经筋恢刺法治疗髌股疼痛综合征的临床观察

胡克萍 邢基斯 詹彩银 李晓纯 陈惠雅

（广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

髌股疼痛综合征（PFPS）多是由于髌股关节软骨的表层下出现变异，引发局部炎症，多表现为髌前及髌周疼痛、膝关节活动受限、膝关节不稳［1］，长时间屈膝久坐、跑步、久蹲等动作常易引发其急性发作。PFPS多见于运动员、士兵、登山爱好者等运动量较大人群，占运动相关膝关节损伤的25%～40.5%，女性多于男性［2］。目前认为其发病与髌周肌力失衡导致膝关节屈伸时髌骨运动轨迹不良密切相关［3］。PFPS属中医学“膝痹”“筋痹”范畴，中医经筋理论认为其发病与筋骨失衡相关，既往循证医学证实经筋针刺有利于改善膝关节周围肌肉张力，提高肌群协调性，恢复筋骨平衡［4］。《灵枢·官针篇》记载“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以筋痹也”。本研究旨在观察经筋恢刺法治疗PFPS的临床疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：诊断标准参考《骨及骨关节疾病诊断学》［5］有关内容拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～40岁；患者同意知情并签署同意书。排除标准：由膝关节外伤、膝骨关节炎、痛风性关节炎、风湿性疾病、类风湿性疾病、感染性关节炎等引起的膝关节疼痛者；既往有膝关节手术、结核、肿瘤等病史者；伴心血管系统、消化系统等严重内科疾病者；妊娠期或哺乳期妇女；认知障碍或精神障碍者；局部皮肤病变者。

1.2 临床资料 选择2019年10月至2020年2月于本院就诊的PFPS者80例按随机数字表法分为治疗组与对照组各40例。治疗组男性14例，女性26例；年龄18～40岁，平均（27.38±5.22）岁；病程1～16个月，平均（6.85±2.20）个月；患侧为左侧14例，右侧16例，双侧10例。对照组男性16例，女性24例；年龄20～40岁，平均（25.84±4.95）岁；病程 1～15个月，平均（6.15±2.18）个月；患侧为左侧13例，右侧16例，双侧11例。两组患者在性别、年龄、病程、患侧等方面差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组予以常规治疗，嘱患者适当休息，避免负重和剧烈运动，遵医嘱予以口服双氯芬酸钠缓释片（北京诺华制药有限公司，国药准字H10980297，75 mg/片），每次75 mg，每天1次；奥美拉唑肠溶片（湖南方盛制药股份有限公司，国药准字H20103295，20 mg/片），每次20 mg，每天1次；若有关节积液，皮肤张力大，浮髌试验阳性者，行关节腔穿刺，注射玻璃酸钠注射液（山东博士伦福瑞达制药有限公司，国药准字H10960136，20 mg/支），每次20 mg，每周1次；由康复师评估，选择性指导患者股四头肌、臀中肌力量训练、柔韧性训练、平衡和本体感觉训练［6］，每次20 min，每日1次。连续治疗2周。治疗组在对照组基础上，予以经筋恢刺治疗，采用经筋结点触诊法寻找膝关节周围经筋结点，目前主要分4条经筋，足太阳经筋结点主要包含委中次、委阳次、合谷次、合阳次、阴故次等，足少阳经筋结点主要包含阳陵次、成骨次、腓骨小头、成腓间等，足阳明经结筋点主要包含髌周、胫骨内髁、胫骨外髁，足三阴经筋结点主要包含阴陵上、血海次、膝关次等［7-8］。选取6～10处筋结点，确定每处筋结点位置、深浅、疼痛范围，常规消毒后，采用华佗牌0.3 mm×40 mm针灸针，针刺手法采用恢刺法［9］，在筋结点旁常规直刺，深至骨面或痉挛肌腹，将针退直皮下，沿着疼痛范围前后左右透刺，配合提插捻转手法，以出现强烈酸胀感或四周放射感为度。留针20 min，每天1次，连续治疗2周。

1.4 观察指标 1）疼痛评分：采用视觉模拟量表（VAS），评定两组治疗前后关节疼痛情况。2）关节活动：采取膝关节主动屈膝活动度（AROM），测定患膝主动活动度，测量时量角器中心对准股骨股外侧髁，固定臂与股骨纵轴平行，移动臂与胫骨纵轴平行，测量主动屈膝时最大活动角度。3）关节功能：选用Lysholm评分［10］评估两组治疗前后膝关节功能，从跛行、支撑、上下楼梯、下蹲等方面评估。

1.5 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。计量资料若符合正态分布且方差齐，以（±s）表示，采用t检验，方差不齐时采用t'检验。计数资料采用频数或构成比表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较 见表1。治疗后，两组VAS评分均明显降低，且治疗组较对照组降低更明显（P<0.05）。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，∗P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05。下同。

治疗后2.36±0.72*△4.57±1.43*组别治疗组对照组n 40 40治疗前6.58±1.40 6.74±1.28

2.2 两组治疗前后AROM水平比较 见表2。治疗后，两组AROM均明显升高，且治疗组较对照组升高更明显（P<0.05）。

表2 两组治疗前后AROM水平比较（°，±s）

表2 两组治疗前后AROM水平比较（°，±s）

组别治疗组对照组n 40 40治疗前125.08±1.68 124.26±1.70治疗后142.02±1.30*△134.60±1.28*

2.3 两组治疗前后Lysholm评分比较 见表3。治疗后，两组Lysholm评分均明显升高，且治疗组较对照组升高更明显（P<0.05）。

表3 两组治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后Lysholm评分比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 40 40治疗前43.64±5.28 42.55±5.42治疗后75.27±4.68*△61.88±4.05*

3 讨 论

PFPS是运动医学科常见疾病之一，好发于青少年和运动爱好者，多表现为膝关节前侧弥漫性疼痛，症状与日常活动相关（上下楼梯、下蹲、跑步等），且随着活动加重。早期不及时治疗，极易发展成不可逆的髌股关节炎，严重影响日常工作和生活。髌股关节是膝关节重要组成部分，对下肢稳定起着重要作用，主要由髌骨、股骨内外侧髁、髁间窝以及髌周支持带组成。在膝关节屈伸过程中髌股关节起杠杆作用，膝关节屈伸过程，髌骨在内外侧髁关节沟中滑动，髌骨作为人体最大的籽骨，具有重要生物力意义，可通过增加股四头肌力臂从而增加膝关节伸肌力距［11］。但由于各种内外因素，导致髌骨运动轨迹异常，常引起髌骨外侧面与股骨外侧髁产生应力性摩擦，引起无菌性炎症。目前对于其发病机制尚无定论，目前多认为与解剖结构异常、肌力不平衡、膝关节周围软组织张力异常、超负荷、创伤等因素有关［12］。其中，髌周肌力失衡是髌骨运动轨迹异常的重要因素，肌肉力量不足，增加髌骨与股骨关节滑车接触，使膝关节负荷增加，减震能力下降，增加髌股关节损伤；周围软组织紧张，引起髌骨侧移、倾斜，增加髌股关节局部应力，导致髌股关节损伤［13］。以往，现代医学对于其治疗主要包括运动疗法、髌骨扎贴、髌骨支具、足踝矫形等保守治疗和外侧髌股韧带松解术、胫骨结节截骨术等手术治疗。治疗取得一定疗效，但存在一定的局限性。中医学应用历史悠久，对于该病的治疗，具有独特疗效。

PFPS属于中医学“膝痹”“筋痹”范畴。中医学认为，“膝者，筋之府”，膝关节与经筋具有密切的联系，所谓“宗筋主束骨而利机关也”，筋主约束骨骼，活动关节的作用。经筋理论是中医学重要组成部分，正常膝关节处于“筋骨平衡”状态，当外邪侵犯或劳损筋伤等因素，引起气血运行失畅，经络不通，导致膝关节经筋牵掣、挛缩、拘急、强直、转筋，引发经筋循行产生条索状、结节状的“结、聚”点，形成“横络”，即所谓“横络盛加于大经之上，令之不通”，此为经筋病的发病机理，经筋对骨骼约束能力下降，局部力学环境改变，影响膝关节稳定性，局部应力异常，增加膝关节负荷增加，增加髌股关节损伤。“解结”为经筋病治疗原则，通过“病在筋，调之筋”，通过松解筋结点，膝关节周围软组织张力，恢复关节力学平衡，从而恢复筋骨平衡［14］。针刺是中医重要组成部分，具有行气活血、通经活络、协调阴阳的作用，常用于经筋病的治疗［15］，其应用于膝关节疾病治疗，有效性已得到循证医学证实［16］。针刺的镇痛作用已得到广泛认可。镇痛机制是一个综合的、复杂的过程，涉及多通络、多水平，主要包含神经机制、体液机制、循环机制［17］。基础研究表明，针刺能够调节骨关节炎软骨细胞、细胞外基质、软骨下骨、滑膜组织、炎症反应，保护关节软骨，改善和延缓关节退变过程［18］。此外，随着医学研究的不断发展，机械换能学说逐渐深入研究，针刺刺激产生的机械性刺激，启动细胞一系列反应，调动内环境反应，促进细胞激动素、血管活性物质、降解酵素等物质释放，发挥自我调节功能，恢复针体周围软组织损伤［19］。嵇征鸿等［20］采用经筋针刺治疗膝骨关节炎，利于恢复膝关节经筋系统的平衡状态，提高膝关节功能。恢刺是古法针刺手法之一，《灵枢·官针》“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也”。《灵枢·悬解·官针》记载“恢，扩也，前后恢筋急者，恢扩其筋，以舒其急也”。可见恢刺主要用于治疗经筋病，通过针刺挛缩拘急的筋结点，直刺、深刺得气后再朝各个方向针刺，以发挥通经活络，舒缓拘急的作用。既往有学者通过总结发现，恢刺属于撬拔刺法的范畴，具有松解软组织和行气催气的作用［21］。韩振翔等［22］采用经筋结点恢刺法应用于脑卒中偏瘫肩痛患者，利于调畅气血，舒缓筋结，可改善肩部运动功能。刘军等［23］采用经筋恢刺法治疗颈肌筋膜疼痛综合征，可疏通经气，舒筋缓急、缓解肌肉痉挛、改善微循环、促进炎症消退。

本研究提示，在常规治疗基础上，经筋恢刺法治疗急性PFPS，不仅能降低VAS评分，同时能提高AROM和Lysholm评分。说明在常规治疗基础上，经筋恢刺法治疗髌股疼痛综合征，能有效缓解疼痛，提高膝关节功能。