吕宏生辨治肥胖相关性肾病经验

李清茹,于市委

(河南中医药大学,河南 郑州450046)

肥胖相关性肾病(obesity-related glomerulopathy,ORG)是由于肥胖导致肾脏血流动力学改变、胰岛素抵抗、脂质沉积、肾素-血管紧张素系统(RAS系统)激活等,进而出现蛋白尿,伴或不伴水肿等肾功能受损的一组疾病[1]。该病起病隐匿,无肉眼血尿,镜下血尿发生率也较低,多无水肿、腰痛等临床表现。随着近年来肥胖患者的日益增多,ORG的发病率逐年升高。目前ORG尚无统一的诊断标准,以下几点可供参考:肥胖(尤其是腹型肥胖,体质量指数≥28 kg/m2)；蛋白尿为临床主要表现；肾脏病理检查呈肾小球肥大表现,不伴或伴有局灶节段性肾小球硬化；能排除其他肾脏疾病。ORG的发病机制目前尚不明朗,其发生可能与以下几个方面有关:肥胖患者的内脏脂肪挤压肾门和/或肾实质导致肾脏缺血；盐分摄入过多、高脂血症和肾小管钠处理改变、氧化应激、遗传及环境因素；在胰岛素抵抗与高胰岛素血症,以及脂肪细胞因子的作用下,肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RASS系统)及肾内交感神经激活,导致肾小球出现三高状态(高滤过、高压力、高灌注)[2]。

吕宏生教授是第5批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,河南省名老中医,业医40年,学贯《内》《难》,精研《伤寒》。吕师中医理论渊博深厚,临床辨证条理清晰,思路开阔敏捷,对常见的各类原发性及继发性肾脏病的辨证施治积累了丰富的临床经验。笔者跟随吕师学习,现将其治疗ORG经验总结如下。

1 中医病因病机

肥胖相关性肾病是现代医学的新病名,中医无此病名,根据其临床表现可归属于“肥胖”“虚劳”“痰浊”“湿阻”“瘀血”等范畴。中医认为其形成与先天禀赋不足、地理环境因素、七情过极、疏于劳作运动、过食肥甘厚味、脾胃虚衰、痰饮水湿潴留等因素相关。主要病位在脾肾,基本病机为脾肾两虚,痰瘀交阻。多数医家认为该病以正虚为本,痰瘀湿浊为标,属本虚标实之候。脾胃为后天之本,气血生化之源,是维持人体水谷精微等营养物质正常代谢的根本。人体营养物质的吸收亦需要依靠脾胃运化,若脾胃虚损则运化失司,水谷及肥甘等物无以化生气血精微,转变为痰浊聚集于体内,导致体形肥胖,故有“肥人多痰”“肥甘生痰”之说。吕师言该病确以脾肾两虚为本,痰瘀交阻为标,属于本虚标实之证,另肝肾阴虚、肝郁化火等也可影响水谷精微代谢,导致水液痰湿等浊邪潴留体内,形成肥胖。肥胖之根本在于脾虚,久病必累及于肾。脾虚运化失调,肾虚不能化气行水,则湿、痰、水、瘀等诸邪内生。

2 辨证论治

2.1 辨证

(1)脾虚湿阻型 主症:肥胖,水肿,周身疲惫,肢体倦怠,不欲饮食,腹胀满,小便量少,舌质淡,苔薄,脉沉细。治宜健脾化湿兼益气。方选防己黄芪汤合苓桂术甘汤加减。药物组成:黄芪、防己、苍术、麸炒白术、茯苓、泽泻、桂枝、车前草、甘草等。现代药理学研究显示,防己黄芪汤可调节血压,控制血糖,在缓解肥胖并发症方面有明确疗效[3]。苓桂术甘汤可通过能量代谢、多种氨基酸代谢等信号通路调节脂质代谢紊乱[4]。吕师多年临证发现,防己黄芪汤对脾虚水肿及脾虚湿阻所致的蛋白尿、高血压等症效验,并且尤善应用防己与黄芪相配治疗脾虚诸证。

(2)胃热湿阻型 主症:形胜体胖,时有眩晕,自觉头胀,消谷善饥,肢体困重,怠惰嗜卧,口渴喜冷饮,舌质红,苔黄腻,脉沉滑小数。治宜清胃化湿。方选防风通圣散加减。药物组成:防风、荆芥、薄荷、桔梗、川芎、茯苓、泽泻、炒白芍等。防风通圣散加减可清泻胃中实火,并有清利湿热之功。现代药理学研究发现,防风通圣散可抑制非酒精性脂肪肝(NAFLD)大鼠水甘油通道蛋白9的表达,延缓NALFD大鼠肝细胞脂变性进程,调节脂质代谢,改善肝功能[5]。研究发现,该药能提升小鼠的肠蠕动,促使肠内容物的排出[6]。传统医家治疗ORG多主张扶正兼祛邪,吕师多年临证发现,邪气盛是该病的主要诱因,施治时重以祛邪安正。临证时吕师亦善用清胃散加减佐以大黄、牵牛子、草决明等清其胃热,并嘱患者节食减肥,再依据脉症酌选祛湿等药,邪正兼顾。

(3)脾肾两虚型 主症:肥胖,周身疲惫,软弱无力,腰腿酸软,阳痿早泄,阴中寒冷,舌淡红,苔薄白,脉沉细无力。治宜温补脾肾佐以化湿。方选金匮肾气丸同防己黄芪汤化裁。药物组成:熟地黄、山萸肉、茯苓、牡丹皮、泽泻、山药、炮附片、黄芪、防己、党参、麸炒白术等。金匮肾气丸是临床应用较为广泛的补益药,方中熟地黄益肾填精,山萸肉滋补肾阴,炮附片温阳化气,牡丹皮清虚热补肾阴,使补而不燥,山药健脾养胃,联合茯苓、泽泻健脾泄浊,使补而不滞。防己黄芪汤中黄芪益气固表,防己利尿消肿,黄芪以升为主,防己以降为要,两药合用可增强利水消肿之功,佐以白术健脾益气利水,使全方共奏扶正与祛邪之功。研究证实,金匮肾气丸可降低单核细胞趋 化 蛋 白-1(MCP-1)和 α-平 滑 肌 肌 动 蛋 白 (α-SMA)的表达,通过抑制巨噬细胞或单核细胞的浸润及系膜细胞的增生,减轻肾间质纤维化程度,起到保护肾脏的作用[7]。研究表明,防己黄芪汤还可以抗肾间质纤维化,对肾功能起保护作用[8]。吕师在治疗ORG时尤其重视顾护脾肾,脾肾虚损易生痰湿,痰湿为患则使病情更加缠绵,故治疗时吕师常加炒杜仲、肉苁蓉、巴戟天、麸炒苍术等以调补脾肾,并佐以四妙散加减以扶正祛邪。

(4)阴虚内热型 主症:肥胖,头晕眼花,头胀痛,五心烦热,腰膝酸软,低热,时有盗汗,舌尖红,苔薄,脉细数微弦。治宜滋肾养肝。方用杞菊地黄丸化裁。药物组成:枸杞子、菊花、熟地黄、泽泻、山萸肉、牡丹皮、栀子、桑寄生等。全方标本兼顾,共奏滋养肝肾、育阴潜阳、化湿降浊之功。研究证实,杞菊地黄丸可抗炎、抗氧化应激,改善肾脏血流动力,保护肾功能,延缓肾损害[9],并且可以改善原发性高血压患者的胰岛素抵抗,提高胰岛素敏感性,降血脂等[10]。ORG患者临床多表现为脾肾两虚或胃热湿阻,但是近年来,吕师发现,随着激素的使用,阴虚火旺者日益增多,加之患者脾肾素虚,故治疗时多选用滋肾清热之法,除杞菊地黄丸外,吕师亦喜用知柏地黄丸佐以巴戟天、淫羊藿、肉苁蓉等滋肾养肝清热,减轻激素的不良反应。

2.2 论治

(1)常用降脂中药 吕师治疗ORG患者时,常加入茯苓、荷叶、车前子、泽泻、白术、丹参、白茅根、陈葫芦、桑枝、枸杞子、茶叶、焦山楂、决明子、三棱、莪术、大黄等辅助降脂减肥。药理学研究表明,荷叶中的黄酮提取物对高脂饮食致肥胖小鼠有显著的降脂减肥作用[11]；泽泻醇提物有较好的降脂作用,能降低高脂饮食大鼠血清三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平[12]；决明子多糖可辅助治疗高胆固醇血症[13]；桑枝黄酮类提取物可降低高脂血症的胆固醇及TG水平[14]。

(2)针刺治疗 吕师辨治ORG时善于配合针刺治疗。治疗原则为健脾益气,选穴以脾经、胃经为主,主穴为公孙、梁门、足三里。脾肾两虚者,加关元、气海；气虚痰瘀者,加膈俞、血海、太冲；脾虚痰壅者,加内关、丰隆；肝郁兼湿者,加期门、太冲、丰隆。

3 病案举隅

患者,女,34岁,2019年5月10日初诊。主诉:尿检异常4个月。患者2019年1月体检发现血压128/99 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 k Pa),体质量90 kg,腰围162 cm。血常规:白细胞(WBC)9.4×109/L,中性粒细胞(N)64.67%,红细胞(RBC)4.58×1012/L,血红蛋白(Hb)128 g/L,血小板(PLT)246×109/L；尿常规:尿蛋白(＋＋＋),潜血(＋＋),红细胞32.4/μL；血生化:肝功能正常,总蛋白76 g/L,白蛋白45.8 g/L,球蛋白30.6 g/L,尿素氮4.8 mmol/L,血肌酐65μmol/L,尿酸504μmol/L,血脂和电解质均在正常范围,未曾重视和治疗。今因已婚5年未育,由其母亲陪同前来应诊。刻下症:患者形体肥胖,全身无水肿,腰痛,身困乏力,大便晨起1次,基本成形,小便顺利,尿多泡沫,无尿热、尿频、尿痛,月经后错,量少,无白带,舌质红,苔薄白,脉沉滑。尿常规:尿蛋白(＋＋),潜血(＋＋),红细胞47/μL；24 h尿总蛋白定量:612.77 mg。中医诊断:肥胖相关性肾病；不孕症。辨证:脾肾两虚,痰湿内蕴。治则:健脾渗湿,补肾固摄,活血化瘀。中药给予防己黄芪汤加减。组成:黄芪30 g,防己10 g,白术10 g,茯苓30 g,三棱15 g,莪术15 g,姜黄10 g,葛根30 g,车前草30 g,威灵仙30 g,山萸肉10 g,淫羊藿15 g。14剂,每日1剂,水煎服。西药给予二甲双胍片口服,每次0.5 g,每日2次。嘱患者低盐、低嘌呤饮食。

2019年5月23日二诊:患者服上方后,腰痛减轻,大便溏,每日3～4次,但无其他不适,体困乏力较前改善,月经将至。舌质淡红,苔薄白,脉沉滑。证属肾虚不固,兼有湿热。改拟壮腰补肾、清化湿热法。守上方去葛根、车前草、威灵仙,加熟地黄15 g,川牛膝10 g,炒杜仲15 g。14剂,每日1剂,水煎服。

2019年6月20日三诊:血压120/90 mm Hg,体质量87.5 kg。尿常规:蛋白(＋),潜血(＋＋),红细胞17/μL。患者服上方后,腰痛减轻,大便偏干,足踝微肿,月经周期正常,脉沉滑,舌质淡红,苔薄白。证属肾虚肝旺,兼有血瘀。再拟滋肾平肝、活血化瘀法。方药:黄芪30 g,川芎10 g,钩藤15 g(后下),丹参30 g,三棱15 g,莪术15 g,姜黄10 g,牛蒡子9 g,炒杜仲15 g,川牛膝10 g,山萸肉10 g,桑寄生30 g。14剂,每日1剂,水煎服。后定期随诊,巩固治疗。

按语:患者为青年女性,素来饮食失节,嗜食滋腻之品,致使脾胃损伤。脾胃为气血生化之源,若脾胃受损则输布、运化、吸收等功能失司,导致水谷肥甘等无以化生气血精微,水液输布障碍,转为痰浊聚于体内,故见脾肾两虚、痰湿内蕴之证,方选防己黄芪汤加减。防己黄芪汤是吕师治疗脾肾两虚兼有痰湿的常用方剂,方中黄芪味甘、性微温,归肺、脾经,具有益气固表、升阳止汗、利水消肿等功效；防己味苦辛、性寒,归脾、肾、膀胱经,具有通行经脉、利尿消肿、祛风止痛等功效,二药为吕师治疗脾肾气虚的常用药对；茯苓、白术健脾化痰燥湿；三棱、莪术、姜黄化瘀利水；葛根升举清阳,加强调理脾胃之力；车前草联合威灵仙化瘀利水；山萸肉、淫羊藿补益肝肾。诸药合用,共奏健脾补肾、利水渗湿、化瘀活血之功。配合服用二甲双胍片以控制体质量。二诊辨证属肾虚不固,兼有湿热,治以壮腰补肾、清化湿热。三诊辨证肾虚肝旺,兼有血瘀,拟滋肾平肝、活血化瘀法随症加减。

4 小结

肥胖相关性肾病病程较长,病因病机错综复杂,中医药治疗该病优势突出。ORG发生与肺、脾、肾三脏密切相关,其中脾、肾尤甚。传统医家多认为该病以正虚为本,以痰瘀湿浊为标,为本虚标实之证,辨证治疗多选用扶正祛邪的方药。吕师依据多年临床经验,提出该病病机为正虚与痰瘀湿浊等邪相兼为患,虽属于本虚标实之证,但应以邪实为主,故治疗时应以祛邪安正为纲,辨证施治,随证化裁。另嘱患者配合饮食控制,限制主食及肥甘厚味食物的摄入,忌食辛辣刺激之品,增加运动量,降低患者的体质量,控制肾功能及24 h尿蛋白定量。