腹膜外腹腔镜疝气修补手术在腹股沟疝气治疗中的效果和临床价值探讨

刘晗

腹腔内脏器通过腹股沟缺损向体表突出称之为疝，是指腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱或缺损向体表突出而形成的疝，腹股沟疝是外科的常见病、多发病，好发于男性，百姓俗称“疝气”。在人群中的发病率约为1%～5%，斜疝是最多见的腹外疝，右侧比左侧多见，但仍然以斜疝为多见［1］。多因腹内斜肌和腹横肌的发育不良，为普外科最常见的疾病，目前尚无特效治疗药物经口服或者外涂可治愈［2］。在疾病早期因疝发生，采取针灸治疗后疝回纳，但是其腹股沟薄弱区仍然存在，在晚年可能再发，因此临床以手术为首选治疗手段。外科手术为首选且手术方法多种多样，尚无临床定论何种手术为最佳手术手段［3］。传统的开腹手术因创伤较大、恢复较慢被临床淘汰。随着微创手术的发展，开放性前路无张力疝修补手术也成为目前世界上最经典和最广为接受的术式。腹腔镜技术随着临床的应用，技术更为成熟，以直视操作术中解剖标记清晰、微创、术后恢复快为主要优势广泛应用于临床。目前腹腔镜手术有不同的入路手段，包括腹膜前间隙无张力疝修补手术、腹膜外腹腔镜疝气修补手术。本研究分析腹膜外腹腔镜疝气修补手术在腹股沟疝气治疗中的效果和临床价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2017 年5 月～2018 年5 月收治的106 例腹股沟疝气患者,采用随机数字表法分为对照组和实验组,每组53 例。对照组男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年龄24～79 岁,平均年龄(72.3±16.5)岁；复发疝12 例。实验组男45 例(84.91%),女8 例(15.09%)；年龄22～79 岁,平均年龄(71.8±16.6)岁；复发疝13 例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。纳入标准：年龄18～80 岁；符合《成人腹股沟疝诊疗指南(2014 年版)》中腹股沟疝的诊断标准,手术指征；具有完全行为能力；经患者知情同意拟行手术治疗。排除标准：需急诊手术的疝；有凝血功能障碍疾病；手术禁忌证；存在肿瘤、内分泌失常、自身免疫功能缺陷；既往腹部手术史；有肝、肾、心和肺等功能异常；认知、精神障碍者。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者采取腹膜前间隙无张力疝修补手术治疗。术前留置尿管,麻醉方法为全身麻醉,头低脚高位。建立CO2气腹,保持气腹压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置腹腔镜探查。两侧腹直肌各切0.5 cm 切口,置入操作钳。电凝切开腹膜,游离腹膜前间隙,将疝囊远端旷置处理,自粘补片置入腹腔后逐层关闭腹膜。

1.2.2 实验组 患者采取腹膜外腹腔镜疝气修补手术治疗。行全身麻醉,术中保持头低足高侧卧位,做长度为2 cm 切口于脐下直达腹直肌,牵拉、分离腹直肌,将2 个5 mm 的Trocar 于腹直肌外侧缘处置入,脐下切口置入1 个10 mm 的Trocar,建立气腹,观察疝囊、结扎。准备好补片卷曲后从套管鞘内置入,充分覆盖耻骨肌孔,超出腹横肌上缘,覆盖股管内口下缘。拔除管套,解除气腹。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者围手术期指标、术后并发症发生情况及随访2 年内复发情况。围手术期指标包括手术时间、术中出血量、术后VAS 评分、术后首次下床时间、术后首次排气时间、住院时间。术中出血量采取纱布称重法测量。VAS 评分分值0～10 分,分数越高代表疼痛感越强烈。随访复发以术后2 年为周期,统计0～6 个月、7～12 个月、13～18 个月、19～24 个月这4 个周期的复发情况,并以四个周期的总和为总复发率［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 实验组患者手术时间(37.25±4.16)min 长于对照组的(35.83±3.27)min,术中出血量(13.03±1.39)g 多于对照组的(12.56±1.08)g,术后VAS 评分(2.09±0.36)分低于对照组的(2.22±0.32)分,术后首次下床时间(10.62±1.01)h、首次排气时间(14.86±1.36)h 短于对照组的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h,但差异均无统计学意义(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044,P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)。实验组患者住院时间(5.86±0.71)d 短于对照组的(7.72±0.88)d,差异具有统计学意义(t=11.976,P=0.000＜0.05)。

2.2 两组患者术后并发症发生率比较 实验组患者术后发生1 例(1.89%)血清肿/血肿,1 例(1.89%)腹壁切口渗血,1 例(1.89%)尿潴留,1 例(1.89%)尿路感染,并发症发生率为7.55%；对照组患者术后发生1 例(1.89%)腹膜撕裂,1 例(1.89%)内脏及大血管损伤,2 例(3.77%)血清肿/血肿,3 例(5.66%)腹壁切口渗血,2 例(3.77%)尿潴留,1 例(1.89%)不全性肠梗阻,3 例(5.66%)尿路感染,并发症发生率为24.53%。实验组患者术后并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.675,P=0.017＜0.05)。

2.3 两组患者随访2 年内复发情况比较 实验组患者随访2 年内1 例(1.89%)19～24 个月复发,复发率为1.89%；对照组患者随访2 年内2 例(3.77%)7～12 个月复发,2 例(3.77%)13～18 个月复发,3 例(5.66%)19～24 个月复发,复发率为13.21%。实验组患者随访2 年内复发率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.867,P=0.027＜0.05)。

3 讨论

腹膜外腹腔镜疝气修补手术主要适用于无手术禁忌的各种类型腹股沟疝如斜疝、直疝、股疝，尤其复发疝及双侧疝患者。综合国内外的大量文献中指出［5，6］，腹腔镜疝修补相较于传统开放性手术，优势突出，有更少的创伤及良好的美容效果。避开原来的前入路，减少对腹股沟区的再次损伤，修补的是整个腹横筋膜的薄弱区(耻骨肌孔)，适合各型单发疝及复合型疝，是整个薄弱区的修补，可以说是一种“万能”及“一劳永逸”的术式。腹膜外腹腔镜疝气修补手术于腹正中线上行3 个 Trocar 口，不用再次开其他切口，便能兼顾两侧的腹股沟疝，相对于其他的手术方法，不需要增加切口［7］。腹腔镜手术中，腹膜前间隙无张力疝修补手术和腹膜外腹腔镜疝气修补手术两种手术的方式是最主要的两种术式，都具有上述的优点，可以完成术后的早期康复。腹膜前间隙无张力疝修补手术视野广阔，全局观强，解剖标志清楚易识别，技术易掌握，但仍需全身麻醉手术，需入腹腔和在腹股沟区再次切开腹膜，破坏腹膜完整性，术时腹膜前间隙分离得相对不够，补片尺寸偏小，不能充分的覆盖薄弱区，易导致复发［8］。腹膜外腹腔镜疝气修补手术不进入腹腔，不破坏腹膜完整性，术中腹膜前间隙分离得足够充分，可以选用较大的补片，术后并发症与复发率更低，恢复更快。但手术操作空间小，无法直接观察疝内容物，技术要求较高，上手较难也是此类手术的主要缺点。本研究中，实验组患者手术时间(37.25±4.16)min 长于对照组的(35.83±3.27)min，术中出血量(13.03±1.39)g 多于对照组的(12.56±1.08)g，术后VAS 评分(2.09±0.36)分低于对照组的(2.22±0.32)分，术后首次下床时间(10.62±1.01)h、首次排气时间(14.86±1.36)h 短于对照组的(11.06±1.27)h、(15.17±1.68)h，但差异均无统计学意义(t=1.954、1.944、1.965、1.974、1.044，P=0.053、0.055、0.052、0.051、0.299＞0.05)。考虑腹膜外腹腔镜疝气修补手术不需进入腹腔、视野较小，因此操作较为困难，时间相对长些。实验组患者住院时间(5.86±0.71)d 短于对照组的(7.72±0.88)d，差异具有统计学意义(t=11.976，P=0.000＜0.05)。实验组患者术后并发症发生率为7.55%，低于对照组的24.53%，差异具有统计学意义(χ2=5.675，P=0.017＜0.05)。实验组患者随访2 年内复发率1.89%低于对照组的13.21%，差异具有统计学意义(χ2=4.867，P=0.027＜0.05)。考虑腹膜外腹腔镜疝气修补手术使用的修补片较大，可以获得较好的效果。

综上所述，在腹股沟疝气的治疗中采取腹膜外腹腔镜疝气修补手术，相比较腹膜前间隙无张力疝修补手术，两者在手术时间、术中出血量、术后疼痛、术后首次下床时间与排气时间方面均无明显差异，但腹膜外腹腔镜疝气修补手术术后并发症发生率更低，住院时间更短，且术后2 年内复发率更低。