浅议小儿“肾常虚”

陈思刚,陈 鲁

(山东中医药大学附属医院,山东 济南250011)

“肾常虚”之说,始见于万全《育婴家秘》。万氏根据钱氏“五脏虚实证治”理论,进一步归纳为:“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚,心热为火同肝论,娇肺遭伤不易愈。”其五脏“三不足两有余”思想,正是对小儿生理病理特点的高度概括。肾为先天之本,内寄元阴元阳,在小儿生长发育过程中起着至关重要的作用,“肾常虚”理论对指导儿科临床有着重要意义。

1 “肾常虚”理论渊源

《素问·六节藏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨,为阴中之少阴,通于冬气。”肾藏精,孕育先天之精和后天之精,先天之精禀受于父母,后天之精来源于水谷,脾胃运化水谷精微,满则溢泄充养资助于肾。当肾中精气充盈至一定程度,天癸至,男子出现“精气溢泄”的排精现象,女子表现为周期性月经来潮和排卵。因肾中精气充盈至一定程度即出现泄的现象,故肾病多虚证[1]。《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“婴儿者,其肉脆,血少气弱。”《诸病源候论·小儿杂病候》云:“小儿脏腑之气软弱,易虚易实。”钱乙根据上述理论结合小儿生理、病理特点,首先提出肾主虚之说,并在《金匮要略》肾气丸基础上创立名方六味地黄丸,专补肾虚。《素问·逆调论》曰:“肝一阳也,心二阳也,肾孤藏也。”肾为水脏,君火、相火消灼肾精,“一水不能胜二火”也。万全总结前人理论并进行发挥,将小儿生理、病理特点归纳为:“五脏之中肝有余,脾常不足肾常虚”“心常有余,肺常不足”。综上所述,小儿的生理、病理特点决定小儿患病多为虚证,少见实证。

2 “肾常虚”的机理

肾藏精,主生长发育。小儿生长发育迅速,充满生机,而禀受父母先天之精未充,需后天脾胃运化水谷精微补养、化生,随着小儿年龄增长,至女子“二七”、男子“二八”方能逐渐成熟完善。如《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精,精成而脑髓生,骨为干,脉为营,筋为刚,肉为强,皮肤坚而毛发长。”又如《素问·上古天真论》云:“肾者主水,受五脏六腑之精气而藏之。”先后天之精气藏于肾,不断充养发育成脏腑身形。小儿“稚阳未充,稚阴未长”,其脏腑(包括肾脏)尚未分化至成熟状态,故功能相对不足,是小儿成长发育中的肾常虚,并非病理状态,是小儿肾脏的生理特点。小儿初生正处于生长发育时期,气血未充,经脉未盛,筋骨未坚,肾气会伴随小儿成长而逐渐充盛。肾藏精,主骨,为先天之本。肾的这种生理功能对于处在不断生长发育中的小儿尤为重要,直接关系到小儿骨骼、脑、发、耳、齿的形态发育及功能成熟[2]。

3 “肾常虚”在小儿五脏“三不足两有余”理论指导下的临床意义

3.1 “肾常虚”与心常有余 心属火,肾属水,水火既济,肾水不寒,心火亦不亢；心藏神,肾藏精,精神互用,精为神气之根,神为精气之主,积精可以全神,神全而统驭精气；心为君火,肾为相火,君相安位,则心肾上下交济。心肾水火、阴阳、精神动态平衡则不病,而小儿柔弱,肾气未充,肾常虚不足,且体禀纯阳,心火易亢,若肾水不足,不能上济心火,则引起心肾不交的病理变化。王天峰[3]认为,心肾不交是小儿遗尿的主要病机特点,治以交通心肾为主,方用自拟止遗方(通草6 g,生地黄8 g,淡竹叶6 g,升麻5 g,黄连片4 g,肉桂4 g,远志6 g,五味子6 g,炒酸枣仁5 g,甘草片4 g),结果显示,自拟止遗方能有效改善心肾不交型患儿临床症状,3个月内复发率低。

3.2 “肾常虚”与肝常有余 肝肾同位于下焦,肝为乙木,肾为癸水,肝肾同源,精血互滋,藏泻互用。肾藏精,肝藏血,精血互资互化,肾水充足,肝血化生有源,肝血养肝气,水能涵木,则肝木之气有余而不失疏畅条达之性,木性升发乃自然之性,为旺盛的生命之机。肝肾为母子关系,水能生木,肾阴肾阳资助肝之阴阳；小儿生长发育迅速,肝常有余,盗用母气而致生理上的“肾常虚”。病理上,肾阴不足,则木失涵养,肝阴亏虚,肝血不充,木燥而生风；肾阳不足累及肝阳,肝性升发之机不畅,木郁而风起。肝主疏泄,喜条达而恶抑郁,肝郁化火,可生风而致肝风内动；小儿真阴不足而致相火妄动,上劫肝阴,导致肝肾阴亏,水不涵木,肝阳上亢而致虚风内动。俞景茂教授认为小儿多发性抽动症的基本病机为肝风内动、肝肾阴虚,基本治法为平肝息风、补益肝肾,从肝肾论治该病取得了较好的临床疗效[4]。

3.3 “肾常虚”与肺常不足 肾与肺子母相依,阴阳互资,两脏在津液代谢、呼吸运动方面密切相关。肺主肃降,通调水道,将津液向下输送归于肾；肾主水,通过肾气的蒸腾气化作用,使清者经脾达肺,在水液代谢中起着重要作用。肺主呼吸,肾主纳气,“肺为气之主,肾为气之根”,两脏共同维持人体气机升降出入的有序运行。小儿“肾气常虚”,肺卫失于充养,肺叶本娇嫩,不耐寒热,卫外力弱,故常出现肺系外感之病。病理上多表现为肺肾两虚,肺肾气虚则见咳嗽喘促气短、自汗出、形寒肢冷等症；肺肾阴虚则见干咳、咽干咽痛、潮热盗汗等症。治疗常采用“金水相生”法同治肺肾,补母则实子,子壮母能安。周韶谷等[5]认为支气管哮喘根本在肾,实质为本虚标实,肾气虚衰是其缓解期的主要表现,治疗应以固本培元补虚为主。

3.4 “肾常虚”与脾常不足 肾为先天之本,主藏精,为生命之本原；脾为后天之本,主运化,为气血生化之源。先天肾有赖于脾运化的水谷精微的滋养,后天脾亦需肾气及肾阴肾阳的资助和调节,二者相互促进。肾主水,脾运化水湿,二者共同配合调节水液代谢平衡。《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时,五脏阴阳 ,揆度以为常也。”脾运化并转输水谷精微,营养全身经脉脏腑,其运化功能需要肾气肾阳的不断温煦。肾有赖于脾的滋养,脾病易致肾失养,进而耗损肾中先天精气[6]。小儿“成而未全,全而未壮”,肾气常虚,脾胃功能未臻完善,临床常表现为脾肾两虚之证。纪青山教授认为,小儿遗尿的主要病因为肾气不足、脾虚气陷,以补脾益肾为治疗原则[7]。孙浩教授认为,小儿哮喘关系到肺、脾、肾三脏,提出“急则治肺,缓则治脾肾”的观点,主张小儿哮喘缓解期应从脾肾论治,以温肾健脾法治痰之本,临床采用肾气丸合参苓白术散加减治疗[8]。

4 小结

“肾常虚”是小儿时期表现出的一个重要生理现象,正常小儿会随着年龄增长而逐渐发育完善,肾气虽不足,却不作病态。“肾常虚”亦是小儿重要的病理趋向,常影响其余四脏,深刻了解其意义,能够切实指导儿科临床诊断、治疗、预防、调护。小儿升发之机以肾水为基础,在其疾病发展过程中,应常考虑“肾常虚”这一特点,固护先天,以安和五脏。