曹世宏论治慢性阻塞性肺疾病合并肺间质纤维化的经验

魏建芳,孙子凯

(南京中医药大学附属医院,江苏 南京210000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和肺间质纤维化(pulmonary interstitial fibrosis,PIF)具有明显的差异,二者相互独立、截然不同。近年来研究结果显示,PIF是COPD病程中一种常见的病理变化[1]。COPD合并PIF(COPD-PIF)是COPD发展的趋势和病理结局[2]。COPD-PIF的发生不仅可以严重破坏肺部组织,使缺氧和弥散功能的障碍进一步加重,还可致肺动脉高压发生的风险上升,进一步加速COPD病程的进展[3-4]。曹世宏教授为江苏省著名中西医结合专家,早年跟随著名中医学家曹鸣高教授学习,在肺系疾病诊治方面具有颇深造诣。笔者有幸跟师左右,观其用中医药治疗COPD-PIF的临床疗效十分显著,故将其经验总结如下。

1 病因病机

曹世宏教授认为,COPD-PIF病位在肺,涉及脾、肾、心,气阴亏虚为本,痰、瘀、热、饮为标,肺肾气阴两虚,痰、瘀、热、饮互结阻肺为其基本病机。

1.1 肺肾气阴两虚为发病根本 中医中并未明确提出COPD-PIF的病名,刘晓明等[5]提出可将COPD-PIF归为“肺闭”范畴。曹世宏教授认为,COPD-PIF临床常见咳、喘、痰、胸闷气短、动则喘甚等症状,在中医中可归为“喘证”“肺胀”“肺痹”等疾病范畴。肺叶娇嫩,位于华盖,多因感受外邪而致发病。该病初起病位在肺,多由于长期吸烟致肺脏受烟毒熏灼,肺之气阴被伤,使肺脏易为外邪乘袭,肺失宣降,出现咳嗽、气喘。肺病日久不愈,子盗母气,脾之运化功能失调,则变生痰浊,痰湿内蕴,困脾阻肺,使咳喘迁延难愈;脾土为肺金之母,若脾气亏虚,母病及子,脾土不能生金,致肺脾俱虚,症见咳喘,咳痰较多,怕冷畏风,遇风受凉易咳,易发感冒,易感疲劳,稍累即咳,腹胀食少,大便时溏,舌质多淡红,舌边有齿痕,苔薄微腻,脉多细弱。肺虚日久,不能生肾水,肾气亏虚,摄纳无权,气浮于上,则可见喘息气促、呼多吸少、动则喘甚等肺肾两虚之候。肺阴为体,肺气为用,互为依存,本病患者肺虚日久,由气及阴,肺阴耗伤,出现气阴不足之证。金水相生,母子相及,该病部分患者由于使用激素过久,助热伤津,致使肺之阴津损伤,肺津耗伤,可致肾阴不足;若肾阴亏虚,虚火灼肺,可致肺阴进一步耗伤。肺肾气阴两虚证患者可症见干咳为主,无痰或少痰,咳痰质黏,或痰中夹有血丝,咳痰无力,盗汗,气短,口干咽干,舌质红少苔,脉细数。

1.2 痰、瘀、热、饮为标,外感六淫为疾病加重因素肺之宣降失司,则水道失于通调,津液停积成痰;脾之运化失司,津液不归正化,酿聚成痰;肾气亏虚,失于蒸化,津液内停,痰浊潴留,致咳、喘迁延难愈。肺主气,心主血,痰浊停聚于肺,久病肺气亏虚,无力推血运行,气机功能失调,血行则不畅;气虚不化,水津停聚成痰或燥热伤津,阴虚无以养液,亦可成痰;痰瘀日久化热,痰热互结,营血瘀阻,形成痰、瘀、热三者交结为病,致使气机阻滞,升降失常,临床症见气喘、气短,不能平卧,胸闷,或有胸痛,咳痰黏稠,咳吐不爽,口舌干燥,面色晦暗,口唇、舌、指甲暗紫等症状。若该病肺虚久延,由气及阳,阳气亏虚不能布津,痰饮内停,上凌于心,临床症见咳喘、胸满息促、心悸、气短;痰湿困阻中焦,则可见腹部胀满、纳呆、大便溏薄;水饮流溢于肌表,则表现为水肿、小便短少。

肺之气阴亏虚,卫表不固,易受外在邪气侵袭,致使疾病进展。若痰热内郁,感受风寒,则可形成“寒包热”之象,即外寒内热之证;若外感风热,或痰郁化热,痰热内蕴,痰热、瘀血互阻,痰瘀气结,上蒙神窍,则可发生神昏、谵语、嗜睡等变证。若肺病累及心脉,症见心烦惊悸、喘息、痛引胸背、唇舌紫暗、脉急促等症。该病由于慢性喘咳日久,延误不愈,反复受邪,肺络受损,肺脏气血阻塞,宗气不利,气血同病。

2 治疗原则

2.1 急则治标,祛邪化痰为主 曹世宏教授认为,COPD-PIF患者体虚易感外邪,若感受风寒外邪,痰从寒化,形成外寒内饮之证,则选用小青龙汤或射干麻黄汤加减。若感寒化热,外寒内热,即“寒包热”者,症见咳喘、痰黄、鼻流清涕、身热恶寒,宜宣肺清热,方选麻黄杏仁甘草石膏汤合千金苇茎汤加减;若外感风热或痰郁化热、痰热内蕴者,见咳嗽、咳吐黄黏痰、痰量较多、气喘、胸部满闷、动则喘甚、发热、咽痛、大便干结、舌苔黄腻、脉弦滑数等症,则宜以清热化痰为先,方选桑白皮汤、小陷胸汤合千金苇茎汤加减,药用桑白皮、栀子、黄芩、黄连、法半夏、浙贝母、桃仁、苦杏仁、瓜蒌、金荞麦、金银花、芦根、海浮石等。若气阴不足、余热未清者,常选麦门冬汤、竹叶石膏汤、人参平肺散等加减,药用麦冬、生晒参、姜半夏、生石膏、桑白皮、地骨皮、知母、天冬、玉竹等。若有低热未尽、盗汗口干者,常用沙参麦冬汤合青蒿鳖甲汤加味。

2.2 缓则治本,益气养阴为治疗大法 曹世宏教授认为,COPD-PIF的治疗应注重治本,预防再次加重。由于该病肺肾气阴两伤是发病根本,治宜益气养阴、润肺滋肾以治其本,同时兼顾祛痰化瘀。缓解期患者多有动喘气短、口干、乏力、易汗等症,舌质多偏红,或舌中裂纹,舌苔薄,脉弦细。曹世宏教授常选沙参麦冬汤、生脉散、补肺汤等方剂,药用南沙参、麦冬、党参、五味子、石斛、黄芪、百合等益气养阴。廖钢等[6]通过用养阴益气类中药组方治疗肺纤维化,研究认为益气养阴类药物能有效改善患者肺功能的受损情况,提升6min步行试验距离及血氧饱和度,降低肺纤维化患者的中医症状积分、博格(BOR g)评分。滋阴之品多甘寒滋腻,味多厚重,易使气机阻滞,故养阴时应当注意顾护气机。用药时不可过量使用养阴,以防敛邪,常配行气之品,药用厚朴、木香、紫苏梗、陈皮、枳壳等行气和胃之品,使得补而不滞。若肺脾两虚,内湿困脾,出现胸脘痞闷、腹胀纳差、大便稀薄或腹泻,或多痰唾、口中黏腻不爽、舌苔厚腻诸症,甚则水肿,曹世宏教授治以益气健脾同时,常用茯苓、猪苓、桑白皮、葶苈子、薏苡仁、冬瓜子等利水渗湿。现代药理研究表明,茯苓、猪苓、泽泻等利水药可利尿、抗氧化,且无明显的电解质紊乱等不良反应[7-9]。疾病进展后期,气阴两虚以肾亏为主者,常选用人参黛蛤散合七味都气丸加减;若肾虚至重,虚喘动甚,气虚及阳,出现腰膝酸软、畏寒者,则选用大补元煎、平喘固本汤加味。若心肾阳虚,阳虚水泛,症见咳喘、痰多清稀、心悸、畏冷肢凉、面浮、四肢水肿、纳食不馨、小便短少、面唇青紫、舌淡胖质暗、苔白滑腻、脉沉细者,方选真武汤合五苓散加减。

2.3 活血化瘀法贯穿始终 COPD-PIF后期肺部的生理结构发生明显的改变,出现间质内纤维组织增生、肺部毛细血管数量减少、肺泡壁增厚等症状。中医认为,气血运行不畅,肺络瘀阻。瘀血既是病理产物,与痰浊水饮相互胶结,亦可进一步加重疾病,临床可见动则喘促、胸痛、面色晦暗、口唇青紫、肌肤甲错、舌质紫暗、舌中瘀点瘀斑、脉细涩等血瘀之候。曹世宏教授临床常用桃仁、丹参、川芎、三七、郁金、凌霄花等中药。研究表明,丹参、川芎等活血药物可以改善微循环,抑制和解除血小板聚集,抗氧化,清除自由基活性,通过多种途径抑制或延缓肺纤维化的发生发展[10-12]。

3 验案举隅

患者,男,67岁。2020年4月1日初诊。主诉:反复咳嗽、咳痰伴气喘10年,加重伴夜间憋闷1年,目前咳嗽咳痰,痰黏白夹黄,气喘,活动后尤甚,时有胸闷,易出汗,晚间时有憋闷感,夜寐欠佳,纳食正常,二便正常。体格检查:两肺底闻及爆裂音,舌暗红,苔薄黄微腻,脉弦细。口服醋酸泼尼松片(浙江仙琚制药股份有限公司,国药准字H 33021207)20mg/d。胸部C T示:两肺肺气肿,肺间质纤维化。肺功能检查示:混合型通气功能障碍,弥散功能轻度降低。既往吸烟史40余年,累计吸烟＞1000支/年。处方如下:南沙参12g,麦冬10g,党参片15g,麸炒白术15g,麸炒白芍15g,猪苓15g,茯苓15g,麸炒苍术10g,瓜蒌15g,炒栀子10g,桑白皮15g,葶苈子10g(包煎),丹参15g,凌霄花10g,川芎6g,桃仁10g,苦杏仁10g,浮小麦15g,薏苡仁30g,醋五味子6g。14剂,分2次煎服,每日1剂。

2020年4月15日二诊:患者咳嗽、气喘较前减轻,咳痰黏白稠黄,夜间憋闷较前好转,出汗较前减少,腹胀,肠鸣,纳食不香,寐一般,大便溏,舌质暗红,苔薄黄腻,脉弦细、小滑。在原方基础上,去浮小麦,加用姜厚朴6g,煨山药15g,焦六神曲15g,焦山楂15g,继续服14剂。予乙酰半胱氨酸片(海南赞邦制药有限公司,国药准字H 20080326)口服,每次0.6g,每日2次。

2020年5月4日三诊:患者咳嗽咳痰好转,气喘较前好转,偶有活动后加重,偶有夜间憋闷感及活动后汗出,腹胀、肠鸣较前明显改善,醋酸泼尼松片减量,口服,每日10mg,纳寐尚可,二便调。

后均在此方基础上加减,近3个月患者病情平稳。

按语:患者平素嗜烟,烟毒熏蒸于肺,气阴耗伤,阴虚内热,虚火灼津,炼液为痰,气机阻遏,气滞血瘀,痰、瘀胶结,加之患者口服糖皮质激素日久,进一步耗损机体正气、阴津。四诊合参,证属肺肾气阴亏虚,痰浊、瘀热阻滞,治以益肺肾气阴,清润健脾,化痰祛瘀,标本兼治。本方中南沙参、麦冬、党参补肺益气、养阴生津,猪苓、茯苓、苍术、白术、薏苡仁健脾化湿,瓜蒌、苦杏仁化痰降气平喘,桑白皮、葶苈子泻肺平喘,栀子清泄三焦,丹参、凌霄花、川芎、桃仁化瘀,浮小麦益气止汗,醋五味子酸甘敛精、益气滋肾。二诊患者汗出好转,去浮小麦,服药出现腹胀、肠鸣,予以厚朴行气消胀,患者腹泻便溏,予加用煨山药、焦楂曲健脾止泻,与原方党参、茯苓、白术诸药合用,取参苓白术散之义,共奏培土生金之效。三诊及诊后3个月均以益气养阴法培补脾肾,辅以清化祛瘀之味兼顾其标,辨证论治,随症加减,该患者病情控制稳定。

4 小结

COPD发展过程中,肺纤维化是一种常见的病理改变,也是COPD病程进展的必然趋势[1]。COPD一旦合并PIF,由于双重的病理损伤使肺组织结构受到严重破坏,造成肺通气与换气功能严重障碍,病情呈进行性发展,且目前临床尚无特效治疗药物,预后多不良[13-14]。曹世宏教授认为,中医药治疗该病具有独特之处,从该病痰、瘀、热、饮互阻的基本病机出发,“急则治其标,缓则治其本”,攻补兼施,标本兼顾,辨证施治,用药简宏,选方灵活,在改善患者症状、保护患者肺功能、减少疾病复发、提高生活质量等方面取得卓著疗效。