健脾益肾活血法治疗糖尿病肾病

鲁 蕊,胡素颖

(1.安徽中医药大学附属芜湖市中医医院专硕培养基地,安徽 芜湖241000；2.安徽省芜湖市中医医院,安徽 芜湖241000)

糖尿病肾病(diabetic nephropathy,DN)是因长期糖尿病导致的肾脏毛细血管损伤的肾脏病变,是糖尿病较为常见的微血管并发症,早期大多无症状,后期渐见大量蛋白尿、下肢水肿、四肢无力、食欲下降、恶心呕吐等全身症状[1]。目前,临床治疗该病主要是控制饮食和血糖、降压、调脂[2]。但随着病情进展,治疗效果降低,严重者会发展成肾衰竭,甚至死亡。笔者在临床学习过程中总结发现,以健脾益气、补肾益精、活血化瘀法治疗DN,可获显著疗效,现总结如下。

1 古代医家对DN的认识

古代医家认为DN属于“消渴病”范畴,虽然没有提出明确的病名,但DN症状在消渴病继发的尿浊、水肿、关格中均可见。隋·巢元方《诸病源候论》指出,消渴“其久病变,或发痈疽,或成水疾”。《圣济总录》载:“论曰脾土也,土气弱则不能制水,消渴饮水过度,脾土受湿而不能有所制,则泛溢妄行于皮肤肌肉之间,聚为浮肿胀满而成为水也。若消渴后四肢浮肿,小便不利,渐成水病。猪苓散方。”古代医家认为DN的病因包括禀赋不足、情志不畅、饮食不节、劳欲过度等。《灵枢·五变》载:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”说明先天禀赋不足是DN发病的一个重要病因。《素问·奇病论》载:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”说明过食肥甘厚味会损伤中焦脾胃,使运化失常,饮食积滞而产热,热甚伤津,导致DN发生。《临证指南医案·三消》曰:“心境愁郁,内火自燃,乃消症大病。”说明肝郁气滞,郁而化火,灼伤津液,导致DN发生。《外台秘要》提出:“房劳过度,致令肾气虚耗,下焦生热,热则肾燥,肾燥则渴。”则说明房劳过度、损伤肾精导致肾阴不足,阴虚生内热,最终致DN发生。

2 DN的中医病因病机

2.1 脾脏——后天之本亏虚与DN的关系 脾胃为后天之本,可以化生气血。当虚劳发展至一定阶段,临床表现通常以脾胃虚损症状为主。金元四大家之一李杲以调理脾胃、升举清阳为治疗方法,创造了补中益气汤、升阳益胃汤,以补益脾胃。先天禀赋较差、嗜食肥甘厚腻之品、情志不畅,均会影响脾土功能,导致脾土健运不佳,进而导致气血生成减少；同时会影响脾胃升清降浊功能,导致水谷精微难以布散,故而郁积于阳明胃腑而化热[3],临床表现为口渴、大量饮水。脾弱则布散功能不足,则心血失充不能下潜温肾,故临床表现为夜尿增多、腰膝酸软；全身水液不能循环于四肢,可见下肢水肿；脾调整气机升降功能下降,则出现疲劳乏力、少气懒言、精神倦怠等症状。《素问·经脉别论》载:“食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”脾胃不能正常运化水谷精微时,这些物质就会转变为“食浊”,通过循环上达于心,从而游溢血脉,最终成为水湿、瘀血等病理产物瘀滞于血脉,导致肾脏微血管受损,血管通透性增加,白蛋白渗入组织间隙形成水肿,白蛋白通过尿液排出则形成蛋白尿[4]。

2.2 肾脏——先天之本亏虚与DN的关系 肾为先天之本,贮藏真阴真阳。肾开窍于二阴,津液在肾的蒸腾气化作用下,清者升腾,浊者注入膀胱,生成尿液,排出体外；粪便的形成主要在于大肠的传导,而肾气的强弱决定大肠的传导功能。因此,二便是否正常与肾脏有关。肾功能受损时,机体代谢二便的功能减弱,使一些有毒物质聚集体内,进一步加重肾脏损伤。肾藏精,是人体生命活动的原动力,水液的代谢过程也需要肾脏蒸腾,一方面通过蒸腾作用使精微物质上升,布散全身；另一方面促使二便排出体外。故临床采用通腑泄浊法,在肾衰竭时进行灌肠以减轻肾脏的负担[5]。

现代医家也认识到健脾益肾活血对DN的重要性。李芸等[6]采用健脾益肾方治疗DN,可以升高患者的白蛋白,同时降低尿素、尿酸、肌酐及24 h尿蛋白含量等肾功能指标；王莞秋等[7]运用健脾益肾活血方联合西药治疗DN,能降低患者的血糖水平,减少尿蛋白含量,保护肾功能,从而改善患者夜尿增多、腰膝酸软等临床症状。

2.3 瘀血与DN的关系 《医学入门·消渴》记载:“三消上中既平,不复传下,上轻、中重、下危,总皆肺被火刑,熏蒸日久,气血凝滞。”直接说明了瘀血是消渴病日久不愈发展的病理产物。一方面,糖尿病初期基本病机为阴虚燥热,病程进展出现阴虚火旺,火旺又进一步加重阴虚,久则阴虚伤气,导致气阴两伤,中医理论认为气能行血,气虚则不能推动血液运行,从而出现瘀血；另一方面,阴虚则热,热甚灼伤津液,使血液黏稠,也会出现瘀血。瘀血不但是病理产物,也是疾病进展的病理因素。瘀血停留在脾、肾,影响脏腑功能。脾运化水湿和肾主水功能下降,导致水液停聚体内,临床表现为水肿。脾升清功能和肾封藏功能下降,则不能固摄精微物质,致其从小便流出,临床表现为蛋白尿[8]。

总之,DN的病因病机较为复杂,肾与脾先后天相互资生。肾阳的温煦功能决定脾主运化功能,肾主水、司开合的气化功能又需脾气协助。脾肾不仅在生理上相互作用,病理上也相互影响。如脾失健运会导致肾虚水泛,肾虚气化功能下降也会导致脾运化功能下降,最终导致脾肾两虚,水湿内停,瘀血阻滞。基于肾与脾先后天相互资生这一原理,笔者在跟师过程中发现,可以通过健脾益气、补肾益精、活血化瘀之法改善DN患者的临床症状。

3 从健脾益肾活血法论治DN

《素问·阴阳应象大论》曰:“治病必求于本。”基于对上述病因病机的认识,可以通过治脾以达治肾,治肾以达治脾。气是人体生命活动的动力,是构成与维持人体生命活动的基本物质。气与精血、阴阳有着密切联系,气虚则精血、阴阳亦虚,而补气可化生精血、益阴温阳。此外,气能行血,故补气可以推动血液运行；气能行水,补气能推动水湿运行,可见补气尤为重要。脾气以升为健,以运为安,所以在补脾时要重视运化,补气健脾的药物性味多甘淡,避免壅滞滋腻,同时可以在此基础上加用活血化瘀药物。人体必需的营养物质有糖、脂肪、蛋白质等,属于脾运化而生的水谷精微。脾运化功能下降,则输布功能失常,糖、脂肪等会异常聚集；脾肾两虚,日久水湿、瘀血壅滞,阻碍气机,进一步影响上述致病环节。故DN病机关键在于气阴两虚,水湿瘀血阻滞,治疗应以益气健脾、补肾益精、活血化瘀为主。

笔者在临床发现,健脾益肾活血方可以改善DN患者的生化指标,促进机体代谢。该方药物组成为黄芪、生地黄、苍术、玄参、葛根、丹参、太子参、麦冬、白花蛇舌草、三棱、莪术、白茅根。方中黄芪补气健脾,生地黄养阴生津。临床研究显示,黄芪可以改善胰岛素分泌功能和胰岛素抵抗功能[9]；生地黄可以降低糖尿病大鼠血糖,且能增强胰岛素敏感性[10]。有研究报道,苍术可以抑制胃酸分泌,促进胃肠蠕动,降糖[11]；黄芪与苍术配伍可以增强补气健脾功能。生地黄与玄参配伍可滋阴固肾。多数糖尿病患者血液有浓稠、黏滞的特点,葛根解肌退热、生津止渴,药理学研究显示,该药具有明显的降糖作用及脑保护活性[12]。丹参活血化瘀,能降低血糖,改善2型糖尿病小鼠的糖耐量异常[13]。葛根配伍丹参可活血化瘀、祛瘀生新,使气血流畅。太子参益气养阴、补气健脾,药理学研究显示,该药物可降糖、调脂[14]。麦冬养阴生津；白花蛇舌草清热解毒利湿；三棱、莪术活血行气、消积止痛；白茅根清热利尿。诸药合用,共奏健脾补肾、活血化瘀之功。

4 病案举隅

患者,女,60岁,2019年6月14日初诊。主诉:血糖升高15年余,伴双下肢水肿2周。目前口服盐酸二甲双胍片与阿卡波糖片控制血糖,自述平时血糖控制尚可,近1周发现夜尿增多,伴有腰部胀痛、食欲不振、疲劳乏力。舌暗淡、苔白腻,脉弦滑。空腹血糖:7.5 mmol/L,餐后2 h血糖9.2 mmol/L；尿常规:尿蛋白(＋＋),尿糖(＋),余未见异常；尿微量白蛋白＞150 mg/L；24 h尿蛋白定量4 020 mg；血肌酐200μmol/L。眼底检查示:眼底有微血管瘤,糖尿病视网膜病变。西医诊断:2型糖尿病；Ⅳ期DN。中医诊断:消渴；水肿。辨证:脾肾亏虚、瘀血阻滞证。治法:补气健脾,补肾益精,活血化瘀。处方:黄芪、太子参、麦冬、白花蛇舌草、白茅根各20 g,生地黄、苍术、葛根、丹参各15 g,玄参9 g,三棱、莪术各6 g。每日1剂,水煎取汁400 mL,早晚分服,每次200 mL。同时口服降糖和治疗并发症的西药。治疗14 d后复查尿常规:尿蛋白(＋),尿糖(－),余未见异常；尿微量白蛋白140 mg/L；24 h尿蛋白定量2 020 mg；血肌酐150μmol/L。嘱患者继续口服上述中药,1个月后复查尿常规:尿蛋白(－),尿糖(－),余未见异常；尿微量白蛋白40 mg/L；24 h尿蛋白定量80 mg；血肌酐100μmol/L。双下肢水肿消失。

按语:本例患者从西医指标看符合DN的诊断标准,且有夜尿增多、腰部胀痛等症状。肾阳虚,不能温煦,所以尿液增多；肾主水,肾阳虚导致水液停聚,故出现水肿。患者食欲下降,是由于脾主运化功能下降,不能很好地化生水谷精微物质以滋养机体,兼见全身疲劳乏力。患者病程较长,机体运化功能下降,故体内瘀血停滞,舌暗淡。治疗以补气健脾、补肾益精、活血化瘀为治则。方中黄芪、苍术补气健脾,生地黄、玄参滋阴固肾；结合患者舌苔、脉象,予以葛根、丹参祛瘀生新；结合患者消渴日久,予以太子参、麦冬益气养阴生津,三棱、莪术活血化瘀行气；患者双下肢水肿,予以白茅根清热利尿。诸药合用,患者症状改善。

5 小结

综上所述,临床治疗DN应该立足于“治病必求于本”的理论基础,抓住该病的病因病机辨证论治。笔者在临床实践过程中发现,按照病因病机组方,不但能够减轻患者的临床症状,改善其生化指标,同时能调节脏腑功能,延缓病情进展。