门九章运用枳薤桂半汤联合方组治疗慢性肺系疾病经验※

张伟杰,李志贵,王金金,门九章

(山西中医药大学,山西 太原 030024)

门九章教授是山西门氏杂病流派传承人,医学博士,硕士研究生导师,从事临床工作30余年,着重于经方的研究和传承,在治疗慢性病、疑难病方面有丰富经验和独到认识,形成了“方精药简、联合方组”的治疗方案,提出了“大病以胃”的思想及独特的功能五态学说。门九章教授基于中医用药规律,运用枳薤桂半汤联合方组调理慢性肺系疾病,防治结合,以防为主,在临床应用中收效良好。本文简述枳薤桂半汤的药物组成、组方理论来源、门九章教授学术思想及临床案例,以飨同道。

1 枳薤桂半汤的药物组成及组方理论

枳薤桂半汤是一个具有宽胸理气功效的方剂,主要治疗胸痹血瘀痰阻证。«金匮要略»胸痹心痛篇言:“阳微阴弦,即胸痹而痛。”该理论观点主要是针对中医中脉象的变化指出胸痹机制为上焦阳虚,下焦阴盛。门九章教授创立枳薤桂半汤(组成为枳实、薤白、桂枝、姜半夏、瓜蒌、生姜),既包含了瓜蒌薤白半夏汤,又包含了桂枝生姜枳实汤。薤白辛温,入心、肺、大肠经,散阴寒,通凝滞,除痹结,瓜蒌长于宽胸理气,其质润,可润肺化痰,又可润肠,导肺中之痰从肠腑而出,二药为治胸痹的经典药对,加半夏加强通阳散结降逆之功。«金匮要略»言:“心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝生姜枳实※基金项目:山西中医药大学2020年度科技创新能力培育计划中医学术流派传承工作室建设项目(2020 PY-L P-01)汤主之。”寒饮留于胃,则心下痞,寒饮向上冲逆,则心悬痛。方中桂枝入心经,可温通经脉,善助心阳,通脉除痹;枳实散滞消痞,降逆散结。桂枝升散偏于行上,宣通痹阻之心阳,枳实降气偏于下,破气除痰消痞满,再加生姜,桂姜相合散寒温肺化饮,姜枳相合可和降逆气,三药共同通痹,降逆开痞。痰饮痹阻日久,阻滞气机,故可加入陈皮理气和胃,则此方又包涵了橘枳姜汤之义。门九章教授经常将该方用于冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称“冠心病”)、肺源性心脏病(简称“肺心病”)、哮喘等疾病的治疗,收效良好。

现代药理研究表明,薤白提取物可抗氧化、平喘,有保护心血管作用[1];瓜蒌其有效成分可扩张冠状动脉,提高动物耐缺氧能力,可祛痰,降低痰液黏稠度[2];半夏生物碱可以镇咳,抑制咳嗽中枢[3];桂枝可抗炎、抗病毒,且桂枝挥发油经呼吸排出,可缓解呼吸道炎症,增加冠状动脉血容量[4];枳实可减少炎症细胞因子释放,抗肿瘤,抗氧化,对心血管系统有改善作用[5]。

2 门九章学术思想

2.1 联合方组治疗肺系疾病 联合方组是由门纯德先生创立的独特的治疗方案,可用多首方剂交替服用进行治疗,且视病程的长短对方剂进行周期性调整。临床上多数患者疾病不是单一病机,往往寒热虚实错杂,故在处方时处以2～3首方子,保留原有药物的治疗方向,同时兼顾疾病的多个错杂因素,可起到良好的疗效。对于慢性肺系疾病,门九章教授认为,该病本虚标实,肺脾气虚,此为本虚,气虚无力行血行津,痰浊瘀血阻滞,此为标实,故治疗时常标本同治,既要调补脾肺之气使正气足,又要化痰行瘀祛邪气,如此则邪祛正足,心肺可正常运转。

2.2 “保胃气”思想 “胃气”一词源于«黄帝内经»:“平人之常气禀于胃,胃者,平人之常气也。”胃气在治疗疾病及疾病预后中很重要。在望诊时要望舌神以辨胃气强弱,在诊脉时也要摸脉的流利度、柔和度以辨脉是否有胃气。胃气足,水谷气血化生有源,则人气血旺、精神足而不病,胃气弱则难以运化水谷,肢体百脉不得充养,卫气不足,营气不和则易生他病。故门九章教授在临床应用中非常注重保护胃气,以胃养体。

肺系疾病是临床常见病,门九章教授认为,心肺同居于上焦,肺病日久则肺门高压易累及心脏,形成慢性肺心病,心病日久,全身血脉瘀阻亦必然影响肺部血脉,二者不可截然分开。其病机在于气滞血停,痰瘀互阻,治疗宜宽胸理肺,涤痰行瘀。«金匮要略»中“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”“心中痞”“胸中气塞”均为胸痹的症状,枳薤桂半汤可涤痰祛瘀,现多用于冠心病、心绞痛的治疗,但临床并不局限于一种病的治疗,枳实薤白桂枝汤也用于消化系统、呼吸系统的治疗[6],临床亦有用瓜蒌薤白半夏汤治疗慢阻肺、脑梗死、神经官能症的经验[7]。其西医病名不一,但病机及表现一致。门九章教授也认为,多数慢性肺系疾病其表现与此类似,且病机同为痰浊血瘀,本着异病同治的原则,可将此方用于慢性肺病治疗及肺心病的预防中。枳薤桂半汤宽胸涤痰利肺气,降浊宣痹通心阳,此方心肺同治,可以缓解胸闷、咳嗽、气紧等症状。同时,治疗时不忘人身之根本——脾胃。脾胃是身体运作的枢纽,肺居上焦,以降为顺,其所呼吸之气顺中焦脾胃之路,下注于丹田,为肾所纳气,此乃平人。若肺功能失常,其肃降不及,则喘息咳嗽;若脾胃功能不足,气机升降失常,肺气肃降通路不畅,亦会导致肺气不利。本着“大病以胃,久病以胃,平人以胃”的思想,门九章教授通常配以保胃气的方剂治疗此类疾病,常以小儿异功散为底方加紫苏子、款冬花等润肺降气药进行治疗。

3 病案举隅

(1)案例1 患者,女,76岁,2020年6月15日初诊。主诉:严重咳喘半个月。患者肺癌8年,西医治疗效果不佳,曾服异烟肼4年(具体不详),仍咳喘严重,为改善症状,寻求中医。现咳嗽,喘息,走路多时喘息加重,痰不多,夜间胸闷严重,睡眠少,大便困难,每周一行,无腹胀,舌淡,脉沉细数。西医诊断:肺癌。中医诊断:咳嗽,证属肺脾气虚,痰瘀互阻。处方:枳薤桂半汤。方药组成:枳实9g,薤白9g,紫苏子9g,火麻仁9g,姜半夏9g,瓜蒌15g,桂枝9g,陈皮6g,生姜9g。14剂,两日1剂,每日1次,晚饭前空腹温服。

2020年10月12日二诊:患者上肢麻木,咳嗽不多,喘息较前略好转,但睡觉时仍胸闷,走路多时喘,大便不畅,右脉无,左脉沉弦。处方:①小儿异功散加减:紫苏子9g,款冬花9g,紫菀9g,浙贝母9g,党参片9g,麸炒白术9g,茯苓12g,炙甘草6g,陈皮6g。14剂。②枳薤桂半汤加减:桂枝12g,枳实6g,薤白9g,姜半夏g,瓜蒌12g,生姜9g。14剂。上两方每日2次,①方晨服,②方晚服,均在餐前服用。

按语:该患者患肺癌8年,咳嗽,胸闷,活动后气喘,夜间平卧时胸闷甚,因长期肺病导致肺心病,属中医“胸痹”范畴。患者患肺病多年,宗气生成明显不足,呼吸功能减退而咳嗽无力,助心行血功能减退,则心前区常有憋闷感。患者肺功能不足,气血不能周流全身,故活动多则感觉喘息无力。肺主宣发肃降,其宣发功能失常,则饮食所入之水液失于布散而停留于局部,痰饮形成;其肃降力不足则肺气逆而咳嗽;肺与大肠相表里,肺肃降不及影响大肠传导糟粕,患者长期便秘也是肺功能不足的佐证。故一诊时,重点在肺,用枳薤桂半汤宽胸理气降浊,调整心肺功能,肺功能好则清气生成足。二诊时,症状较前稍改善,治宜顾护脾胃,在一诊基础上加小儿异功散及紫苏子、款冬花、紫菀、浙贝母,此方肺脾同调,顾护胃气,又肃肺祛痰,润肺润肠。

(2)案例2 患者,女,88岁,2020年9月10日初诊。患者常年咳嗽,体质较弱,每年因肺炎需多次住院,肺炎逐年加重。年轻时因参加战役,肺部有震伤史。2020年8月13日曾感冒,服用葛根汤。现仍处于感冒状态。刻下症:头晕,眼花,睡眠差,大便1～2d一行,舌质暗,脉稍大。西医诊断:慢性肺炎。中医诊断:咳嗽,证属肺气虚。给予小柴胡汤加减。方药组成:柴胡6g,黄芩片6g,姜半夏6g,葛根9g,紫苏子9g,党参片9g,炙甘草6g。10剂,晚饭前服用,两日1剂,每日1次。2020年10月15日二诊:血氧饱和度96%,头晕眼花,腿肿,夜尿3次,舌暗,脉略数,尺脉沉。方药组成:①肾气汤加减:车前子6g(包煎),熟地黄18g,麸炒山药15g,山萸肉10g,茯苓12g,牡丹皮9g,泽泻6g,炮附片6g(先煎),桂枝6g。10剂。②小儿异功散加减:党参片9g,麸炒白术9g,茯苓12g,炙甘草6g,陈皮6g,紫苏子9g,款冬花9g。15剂。③理中汤加减。方药组成:党参片9g,麸炒白术9g,干姜4g,炙甘草6g,姜半夏9g。10剂。水煎,②方晨起餐前服,③方在胃难受时服用,①方晚餐前服,两日1剂,每日1次。

2020年11月19日三诊:血氧饱和度95%,现腿已不肿,乏力,出汗,大便不畅。嘱测血常规、肝肾功。舌暗,脉弦滑。二诊①方小儿异功散加减,组方不变。②方枳薤桂半汤加减。方药组成:枳实6g,薤白9g,桂枝9g,姜半夏9g,紫苏子9g,款冬花9g,瓜蒌12g,生姜9g。14剂。①方晨起餐前服;②方枳薤桂半汤晚餐前服,两日1剂,每日1次。

2020年12月17日四诊:患者血常规、肝肾功良好,有时大便不畅,余无明显不适,舌质暗,脉弦。守上方不变,继续当前治疗,定期复查肝肾功能。

按语:该患者是一名老年肺病患者,年轻时参加战役肺部受过震伤,并有饥饿受冻史,故肺功能常年不好,年老后体力下降,每年需多次住院,以上为最近几次就诊记录。观察患者整体功能状态,属于久病咳嗽,肺脾气虚,日久及肾。2020年8月13日患者因感冒就诊,门九章教授予以小剂量葛根汤外散风寒。2020年9月10日患者仍处于感冒状态,考虑患者年老体弱,身体卫外功能较差,外感已经1个月,邪入半表半里,且其脉略大,说明邪仍未散,故用小柴胡汤以引半表半里之邪外出,加用葛根疏散外感之风邪,兼升清阳,然又恐用药升散,肺气亦随之上逆,故加紫苏子润肺降肺气以平衡药力。2020年10月15日患者就诊时脉已不大,说明外感之邪已散,以腿肿、夜尿3次为主症,脉尺沉,病位以里为主。肾气不足,气化失司,水液代谢失调,水走肌肤则肿,加上肾气固摄作用减弱,所以夜尿多,主方以肾气汤温肾阳、利水气,再加车前子导多余水湿从小便而去。在着重温肾的同时,又以小儿异功散加减兼顾肺气虚,用理中汤调理胃气,此次治疗上中下并治,处方精妙。2020年11月19日,患者服用肾气汤后腿已不肿,尺脉已不沉,肾阳得以温补,在下之水湿得以温化。患者此次乏力、汗出,且大便不畅,脉象变为弦滑,考虑痰饮内生,故治疗时从其原发病入手,从肺论治。肺气虚则卫外不足,固摄作用减退而自汗,心气不足推动气血无力故身体乏力,肺气虚水液代谢失常,故生痰饮;心功能不足,血液运行不畅,也会产生痰浊并停留于心胸。治疗时保留小儿异功散以益肺气治其本,再用枳薤桂半汤宽胸理肺,豁痰降浊,兼通心脉治其标,以防止肺心病进一步严重;加入紫苏子、款冬花加强润肺止咳的作用,配合生姜温胃温肺化饮兼散水气。2020年12月17日复诊,患者身体情况良好,继续原来的治疗方案,一护胃气,二理心肺之气,可防止肺心疾病的发生。患者自在门九章教授处就诊以来,体质较前好转。门九章教授在治疗肺病时始终注重保护患者胃气,足以证明胃气的重要性。

4 小结

慢性肺系疾病为老年人常见病,久病迁延易成肺心病,门九章教授以枳薤桂半汤结合张仲景其他方剂加减治疗肺系、心系疾病有良好效果。同时,治疗时不忘胃气,时时顾护正气。总的来说,将枳薤桂半汤联合方组的应用,能够通过周期性的汤剂治疗方案以通心脉治其标,从而提升个体对于外邪的抵抗力,调理心肺,达到更好的临床效果。