国医大师晁恩祥教授序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭临证经验∗

韩 彦 张 燕，2 蓝嘉欣 赖 芳，2△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510120）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的呼吸道症状和气流受限为特征的常见呼吸系统疾病，其气流受限呈不完全可逆、进行性发展，常与气道及肺部对有害颗粒或气体的显著暴露引起的慢性炎症反应相关。COPD急性加重期（AECOPD）是一个急性起病的临床过程，呼吸衰竭是AECOPD最严重和常见的并发症，临床多以呼吸困难为主症，轻者咳逆短气，重者呼吸窘迫，常伴有咳嗽加剧、痰黏量多、发热、胸闷不舒等表现。甚者缺氧日久，二氧化碳潴留，出现乏力、嗜睡、意识不清等肺性脑病见症。因此，AECOPD呼吸衰竭可归属于中医学“肺胀”“喘脱”“暴喘”“肺衰”等范畴，属内科急危重症，已成为导致COPD患者死亡的主要原因之一。

晁恩祥教授为国医大师，从医50余年，长期致力于肺系疾病、脾胃疾病的中医药研究与治疗，尤对COPD的中西医结合诊治颇有见解，造诣较深。现择其序贯治疗AECOPD呼吸衰竭的临证经验介绍如下。

1 AECOPD呼吸衰竭的中医病因病机

晁老认为，本病皆从肺虚而起，正所谓“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也”。肺气虚为肺胀发病的首要条件之一，而外邪侵袭则为主要诱发因素［1］。隋·巢元方《诸病源候论》指出“肺主于气，邪乘于肺则肺胀，胀则肺管不利，不利则气道涩，故气上喘逆，鸣息不通”。

年老肺虚者，卫虚肌疏，复感外邪，壅遏肺气，肃降无权，行津无力，酿生痰饮；肺气为外邪所伤，受损加重，正虚难复，升降出入功能失常，气机郁闭，血行不畅，留而成瘀；痰瘀内壅，阻塞气道，碍其宣通，以致肺气胀满，不能敛降，发为“气上喘逆”“鸣息不通”等呼吸困难表现；甚者气壅痰凝，上扰神明、清窍，出现烦躁不得卧、昏聩不应等症，即今之肺性脑病表现。肺胀迁延不愈，久则累及心、脾、肾多脏。脾肾阳虚，水道不利，湿聚成痰，痰浊内伏，既为病理产物，亦为肺胀发病之根本；水湿浊邪泛溢肌肤，可见水肿等水液潴留之症，甚者上凌心肺，出现“喘如牛吼”“睡卧不下”等肺心病表现；终至心肾阳衰，肺气胀满、不能敛降，肾精亏耗、失于摄纳而出现动则气喘、张口抬肩、咳逆倚息不能平卧、声低气怯、小便清长或不利等。

因此，晁老认为AECOPD呼吸衰竭的总病机为肺肾气衰、痰瘀内阻，属本虚标实之证。本虚主要责于肺肾脏，亦关乎心、脾，标实则多与外邪、痰浊、瘀血相关。

2 AECOPD呼吸衰竭临证诊疗思路

晁老提出AECOPD并呼吸衰竭的临床治疗当遵循“急则治其标为主”的原则，同时兼顾中医学“治病必求其本”的理念［2］。正如明·张介宾《景岳全书》所云“盖实喘者有邪，邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也……此其一为真喘，一为似喘，真喘者其责在肺，似喘者其责在肾”。

2.1 急性期——泻浊化瘀，纳气醒神，防治肺性脑病 针对AECOPD呼吸衰竭急性期发病特点，晁老认为其以肺肾气衰、痰瘀内阻为主要病机，总属本虚标实之证，虚主责其肺肾虚损，实则关乎气机郁滞，痰浊、瘀血内壅。痰瘀内阻，郁闭肺气，临床症见咳、痰、喘、胀的急性加重；痰浊蒙窍，上扰神明，导致神志障碍等变证；甚者水气凌心射肺，出现喘脱危候。治疗上当重视泻浊纳气醒神法的运用，标本兼治［3］。所谓浊者，即是标实之邪；故泻浊之法，符合“急则治其标”的原则，以祛邪为先，其法有三。一为泻肺化痰。痰饮浊邪伏肺乃是AECOPD发病之根本［4］，外邪侵袭为诱发主因，治当外散表邪，截断病原，内蠲水饮，化痰泻浊，宣畅肺气。外邪疏散，上焦气机调畅，肺气宣降，方可运化水湿，散清降浊，肺中痰饮生化无缘，顽痰乃除。二为活血化瘀。外邪伤正，气血津液运行受阻，气机不行，郁久化热；血行不畅，留而成瘀；水津停滞，内生痰浊；痰瘀浊邪互结，胶着难化。此时可适当予以祛瘀通络之品，疏解肺络中的浊毒之邪。血瘀消散，气机调达，肺脉通利，痰水自消［5］。三为通腑泻热。肺与大肠相表里，肺气壅塞可致腑气不通，大肠秽浊之邪又可上犯熏蒸于肺，终致肺热腑实的恶性循环，在AECOPD呼衰机械通气的人群中尤为突出。故晁老临证注重肺肠同调，善用下法治疗合并有腹满拒按、腑气不通等胃肠功能障碍表现的AECOPD呼衰患者。大便通利，肠中秽浊排出，肺中壅滞之气方可宣畅，上逆肺气乃平［6］。

纳气法是针对其肺肾气虚的内伤基础提出，正所谓“虚损咳嗽，虽五脏皆有所病，然专主在肺肾”，急性期治疗可兼用调补肺肾之品，扶正固本［7］。肾气充沛，摄纳有度，虚逆之气方可得以下纳，从而达到纳气平喘的疗效。醒神法即为开窍法，主要针对因急性缺氧或二氧化碳潴留导致的肺性脑病患者，其病机多为痰蒙心窍、上扰神明，治当对症予以清热涤痰、化瘀泻浊、醒脑开窍之法，改善其神志障碍等状况［8］。

基于急性期治疗理念，承袭前人肺系疾病治疗经验，晁老自拟泻浊纳气醒神方用于AECOPD呼衰患者的急性期临床救治，主要由葶苈子、大黄、石菖蒲、山茱萸组成。方中葶苈子，味辛苦，性大寒，主入肺与膀胱经，能下气行水，善治肺胀喘急、痰饮咳嗽、水肿胀满等症。大黄，性寒味苦，归胃、大肠、肝经，主泄热解毒、荡涤积滞、行血破瘀、推陈致新之效，《本草正义》言其“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴之功”。大黄与葶苈子合用，可起到通腑泻下、清热化瘀之用。山茱萸，性微温，味酸，入肝、肾二经，取其补益肝肾、敛精固虚之功，张锡纯在《医学衷中参西录》中言其“能大补元气，振奋精神，固涩滑脱”，收敛之中兼有调畅之性。石菖蒲辛苦、性温，归心、肝、胃经，具有化痰开窍、聪明耳目、化湿和胃、散寒除痹的功效。山茱萸配伍石菖蒲，具有纳气开窍的作用。诸药相和，共奏泻浊纳气、醒神开窍之功，使痰瘀可消，肾气得纳，气逆乃平，喘汗自止，血脉畅利。

现代研究发现大黄可通过改善胃肠黏膜血流灌注、增强胃肠动力、减少炎性渗出、提高胃肠屏障免疫功能等机制作用于AECOPD呼衰合并胃肠功能障碍的患者，改善免疫［9］。同时，大黄对减轻内毒素，抑制炎症介质亦有较好的作用，可有效阻止重症感染患者病程向多发性脏器功能衰竭演变［10］。葶苈子的有效化合物如懈皮素、山柰酚等可通过下调NF-κB信号通路，抑制炎症因子的过度释放来发挥泻肺平喘的功效。其靶标蛋白还可调节机体免疫活性，缓解气道重塑，延缓AECOPD进程；同时减少肺及支气管黏液的生成，缓解气道阻塞，从而达到止咳化痰之效［11］。石菖蒲属芳香开窍之品，主要通过增加血脑屏障的通透性以提高药物作用疗效，同时可兴奋中枢神经，缩短睡眠持续时间，以发挥醒神开窍之功［12］。此外，石菖蒲还含有β-细辛醚、甲基丁香酚等解痉平喘成分，可通过舒张气管平滑肌、增加气管分泌量发挥镇咳祛痰的作用；β-细辛醚还能抑制多种炎症因子的形成，对常见菌群有显著的抑菌效果［13］。

2.2 稳定期——调补肺肾，培土生金，促进功能康复 当AECOPD诱因得到基本控制，肺部痰液引流通畅，脏腑功能逐渐恢复，生命体征基本平稳，即进入稳定期，可逐步行抗感染方案降阶梯调整及呼吸机脱机治疗，促进呼吸功能恢复。此期外邪、痰浊、瘀血等标实已有所缓解，证型逐渐转化为以肺脾肾诸脏虚损为主的虚喘。晁老结合肺肾气虚的病机特点，研制调补肺肾方用于AECOPD呼吸衰竭稳定期的调护，正所谓“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”，此时当以调补肺肾为要，兼顾脾胃之气，培土生金，益气扶正。组方主要由西洋参、冬虫夏草、山茱萸、五味子、枸杞子、女贞子、丹参、茯苓等构成。方中冬虫夏草主入肺肾经，上补肺气之虚，下益肾元亏耗，兼有止咳化痰之效，清·吴仪洛《本草从新》言其“保肺益肾，止血化痰，已劳嗽”，对于肺肾两虚之证疗效甚佳。西洋参性凉，味甘苦，主益气养阴之效。枸杞子、女贞子均归于肝肾经，滋补肝肾，益精填髓，共奏纳气平喘之功。五味子酸收敛肺，补肾涩精，肺肾同调，纳气定喘；山茱萸虽主补肾固脱，调补元气，但其性味酸涩，兼有收敛之效，与五味子同用，补中寓收，对肺失肃降、肾失摄纳之虚喘尤为见效。肺朝百脉，助心行血，肺气亏虚，血行不畅，停而留瘀；久病及脾，中焦气机失畅，水湿不化，聚湿成痰；故佐以丹参活血祛瘀通络，茯苓健脾运湿、化痰泻浊。本方虽冠以“调补”之名，用药非尽取补益扶正之品。稳定期虽以肺肾本虚为主，余邪尚未尽除，更有痰饮、血瘀这类内生浊邪，伏藏体内，伺机而动，若一味治以补虚固本之法，妄投滋腻补益之品，反而会阻碍气机，闭门留寇。本方旨在补中寓调，标本兼顾，以补为主，以调为顺，寓补于调，以调为补。诸药合用，共奏调补之效。晁老还指出，虚喘形成非朝夕而就，去之亦非一日之功，故调补肺肾法的运用是一个漫长的康复过程，需长期调补，缓缓图功，切忌操之过急，妄加补益，阻滞气机，正如《医宗必读·喘》中所言“治虚喘者，补之未必即效，须悠久成功，其间转折进退，良非益也”。研究表明，调补肺肾法对AECOPD呼吸衰竭患者生活质量改善具有良好疗效［14］。

晁老重视“培土生金”法治疗AECOPD呼吸肌疲劳。脾为湿土，肺为燥金，母子相生，肺中津气需依靠脾土运化水谷精微来供养，脾胃一虚，肺气先绝，脾土得旺，肺金自生。而AECOPD呼吸衰竭患者，肺气虚损日久，子盗母气，终致脾土亏虚。故在补益肺肾之余，也应重视顾护中土脾胃、斡旋中焦气机，佐以培土生金之法，益气扶正。脾乃后天之本，气血生化之源，晁老认为AECOPD稳定期患者多脾土不固，水谷精微生化乏源，气血亏虚，基础营养及免疫状况低下，正气虚损，无力鼓邪外出，遗邪内陷，伏而后发，易导致耐药菌感染，迁延难愈；脾主身之肌肉，脾气亏虚，气血不足，则肌肉失于濡养，出现消瘦甚至失用性萎缩，不利于肢体的功能恢复，而累及呼吸肌耐力的下降，后期易导致呼吸肌疲劳、困难脱机，阻碍肺康复进程。故晁老临证常用平胃散加减，常予太子参、麦冬、五味子、黄精、山茱萸肉为基础加减，肺脾同调。研究表明，培土生金法可有效改善稳定期患者的营养状况及免疫功能，减轻骨骼肌损伤，缓解呼吸肌疲劳，增加呼吸肌运动耐力，延缓肺功能下降程度，对促进稳定期患者脱机及肺功能康复具有显著疗效［15-16］。

晁老还强调未病先防、既病防变调护AECOPD。根据治未病的思想，提出COPD应重视“冬病夏治”，研制了“冬病夏治片”，主要由黄芪、黄精、补骨脂、陈皮、百部等组成，具有益气助阳、健脾补肾、止咳化痰、活血化瘀等功效，可以减少急性加重，提高生活质量。

3 病案举隅

患某，女性，73岁，因“反复咳嗽咯痰、气促5年余，加重1 d”于2020年2月5日入院，既往慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、高血压病病史。症见：意识模糊，极度消瘦，咳嗽，痰多色白质黏难咯出，气促，动则加重，舌淡暗，苔白腻，脉细数。查体：T 38.3℃，P 120次/min，BP 130/68 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），R 28次/min，SPO294%；昏睡，三凹征（+），双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音弱，可闻及散在哮鸣音及湿啰音，心律欠齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。查血常规：WBC 13.33×109/L，NEUT%91.0%；血气分析 ：pH 7.288，PO266.8 mmHg，PCO289.5 mmHg，FiO260%，LAC 2.6 mmol/L；降钙素原：0.83 ng/mL；CRP：58.7 mg/L；肾功能：Urea 17.69 mmol/L，Cr 138.0 μmol/L；痰细菌培养+药敏定量：泛耐药鲍曼不动杆菌。胸片：肺水肿，心影增大，双肺感染。中医诊断：肺胀（肺脾肾虚，痰浊阻肺）；肺热病（肺脾肾虚，痰浊阻肺）；神昏病（痰蒙神窍）。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）；呼吸衰竭的（Ⅱ型）；肺部感染；肺性脑病；慢性肺源性心脏病（失代偿期）；高血压病（3级，很高危组）；肾功能异常（急性肾损伤）。

患者意识欠清，严重酸中毒，入科即予气管插管接有创呼吸机辅助通气，纤支镜加强痰液引流。药物予氨茶碱静脉泵入、可必特雾化解痉平喘，亚胺培南西司他丁钠抗感染，沐舒坦化痰，孟鲁司特钠降低气道高反应，普米克令舒抗炎平喘，以及其他对症支持治疗。

中医方面，患者高龄，久患肺病，肺气不足，脾肾两本虚损，复感寒邪，诱发AECOPD。急性起病，进展迅速，邪实郁阻肺气，聚湿生痰，郁久化热，内外合邪，痰浊内阻，蒙蔽清窍。故综合辨证为肺脾肾虚、痰浊阻肺、痰蒙清窍，当标本兼治，予以健脾益气化痰、泻浊纳气平喘之法，方选泻浊纳气醒神汤加味：葶苈子30 g，生大黄15g（后下），石菖蒲15 g，山茱萸10 g，党参15 g，苍术10 g，法半夏10 g，厚朴10 g，苦杏仁10 g，紫苏子10 g，茯苓30 g。上方加水300 mL浓煎至100 mL，每天分3次鼻饲。5剂后患者病情好转，气促改善，胸片提示肺炎有所吸收，呼吸机支持力度降低，予拔除气管插管改无创呼吸机辅助通气。续予陈夏六君子合三子养亲汤加减：陈皮15 g，法半夏15 g，党参15 g，茯苓 20 g，白术 15 g，甘草 10 g，莱菔子 15 g，紫苏子15 g，白芥子15 g。后复查胸片提示炎症逐渐吸收，予下调呼吸机支持力度，但患者呼吸肌疲劳，脱机困难，考虑为肾虚不纳之证。予调补肺肾方加减：西洋参30 g，冬虫夏草 30 g，山茱萸 15 g，五味子15 g，枸杞子10 g，女贞子10 g，丹参10 g，茯苓30 g，补骨脂30 g，菟丝子10 g，淫羊藿10 g。加水300 mL浓煎至100 mL，每日分3次鼻饲，并配合外用温补肾阳法脐疗及床上八段锦肺康复治疗。

经中西医结合治疗后，患者病情逐渐恢复，可耐受间断停机，评估病情基本稳定，予转普通病房。

4 结 语

晁老长期致力于COPD的临床治疗与研究，强调从整体观念出发，注重辨证论治、治未病思想基础上，提出序贯分期治疗，倡导“调补兼施，扶正祛邪”，临证用药不拘于一方，经验丰富，临床疗效显著，值得后辈参详学习。