痛常用岗梅根；舌苔厚腻，常以布渣叶化浊。研究表明，加味三子汤联合西医常规治疗慢阻肺急性加重期痰瘀阻肺证具有更好的临床疗效［15］。若痰浊内蕴而化生痰热，临床症见咳嗽频繁，痰多色黄易咯，偶有夹杂血丝，则改用苇茎汤以清肺化痰、逐瘀排脓（药物组成：苇根30 g，燀桃仁10 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，干鱼腥草30 g，苦杏仁10 g，浙贝母10 g，海蛤壳30 g，甘草片6 g。刘教授言本方清热化痰之力更强，原为治疗痰热蕴肺之肺痈，亦可针对慢阻肺实证以痰热蕴肺为主要病机者。在千金苇茎汤清肺化痰、活血逐瘀的基础上，加用鱼腥草增强清热解毒之力，浙贝母与海蛤壳合用以清肺化痰软坚，以增强对病情特点的针对性。方中虽无补益药，却蕴含健脾之法，冬瓜仁、薏苡仁合用上清肺热，下利水湿，脾胃免受邪困，则肺气有源。若痰热不甚，表现出心烦胸闷、舌红不甚，苔后半部黄腻者，则改用温胆汤（药物组成：竹茹10 g，麸炒枳壳10 g，法半夏10 g，蒸陈皮5 g，茯苓10 g，甘草片6 g）。刘教授在运用清肺化痰法祛邪的同时，常配伍鸡内金、炒麦芽、神曲、茯苓等兼顾胃气，缓和药性。

3 培土生金法论治慢阻肺迁延期

慢阻肺慢性迁延期常虚实夹杂，肺脾亏虚，实邪搏结，伏邪难祛，病势缠绵，反复发作。虚证病机为肺脾肾三脏亏虚，疾病常由肺气亏虚发展至肺脾气虚、肾气不足、阴阳两虚。以肺脾为关键，肺脾同属太阴，又为母子关系，肺气亏虚，子盗母气，肺病及脾，则脾失健运，肺脾两虚，《素问·灵兰秘典论》云“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。脾虚化源不足，清阳不升，脏腑失养，肺气愈虚，卫表不固，易于反复感触外邪致使疾病急性加重，正如《灵枢·寿夭刚柔》中所记载“胃虚不能上行，则肺气无所养，故少气，卫气既虚，不耐寒也”。同时，肺的宣发肃降功能进一步减弱，困遏脾胃的湿邪愈加严重，脾胃功能进一步减弱，潴留之痰愈加难祛，形成恶性循环。

肺主气，脾益气，慢阻肺虚证以肺脾亏虚最为常见。刘小虹教授遵循“未发扶正，已发攻邪”的原则，认为慢性迁延期可标本同治，以治本为重，治肺的同时重视治脾之法，补益之时兼顾痰瘀实邪，脾气健运则其余脏腑皆得所养，不可一味补肾以求金水相生，而忽视脾土的意义。在敛肺纳肾、活血祛痰基础上加用培土生金法对慢阻肺缓解期的治疗具有重要意义［16］，故应时时顾及中州，免伤卫气，实脾土、燥脾湿，以杜生痰之源，使痰水自消，津液输布正常，气血清顺，痰瘀同治，有助于延缓病情进展，稳定病情［17］。治疗中应重视培土生金法，有研究认为异功散、六君子汤和补中益气汤是培土生金法治疗慢阻肺的代表性方药［18］，可供借鉴。脾土健运，肺金自生，母充子实，则病情向愈，通过培补脾土以强壮后天，增强正气以调动机体的免疫功能，改善患者营养不良的情况［19］，减少急性发作次数，延长稳定期时间，改善生活质量，即所谓“治肺先治脾”［20］。慢阻肺的急性发作冬季较多，故属“冬病”。参照中医“冬病夏治”“春夏养阳”的思想，刘教授多在春夏之时，为处于稳定期的患者调理脾肾之阳以祛寒湿，通过温化之法清除肺中寒痰宿根，以减少病情恶化的频率。春夏之时阳盛于外而虚于内，当顺应四时，于春夏之时补益内虚之阳，慢阻肺患者阳常虚，且岭南地区湿度较大，湿邪难除，故临床实践中温肾之时应关注对脾胃功能的调节。除外，刘教授还提倡通过进行缓和的运动增强体质，调畅情志，避免操劳，饮食清淡，富有营养。

慢阻肺肺病及脾，肺脾两虚的患者，多见咳声低弱，咯痰无力，疲倦纳少，易受风寒等症状。刘教授提倡以“培土生金”为治疗大法，脾肺气盛，外邪难侵，病邪易祛则病情转轻，临床常用处方为肺康方，又名培土生金方，药物组成：五指毛桃30 g，太子参20 g，茯苓15 g，白术10 g，苦杏仁10 g，紫苏子10 g。肺康方中寓四君子汤之意，又取岭南道地药材五指毛桃补脾益肺、固表祛湿，太子参气阴双养，苦杏仁、紫苏子入肺经化痰止咳、降逆平喘，全方补泻兼施，以补为主，中焦脾土健运，则肺气充盛，气机得畅，咳喘渐平，痰浊渐去。若见肺燥可伍桑叶、麦冬润燥；呼吸浅短难续，常用五味子纳气。若研究表明，肺康方可减轻慢阻肺稳定期肺脾气虚患者气道炎症反应［21］。由本方研制而来的我院院内制剂“肺康颗粒”，对于慢阻肺稳定期患者，具有改善肺功能、提高生活质量的作用［22］。对于肺气虚而以不能固表为主要病机，表现出畏风寒、喜暖、易感冒、咳喘无力的慢阻肺患者，刘教授喜用玉屏风散加五指毛桃，处方：五指毛桃30 g，黄芪30 g，白术15 g，防风10 g。本方以补为主，用五指毛桃、黄芪、白术入里补益肺脾，防风走表而祛风散邪，补中兼散，临床亦常需佐入莱菔子、紫苏子、苦杏仁等药物加强化痰之力。

4 验案举隅

患某，男性，61岁，2019年10月21日首诊。主诉：反复咳喘10余年，加重3周。刻见：静坐气喘，连声咳嗽，痰少色白，质稀难咯，咽干咽痒，口干不苦，纳眠可，大便稀溏，日2行，舌淡暗，质嫩，苔薄微黄腻，脉弦滑，可闻及哮鸣音。既往：吸烟史20余年，日1包。西医诊断：慢阻肺（急性加重期）。中医诊断：肺胀（痰瘀阻肺）。治予清肺化痰、祛瘀平喘，方予三子汤加减：紫苏子 10 g，莱菔子 10 g，苦杏仁 10 g，浙贝母 10 g，紫菀15 g，款冬花10 g，法半夏10 g，甘草6 g，燀桃仁10 g，鸡内金10 g，瓜蒌皮10 g，瓜蒌子10 g，蜜麻黄10 g，蛤壳30 g（先煎），葶苈子10 g。共7剂，每日1剂，煎煮2次，每次水煎煮为250～300 mL。2019年10月28日二诊：气喘较前明显缓解，偶有咳嗽，咯黄白相间泡沫痰，量少，稍有清涕，咽干咽痒，口黏不苦，疲倦乏力，稍感头晕，大便软烂，纳可，眠差，多梦易醒。舌红，苔薄白，脉滑。前方去蜜麻黄、蛤壳、葶苈子，加防风10 g，辛夷花10 g，炒麦芽30 g，共7剂，煎服同前。2019年11月11日三诊：无明显气喘、咳嗽、咯痰，咽痒缓解，疲倦乏力，纳可，眠差，二便可。舌淡红，苔薄白，脉滑。予清气化痰、利胆和胃之温胆汤加减：竹茹10 g，麸炒枳壳10 g，法半夏10 g，茯苓10 g，甘草6 g，郁金10 g，首乌藤15 g，合欢花10 g，胖大海10 g，木蝴蝶5 g，炒酸枣仁15 g，紫苏子10 g，紫菀10 g，鸡内金10 g。共7剂，煎服同前。嘱患者戒烟，忌食辛辣油腻，为巩固疗效，门诊规律就诊，随访病情稳定。

按：本例患者属急性加重期，久病气虚，宿痰内停，痰瘀互结，伏邪为患，诱因引触，症状反复，郁热内生，急则治标，当以攻邪为主。首诊时痰浊阻肺之征象明确，舌暗为瘀血之象，实邪阻滞，津液输布失常，兼郁热之势，故见痰少难咯、咽干、苔微黄，故予三子汤，同时增强平喘、祛痰之力。二诊时主症缓解，可着眼于兼症，去蜜麻黄、蛤壳、葶苈子，予祛风、通窍、健脾之品。三诊时诸症减轻，热扰心神之眠差仍在，予清气化痰之法，兼安神、利咽、护胃。祛痰之法贯穿治疗全程，痰消则邪去症缓，顾护脾胃以杜生痰之源。