经皮冠状动脉介入治疗的护理研究进展

李春艳

（沈阳医学院附属第二医院，辽宁 沈阳 110032）

冠心病的介入治疗逐渐成为一门新兴的学科[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）依据《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[2]推荐成为首选治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的治疗方法。PCI术具有创伤小、恢复快、预后好等优点，还可在特殊情况下迅速将闭塞或狭窄的管腔进行疏通。但PCI也是一种有创手术，术前患者紧张、恐惧、焦虑等负性情绪及术后并发症的发生均会影响患者的治疗效果与预后。因此，对PCI术患者加强围手术期各方面的精心护理是挽回患者生命、改善预后的关键[3]。本文对PCI术的相关护理进展进行研究，综述如下。

1 PCI术的护理

1.1 PCI术前护理 ①对患者及其家属介绍PCI术的注意事项、术中风险、治疗费用、治疗的目的及意义等，以其焦虑、恐惧等负性情绪。②患者完成各项检查后，对会阴、双侧腹股沟等手术区域进行备皮。③训练患者在床上大小便，同时对其呼气、闭气、咳嗽等进行指导及训练；另外，指导患者饮食以清淡、易消化食物为主，避免食用引起术后腹胀的食品。④术前禁食禁水6 h，遵医嘱可适量应用抗血小板聚集药物（阿司匹林等）、催眠药。⑤查看相关抽血检查的结果，如血常规、肝肾功能、凝血五项等，并观察患者是否有发热、出血等。

1.2 PCI术中护理 ①物品准备：导管室护士要熟悉各种导管的型号、用途，能准确及时递送导管，全面考虑并准备好术中可能用到的一切物品及抢救药品。所有抢救物品处于备用状态，除颤器充电至术中所需水平，将除颤器电极板包上生理盐水浸湿的4～5层纱布包好或涂抹导电糊；对于危重的CPI患者，术前备好急救药品，如利多卡因、多巴胺、阿托品等。②病情观察及配合：在持续心电监测下完成PCI术的整个治疗过程。术中由2名护士配合患者病情的观察，其中1名护士主要任务是观察患者的意识及面目表情，管理除颤器、呼吸机、给氧及传递导管等，另1名护士主要任务是管理输液通路、监护仪器及急救药品的应用。术中一旦出现危重患者的抢救应及时调配急诊科或心内科1～2名护士参加抢救。③预防动脉痉挛：包括心理、药物、操作3个方面，前二者跟护理密切相关，因此在护理过程中加强保暖可以防止动脉痉挛；营造温暖轻松的导管室氛围，向患者介绍导管室环境及手术医师，实施心理疏导，分散患者注意力；对于特别紧张的患者，应指导其做深呼吸。

1.3 PCI术后护理 ①病情观察：术后患者由导管室返回病房后，监测并记录患者的生命体征，对于血压异常者应每15～20 min测量血压1次，待血压稳定后改为每1 h测量1次；查看足背动脉搏动及伤口情况，询问患者是否有身体不适，若无，则即刻做12导联心电图并与术前数据进行对比。护士应每半小时巡查病房1次，重点观察患者的穿刺部位是否渗血、周围皮肤是否出现瘀斑、鞘管是否脱出、沙袋是否滑落等。检查结果若出现异常情况需立即通知医师进行对症和紧急处理。②药物应用：抗凝和抗血小板药物的正确应用是预防PCI术后无复流现象的关键，也是保证PCI术后预后良好的重要内容[4]。除在PCI术前适量给予抗血小板聚集药物外，在PCI术中、术后应用肝素、抗凝药物追加治疗，同时依据凝血激酶时间的数值变化来调整药物剂量[5]。叮嘱家属监督患者按时、按量服用药物，并观察是否出现药物相关不良反应出现。③正确按压穿刺处动脉：动脉鞘管一旦拔除，应立即对患者的穿刺处进行按压。方法：按压时五指并拢，指尖用力按压动脉半小时后才可松手查看按压效果，若穿刺部位无活动性出血，可进行制动并加压包扎，患者在穿刺侧肢体制动24 h拆除绷带后就可自由活动[6]。④排尿护理：术后叮嘱患者多饮水、多排尿可防止对比剂对肾脏造成损害。术后需卧床24 h，针对床上排尿困难者护理人员可协助其顺利排尿，若排尿不畅可进行留置导尿管插管。⑤皮肤护理：为了防止PCI术后患者制动并加压包扎后出现穿刺侧肢体屈曲打弯情况，可用约束带进行肢体固定并对其制动肢体及腰背部进行按摩，每次2 h，防止局部组织长时间受压导致压疮的发生。⑥心理护理：术后要及时到患者床前对患者的手术配合给予肯定，用鼓励或赞赏性的激励语言鼓励患者积极配合术后护理，使患者对疾病康复充满信心。

2 PCI相关并发症及其护理

2.1 血管并发症 ①下肢静脉血栓形成：患者长时间卧床导致血流淤堵、按压股动脉力量过大造成静脉壁的损伤等[7]，使患者出现下肢肿胀伴疼痛、浅静脉曲张或红斑等临床症状。肺栓塞是静脉血栓最大的并发症，若救治不及时可致患者死亡，因此医护人员应密切观察患者足背动脉搏动情况、下肢的血运、皮肤颜色及是否发生肿胀、麻木、无力等。在用药期间叮嘱患者严格按照给药时间、剂量进行用药，并尽量避免有创性的检查。同时要求患者减少活动，严格卧床休息，防止血栓的脱落，并指导患者将下肢抬高（高过心脏水平），以促进下肢的静脉回流。一旦确定动脉血栓形成，应立即进行手术取栓与修补，以免造成肢体的缺血坏死。②急性、亚急性支架血栓：患者紧张、恐惧等负性情绪引发的冠状动脉痉挛是急性、亚急性支架血栓常见诱因。血栓形成通常是在支架置入后24 h～2周发生的。因此，护理人员在此时需对患者进行精心护理，如经常询问患者是否发生胸闷、出汗、心悸、胸痛等症状，仔细观察患者心电图中的ST-T变化，监测生命体征[7]。一旦发生心绞痛，预示急性、亚急性支架血栓可能产生。针对这一情况，除了给予常规护理外，做好患者情绪稳定的护理工作尤为重要。术后在输注抗凝和抗血小板药物时，微量泵的应用可以很好的控制其输液速度。③动-静脉瘘：该并发症多见于行PCI术后几天内。彩超可明确诊断动-静脉瘘的发生，即在穿刺部位闻及连续性血管杂音[8]。针对动-静脉瘘损伤小的患者可在彩超指导下试行压迫，但效果不确定；对损伤较大者需行外科手术矫正。该并发症发生率较低，精准的股动脉穿刺是预防其发生的关键。

2.2 感染性动脉内膜炎 血管内植入支架会对患者的血管造成损伤，消弱人体对抗细胞损伤、细菌感染、真菌感染等不利因素的防御机制，当机体通过白细胞、血管内皮细胞相互作用聚集于支架置入部位，产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症[8]。该并发症多出现于PCI术后第2～28日，表现为发病急、呼吸困难、胸痛、咳血、发热等，严重者可致其休克。故PCI术后应及时对患者进行静脉滴注抗生素治疗，护理人员应严密观察患者的体温变化以及血培养、影像学检查结果情况。

2.3 急性心肌梗死 发生率仅为0.05%。预防的关键是术前充分准备、稳定患者病情，术中应用肝素、控制心绞痛的发作次数及发作时间，注意精细护理，避免导管尖端对LAD、LM起始部造成直接损伤，并避免冠状动脉压力嵌顿或栓塞等[9]。因此PCI术中术后应对患者有无胸痛、胸闷及动态心电图等进行严密观察。

2.4 脑血管栓塞 主要是升主动脉根部粥样斑块破裂、脱落的碎片随血流循环进入脑动脉而发生脑血管栓塞[10]。脑血管栓塞发病率较低，为0.05%～0.38%，常见于70岁以上老年人群，特别是＞80岁的高龄患者，女性是男性发病率的2.5倍。另外，脑血管栓塞的高危因素包括：肥胖、高血压、糖尿病、术中低血压、左室射血分数低下、PCI时间长、静脉桥血管介入治疗、主动脉内球囊反搏术（IABP）的应用等。对于该类患者，护理人员应注意观察病情。

2.5 肺栓塞 多发生于冠状动脉造影后24～48 h，不进行床上活动，在解除加压包扎后首次下床活动的患者，主要表现为呼吸困难、突发胸闷、晕厥等，体检结果显示血压下降、心率增快、发绀等[9]。肺栓塞一经确诊后立即实施溶栓治疗，开通栓塞的肺动脉，防止形成新的血栓。

3 PCI术后康复指导

3.1 改善生活方式 PCI术后，患者要养成健康的生活习惯，首先控制自身体质量在正常范围内；其次注意合理饮食，注意少食多餐、营养均衡及多样化，控制总热量的摄入；最后，在医师的指导下于术后3个月尝试做运动复健，要适可而止，量力而行，逐渐增加运动量。

3.2 长期服用降脂药物 血脂正常后就可停用药物是一个认知误区。针对冠心病患者，即使经用药后血脂达到了理想水平范围，也是在服药基础上控制得当才显示的“正常结果”。降脂药的作用是暂时的，一旦停药，血脂就会很快的回升。因此服用降脂药是长期的，甚至需要终身服药。当血脂降到理想水平后，在医师医嘱下可适量减药。

3.3 术后1～2年抗血栓治疗 坚持规范用药，如联合用药（阿司匹林与氯吡格雷联用）1年以上，坚持长期的他汀类治疗（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），建议用长效钙拮抗剂（如硝苯地平等）。在用药基础上要坚持对不良生活方式进行干预，如戒烟、禁酒、不熬夜等；每1～3个月复查1次，半年后可半年或1年复查1次，主要是血生化、肝肾功能检查。在医师指导下进行适当运动，饮食应清淡，日常生活中避免情绪过于激动。

3.4 术后要合理控制血糖及血压 PCI术后对患者的血压、血糖要严格控制，防止血栓的再次形成。合并糖尿病的PCI患者不宜吃含糖量高的水果或饮用含糖量高的饮料、动物内脏、蛋黄等，调整不良生活方式，服用相应的药物使得糖化血红蛋白＜6.5%。同时，血压也应控制得当。

4 小 结

经皮冠状动脉介入诊断与治疗是近年来心血管介入微创新技术之一，PCI术作为冠心病治疗的有效方法已挽救了很多患者的生命，但护理不当同样会有诸多不良反应事件发生，给患者带来痛苦，严重影响治疗的效果。因此除了手术操作、术后用药外，术中术后的护理也同样具有重要作用。在实施常规护理基础上，更应该侧重于预防并发症的出现。因此，加强患者围手术期的各项护理可提高介入诊治手术成功率、减少围手术期并发症，促使患者尽快康复。