大柴胡汤联合桂枝茯苓丸治疗慢性胰腺炎验案分析

陈 斌,指导老师:罗 云

(四川省达州市中西医结合医院,四川 达州 635002)

慢性胰腺炎是一种由遗传、环境等因素引起的胰腺组织进行性慢性炎症性疾病,以反复发作的上腹部疼痛及胰腺内、外分泌功能不全为主要临床表现。该病症状顽固,迁延不愈,可发展为胰腺癌。罗云主任医师是达州市中西医结合医院副院长,国家重点专科脾胃病科学术带头人,首批四川省优秀中青年中医师,第4批四川省拔尖中医师,四川省名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,擅长运用经方治疗消化系统常见病、多发病及部分疑难疾病。笔者在罗云主任医师指导下,运用大柴胡汤联合桂枝茯苓丸治疗1例慢性胰腺炎患者,疗效满意,现将治疗过程报道如下。

1 病案资料

患者,男,47岁,2019年10月2日初诊。主诉:反复上腹痛2年余。现病史:2年前患者因连续多日饮酒(约500 m L/d)出现上腹痛,程度较轻,呈持续性,无发热、寒战、黄疸,无恶心、呕吐,无肛门排气,排便停止,未予重视。后因腹痛加重,伴口干口苦,曾于外院使用止痛药(具体用药不详)治疗,症状未缓解,遂于2017年5月17日到我院急诊科就诊,行上腹CT检查提示“急性胰腺炎”,遂由门诊收入住院,西医诊断:急性胰腺炎,予禁食、禁水、补液扩容、抑酸、抑制胰腺分泌及配合中医辨证论治,病情好转后岀院。此后患者反复出现上腹痛,先后9次因“急性胰腺性”或“慢性胰腺炎急性发作”在我院消化科住院治疗,病情好转后出院。2019年4月9日患者在第三军医大学西南医院行保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD),术后持续口服胰酶肠溶胶囊(每次0.3 g,每日3次),上腹痛仍反复发作。2019年9月22日再次在我科住院治疗,于2019年9月30日病情好转后岀院。术后5个多月,6次因“慢性胰腺炎急性发作”在我院消化科住院治疗。刻诊:无明显腹胀、腹痛,纳食尚可,眠可,二便调,舌质淡嫩,苔薄白,舌底脉络迂曲,脉细涩。既往史:2019年1月14日因呕血、排黑便在我科住院,诊断为急性上消化道出血、胃底静脉曲张;有输血史。个人史:有吸烟史;有间断多量饮酒史,已戒酒2年余。体格检查:心肺未见明显异常,上腹触诊有轻微抵抗感,无明显压痛、反跳痛。辅助检查:2018年4月1日于我院行上腹MR平扫增强＋磁共振胰胆管成像(MRCP)检查示:胰腺体尾部改变,考虑急性胰腺炎;肝S7段结节影,考虑血管瘤可能性大;肝内外胆管未见明显异常,胆囊迂曲;脾周少量积液;双侧胸腔积液,左侧胸腔部分包裹性积液;右下肺结节影,建议胸部检查。2019年1月17日于我院行胃镜检查:胃底黏膜改变,慢性浅表性胃炎。2019年2月2日于我院行门静脉CT静脉造影(CTV)检查示:胃底及周围静脉曲张;胰腺及周围改变,慢性胰腺炎急性发作可能;胰尾周围改变,考虑假性囊肿;左上腹部分肠壁增厚伴强化,有炎症可能;肝S8段结节影,有血管瘤可能;腹水;双侧胸膜增厚,右侧少量胸腔积液;右侧心膈角结节,多系淋巴结。2019年6月25日于我院行上腹、下腹CT平扫检查示:胰腺及周围改变,考虑慢性胰腺炎,伴双侧前筋膜增厚;胰尾前方囊性病变,考虑假性囊肿;腹腔、盆腔积液;肝S8段低密度结节;胆囊显示不清;双肾乳头钙质沉积;双侧胸膜增厚,右侧少量胸腔积液;右侧心膈角结节,多系淋巴结。2019年8月10日于我院行上腹CT平扫检查示:胰腺及周围改变,考虑慢性胰腺炎急性发作,伴双侧前筋膜、左肾桥隔增厚,腹腔积液;胰尾前方囊性病变,考虑假性囊肿;肝S8段低密度结节;胆囊显示不清;双肾乳头钙质沉积;双侧胸膜增厚,右侧少量胸腔积液。西医诊断:慢性胰腺炎,胰腺假性囊肿。中医诊断:胰瘅,少阳阳明合病。治疗措施:①低脂饮食。②胰酶肠溶胶囊(Solvay Arzneimittel Gmb H,国药准字H20130171,0.15 g/粒)口服,每次0.3 g,每日3次。③大柴胡汤、桂枝茯苓丸加减治疗,处方:北柴胡24 g,黄芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黄5 g,麸炒枳实15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁10 g,牡丹皮10 g,大枣30 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年10月8日二诊:患者诉一般情况可,大便偏干,无明显腹胀、腹痛。舌质暗红,苔薄白,舌底脉络稍迂曲,脉细涩。在前方基础上,大黄增至8 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年10月14日三诊:患者诉腹痛控制,一般情况可,大便干结。舌质暗红,苔薄白,舌底脉络稍迂曲,脉细涩。在前方基础上,大黄增至10 g,桂枝减至15 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年10月19日四诊:患者诉腹痛未发,双手欠温,纳食可,二便调。舌质淡红,苔薄白,舌底脉络稍迂曲,脉细。在前方基础上,加白附片30 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年11月23日五诊:患者因进食2枚鸡蛋及少量牛排,于2019年11月8日再次因“慢性胰腺炎发作”在我院消化科住院治疗,2019年11月12日腹痛缓解后出院。院外继续服用前方。刻诊:腹痛控制可,睡眠欠安,易惊醒,纳食可,大便稍干,双手不温,腹平软。舌质稍暗,苔薄白,舌底脉络稍迂曲,脉细。在前方基础上,大黄减至6 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年12月6日六诊:患者诉腹痛未再发作,睡眠差,易惊醒,纳食可,大便调,双手不温。舌质稍暗,苔薄白水滑,脉细。患者腹痛缓解,目前以睡眠障碍为主要表现。中医诊断:不寐,心脾两虚证。予归脾汤、酸枣仁汤加减治疗。处方:党参片15 g,麸炒白术15 g,茯神15 g,当归12 g,黄芪30 g,制远志10 g,龙眼肉10 g,木香10 g,炒酸枣仁30 g,川芎10 g,知母15 g,炙甘草6 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年12月10日七诊:患者睡眠改善,双手不温较前缓解。现诉左上腹进餐时疼痛,程度轻,餐后可自行缓解,纳可,大便2 d未解。腹软,左上腹轻压痛,无反跳痛。舌质暗,两侧舌边瘀暗,苔薄白稍腻,脉细。中医诊断:胰瘅,少阳阳明合病。予大柴胡汤、桂枝茯苓丸加减治疗。处方:北柴胡24 g,黄芩片10 g,生姜10 g,姜半夏15 g,大黄10 g,麸炒枳实15 g,赤芍15 g,桂枝20 g,茯苓15 g,桃仁15 g,牡丹皮10 g,大枣30 g,白附片15 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2019年12月29日八诊:患者诉服前方后腹痛缓解不明显,因担心病情加重,于2019年12月15日再次入住我院消化科,经禁食、抑酸、补液及小剂量地塞米松静脉注射治疗后,腹痛缓解,于2019年12月20日出院。刻诊:未诉特殊不适,纳食可,大便调,粪便颜色稍黑。舌质暗,两侧舌边瘀暗,苔薄白稍腻,脉细。仍予前方口服。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2020年1月7日九诊:腹痛未再发作,纳食可,睡眠欠佳,易惊醒,夜间盗汗,大便每日1次,量较少,腹平软。舌质暗,两侧舌边瘀暗,苔薄白,脉细。中医诊断:不寐,心脾两虚证。予桂枝加龙骨牡蛎汤加减治疗。处方:桂枝15 g,白芍15 g,炙甘草10 g,生姜10 g,大枣30 g,煅龙骨30 g,煅牡蛎30 g,浮小麦30 g,白附片30 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2020年1月15日十诊:患者诉1周前开始排黑色软便,每日1次,无头晕、心悸,口干不苦,纳食可,睡眠尚可,面色苍白,腹平软。舌质淡,苔白稍腻,脉细。血常规:白细胞12.1×109/L,中性粒细胞百分比78.5%,红细胞2.71×1012/L,血红蛋白76 g/L。大便常规:黑色软便,隐血阳性。西医诊断:慢性胰腺炎;消化道出血;中度贫血。中医诊断:便血,脾虚湿盛证。予附子理中汤合白术厚朴汤加减治疗。处方:白术20 g,姜厚朴15 g,广藿香15 g,法半夏15 g,白附片30 g,干姜10 g,肉桂10 g,党参片30 g,炙甘草10 g。4剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。另予雷贝拉唑钠肠溶胶囊(丽珠集团丽珠制药厂,国药准字H20052317)口服,每次10 mg,每日2次。

2020年1月22日十一诊:大便基本转黄,为成形软便,每日1次,体质量较前增加3 kg,无头晕、心悸,口干不苦,纳眠可,贫血面容较前稍改善。舌质淡,苔薄白稍腻,脉细。中医诊断:便血,气血亏虚证。予八珍汤加减治疗。处方:党参片30 g,麸炒白术15 g,山药20 g,黄芪30 g,当归12 g,白芍15 g,熟地黄20 g,枸杞子10 g,鸡血藤30 g,大枣30 g,茯苓15 g,炙甘草6 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2020年3月6日十二诊:患者因排黑便、贫血于2020年2月12日入住我院消化科,复查胃镜:胃底静脉曲张,慢性浅表性胃炎。考虑有区域性门静脉高压出血可能,经禁食、抑酸、输血、补液等治疗后,于2020年2月16日好转出院。至今腹痛未发作,今日排黑色软便1次。粪便隐血示弱阳性,嘱患者进软质或半流质饮食。如有反复消化道出血,建议患者行脾切除术或脾动脉部分栓塞术。

2020年5月15日十三诊:患者因便血于2020年4月2日再次住院,与患者沟通后,行脾动脉部分栓塞术,术后恢复可,于2020年4月17日出院。至今腹痛未发作,无其他不适。舌质淡红,苔薄白稍腻,脉弦细。复查血常规、血清癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)均未见异常。嘱继续口服胰酶肠溶胶囊,每次0.3 g,每日3次,暂不服用中药治疗,定期门诊随访。

2020年6月17日十四诊:腹痛未发作,近1周出现腹泻,每日约3次,粪便中有少量脂肪滴。舌质淡红,苔薄白,脉细。中医诊断:泄泻,脾胃虚弱证。予附子理中汤加减治疗。处方:白附片30 g,党参片30 g,白术15 g,干姜10 g,焦山楂10 g,建曲30 g,炒麦芽30 g,炙甘草10 g。6剂(免煎颗粒),开水冲服,每日1剂。

2020年7月6日十五诊:腹痛未发作,诉服前方后大便基本正常,停药后出现腹泻,性状同前,每日2～3次。舌质淡红,苔薄白,脉细。前方续服6剂。

2020年12月5日电话随访,患者诉腹痛未发作,余无其他不适。

2 讨论

慢性胰腺炎是一种迁延不愈的难治性疾病,因症状顽固,需终身治疗,严重影响患者的生活质量,加重公共医疗负担[1]。流行病学调查显示,我国2003年慢性胰腺炎患病率约为13/100 000,呈逐年增长的趋势[2]。现代医学治疗该病主要是对症治疗,如三阶梯原则止痛、补充胰酶等,如因胰管狭窄、胰管结石等引起的梗阻性疼痛,可行内镜介入或CT、EUS引导下的腹腔神经阻滞术等治疗。若内科及介入治疗无效时,可考虑手术治疗。

本案患者经中医药系统治疗前,因胰腺炎反复发作住院治疗,后虽经PPPD外科手术治疗,但仍反复发作。经中医药治疗后,仅有两次因胰腺炎发作住院,随访近11个月胰腺炎未再发作,体质量增加,治疗效果显著。在治疗过程中,笔者的临证体会如下。

(1)运用六经思维指导临床实践。胡希恕教授认为,“六经出自八纲”“辨方证是六经、八纲辨证的继续”“表阳热实即是太阳,表阴寒虚即是少阴;里热阳实即是阳明,里阴寒虚即是太阴;半表半里之阳热实即是少阳,半表半里之阴寒虚即是厥阴”[3]。在临床实践中,结合六经辨证提纲,常能起到执简驭繁的效果。罗云主任医师对«伤寒论»有较深入的研究,常以六经辨证指导临床。如本案患者无发热、恶寒、脉浮或微细等症状,知其非太阳、少阴表证;因无腹满自利,知其非太阴病;病程较长,反复发作,体格壮实,大便偏干,发作时腹痛拒按,偶有恶心、呕吐,故从六经辨证。该病应为少阳阳明合病,治宜和解少阳,兼清泻阳明。

(2)方证结合药理研究以提高疗效。“方证是辨证的尖端”[3],罗云主任医师强调,在临床实践中,方证是处方用药的根据,是临床疗效的保证。慢性胰腺炎属中医“腹痛”“胃脘痛”“癥瘕”等范畴。患者多因恣食肥甘,长期大量饮酒,损伤脾胃,脾胃虚弱,运化失职,肝木相乘;或因忧思恼怒,肝气郁结;或因砂石阻滞胆道,肝胆失疏,肝脾失调,气机郁滞,血脉不行,气滞血瘀,脾失健运,酿生湿热,煎熬成痰,痰瘀交阻,结为癥积,湿热蕴结,气机不通;或饮食不慎,食滞胃脘,又可导致脘腹疼痛发作。该病病机之本为脾胃虚弱、肝脾不调,其标为湿热、食积、气滞、血瘀、痰浊[4]。«金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治»曰:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”目前,大柴胡汤广泛应用于急性胰腺炎、急性胆囊炎等疾病的治疗,疗效显著。目前的研究认为慢性胰腺炎是病理学上的胰腺纤维化-炎症综合征,具有遗传、环境和/或其他危险因素对胰腺实质组织造成损伤或应激而出现持续的病理学反应,包括导致胰腺外分泌细胞炎症损伤过程中功能障碍→炎症→缓解→再生的过程,最终导致慢性胰腺炎的典型病理学特征[5]。实验证实,大柴胡汤通过抑制TGF-β/Smad信号通路活化,调节MMP-1/TIMP-1的平衡,发挥防治慢性胰腺炎胰腺纤维化的作用[6]。另有研究表明,大柴胡汤能有效防治慢性胰腺炎胰腺纤维化,其分子药理机制与调控IL-6/STAT3信号通路有关[7]。胰腺炎发作患者以上腹痛为主,疼痛部位不移,见舌质瘀暗、舌底脉络迂曲、脉涩等,久病多瘀,久病入络,故以桂枝茯苓丸与大柴胡汤合方治疗。本病例治疗结果表明,大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗慢性胰腺炎辨证属少阳阳明合病者有效,拓展了方证的适应证。

(3)分期精准辨证,重视虚实转换。慢性胰腺炎病位在肝、胆(胰)和脾胃,其辨证论治主要从肝、脾、胆、胃(胰)论治[8]。基于慢性胰腺炎的病因病机,急性期和缓解期应分期论治,急性期以气滞、血瘀、湿热、食积、酒毒为主,以清热除湿、理气止痛、活血化瘀、消食化积以治标;缓解期以本虚(脏腑虚损)标实(血瘀、水停)为主,以益气养阴、健脾利水、活血消癥以治本[9-10]。罗云主任医师认为血瘀、痰阻既是病理产物,又是慢性胰腺炎反复发作的原因,故临床强调疏肝理气、活血化痰。如患者后期脾胃虚弱,正气不足,则以扶正固本、顾护脾胃为主。慢性胰腺炎患者后期常表现为上腹疼痛、胰腺钙化、胰腺假性囊肿、糖尿病和脂肪泻五联征,部分患者并发胰腺癌。从六经上看,即是从少阳、阳明进入太阴、厥阴的过程。本例患者早中期多见便秘或大便稍干,后期出现腹泻、便血等症,表明已进入太阴病阶段,故以温补脾阳、补益气血为治疗大法,充分体现了分期辨证、重视虚实转化的特点。