大面积脑梗死43例临床分析

（辽宁省辽阳辽化医院，辽宁 辽阳 111003）

大面积脑梗死是一种颈内动脉主干、椎基底动脉主干和大脑中动脉主干梗死疾病，因脑肿胀导致颅内压升高。由于大面积脑梗死疾病属于临床常见危重疾病，起病急，病情发展迅速，致残率和病死率均比较高[1]。大面积脑梗死患者在发病5 h之内实施溶栓治疗会相应提升抢救率，但是该种治疗方法对病情具有较高要求，并且操作难度比较大，容易导致患者发生颅内出血和多脏器出血的严重反应。此次研究主要是探讨分析大面积脑梗死的临床特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2016年11月至2017年11月收治的43例经MRI检查和头颅CT检查证实为大面积脑梗死患者，其中男性患者25例，女性患者18例，年龄46～82岁，平均年龄为（63.86±4.33）岁；基础疾病：15例患有糖尿病，22例患有高血压，14例患有高脂血症，6例患有风湿性心脏病，15例患有心房颤动。经MRI检查和头颅CT检查显示出大面积脑梗死，有2例患者为大脑半球梗死，有21例患者为额颞顶叶梗死，有8例为颞顶叶梗死，有5例为额顶叶梗死，有7例为颞枕叶梗死。本组患者均存在侧脑室受压情况，有19例中线结构轻度移位，有5例中线结构明显移位。

1.2 临床表现分析 大面积脑梗死患者的临床表现存在多样化，有3例患者表现为表情呆滞，反应缓慢和淡漠等症状；有7例患者出现昏迷症状，有5例患者出现口角歪斜症状，有23例患者出现言语功能障碍，有3例患者以呕吐、头痛为主要症状，有2例患者因癫痫发作；有22例患者合并大小便失禁，有29例患者一侧肢体活动障碍，有3例患者双下肢力弱，有2例患者梗死后出血。

1.3 辅助检查 本组患者均经MRI检查和头颅CT检查证实为大面积脑梗死患者，影像学图像主要表现为小脑半球大面积低密度病灶，大脑半球大片低密度病灶。

1.4 治疗方法 针对大面积脑梗死患者来说，临床上在治疗期间应当以生命支持治疗为主，并且注重吸氧辅助治疗措施。对于痰液比较多的患者，则应当注重拍背、翻身和吸痰处理；针对吞咽困难和昏迷等无法正常进食患者，则需要给予下胃管；针对合并泌尿炎症或肺炎患者则应当给予抗感染治疗；针对合并应激性溃疡患者，则应当给予抑酸治疗和止血处理[2]。按照患者实际情况给予降颅内压治疗，治疗药物主要以甘油果糖、甘露醇、速尿和白蛋白为主；给予患者抗血小板集聚，改善脑代谢和血循环药物；针对心房颤动患者来说应当严格控制抗凝治疗，在发病之后存在溶栓指征的患者需要进行溶栓治疗。

2 结果

本组患者治疗干预后发现，大面积脑梗死患者的临床特征主要表现为肢体瘫痪、呕吐、言语功能障碍、大小便失禁和抽搐等。本组患者主要采用丁苯酞软胶囊药物治疗，在给予针对性治疗干预后，有35例患者存活，存活率为81.40%；有8例患者经治疗后效果不理想，循环衰竭和呼吸衰竭症状严重，家属自愿放弃治疗，自动出院。

3 讨论

大面积脑梗死常见于颈内动脉系统，一般集中在动脉主干、大脑主干中，其表现病灶对侧完全偏瘫，偏身感觉障碍，向病灶对侧凝视麻痹，锥基底动脉主干梗死伴有意识障碍，头痛和四肢偏瘫等症状，会表现出明显颅内压增高和脑水肿现象，部分患者还会出现脑疝症状，该种症状在脑血管疾病中占据13%左右。此外，该种症状还会使产能部分崩溃，更改其细胞代谢，异常分解细胞膜，这样会产生大量的活性氧自由基，并伴有一定的破坏性[3]。因此临床治疗脑梗死需要第一时间清理自由基，抢救缺血半暗带脑组织，改善脑供血不足以及促使细胞正常代谢。抽搐也属于大面积脑梗死症状的临床表现特点，由于大面积脑梗死会累及到脑叶造成组织缺氧缺血，钾离子内流和钠泵衰竭，影响神经细胞膜的稳定性，导致患者发生去极化和癫痫样放电症状[4]。大面积脑梗死病灶周围一般会出现严重水肿症状，会对邻近脑组织造成压迫影响，使患者出现严重肢体瘫痪症状，使其发生严重感觉障碍和肢体瘫痪症状。急性期患者患肢肌张力低下，肌腱反射消失。如果脑水肿比较严重，给予患者CT检查会发现中线移位，病变会导致脑组织受压水肿。因此大面积脑梗死患者的临床表现不仅表现为严重意识障碍，还会表现出双侧椎体束征，双侧病理征阳性，症状严重患者会发生脑干症状，进一步发生呼吸循环功能[5]。其次，梗死病灶会对中线结构造成影响。如丘脑下部，第三脑室脑干和透明膈，以上部位会导致患者出现中线症状和代谢紊乱症状，对预后造成极大影响。还有部分患者会发生假性球麻痹，临床会出现吞咽困难、饮水呛咳以及吸入性肺炎。

按照相关研究报道显示，老年患者大面积脑梗死病死率在50%左右，若没有尽早处理，大面积脑梗死症状会使颅内压升高，病死率也会随之显著提高。因此治疗期间应侧重于降低颅内压，可以应用甘露醇进行治疗，该种药物能够全面清除脑缺血所产生的脑内自由基，对脑水肿进行抑制。国外医疗机构对于大面积脑梗死患者的判断主要是包括以下几点：①给予患者头颅CT检查发现脑梗死面积超过大脑动脉供血区域的2/3[6]。②头颅CT显示出脑梗死面积超过大脑中动脉供血区域的1/2。临床上对于发病症状比较严重的脑血管疾病，特别是癫痫发作或者意识障碍所导致的脑血管疾病，在诊断期间首先需要分析患者是否为大面积脑梗死症状。由于此次纳入研究的患者都存在头痛呕吐以及意识障碍等症状，还出现不同程度颅内压征象。多数患者同时伴有肢体偏瘫症状，眼球凝视麻痹和言语功能障碍等情况。大面积脑梗死症状在发病初期无法通过头颅CT检查发现脑梗死症状，这就要求临床医师密切关注患者病情变化情况，在病发24 h后对患者头部CT进行复查，尽早确诊患者病情。大面积脑梗死症状因脑梗死面积较大，脑组织缺氧缺血症状严重，从而导致患者出现高颅压和脑水肿症状，多数患者的临床症状比较明显。

使用CT和MRI等方式检查大面积脑梗死患者时，利用CT检查可以诊断出患者中线结构移位情况，明确患者脑室受压和病变位置大小。利用MRI检查方式可以寻找出大面积脑梗死患者的敏感诱病因素。除了给予患者CT和MRI检查，还需要给予患者肝肾功能检查、心电图检查和血尿常规检查。大面积脑梗死患者的CT表现主要表现为动脉高密度征象，即脑动脉密度高于动脉另一段，大脑中动脉阻塞后显示征象的概率比较大，因此又被称为大脑中动脉高密度征象。CT判断动脉高密度征象要点为：该侧大脑中动脉密度显著增加，显著高于侧大脑中动脉，且基底动脉和相邻脑组织[7]。部分学者认为一侧脑动脉高密度征象代表血管内凝血块，主要是由于栓塞和血栓所致[8]；有些学者认为，大面积脑梗死高密度征象表明大面积脑梗死阻塞，会影响预后[9]。因此在治疗期间应注重结合患者实际病情，当患者脑组织损伤面积较大时，仅给予患者抗凝治疗和溶栓治疗，效果会并不理想。因此需要进行降低患者颅内压，以全面保护患者脑组织，尤其是在患者急性发病时期，必须严格控制药物治疗剂量，并且选择适宜的药物类型，有效改善患者临床症状，防止发生盗血综合征和脑栓症状，从而有效改善患者脑功能[10]。目前，临床治疗大面积脑梗死患者的药物主要为丁苯酞软胶囊，该药物的主要成分为正丁苯酞，对治疗脑梗死有显著疗效。丁苯酞软胶囊主要机制是：①有效抑制血栓素的产生，对血管收缩有较大帮助。②丁苯酞能够有效保障患者皮细胞的完成性，能有促使患者血管呈开放状态，增加缺血区域的血流量以及脑灌注。③丁苯酞能够保护缺血区域的脑线粒体，主要是依靠提高线粒体膜的流动。治疗大面积脑梗死患者主要是在早期对患者病情轻重情况进行判断，明确颅内水肿程度和梗死面积，尽早给予患者降低颅内压治疗。溶栓治疗和抗凝治疗必须要有明显指征，大面积脑梗死后脑组织大面积坏死和缺血会增强脑血管通透性，提升再灌注后损伤发生率，容易出现脑梗死出血症状，明显增加患者死亡风险。在治疗期间若发现患者症状有明显加重情况，则应当考虑患者发生出血症状，需要再次给予头颅CT进行明确。与此同时还应避免患者再次发生梗死后出血症状，对血压进行有效控制。

综上所述，大面积脑梗死患者起病急，病情危重，预后效果不理想，按照患者临床特征和实际症状需要尽早进行诊断治疗。在治疗大面积脑梗死患者时以控制颅内压和脱水为主，尤其要注重早期治疗干预的重要性，治疗期间密切监测和记录血压变化情况，在发病初期实施溶栓治疗时必须对临床指征进行判断，降低脑梗死后出血发生率。