激光屈光术前及早诊断视网膜病变的价值研究

汪涛 韩欣言

准分子激光屈光手术为一种目前在眼科广泛应用的手术方式,医生和患者的接受度均较高,其优势为可预测性、安全性、有效性均较好。屈光不正现阶段主要手术方式主要包括LASIK、LASEK,伴随技术的不断进步,也提升了手术质量［1］。然而,近些年来,手术却存在滥用情况,手术指征也随意放宽,尤其是在术前未实行三面镜检查,无法有效诊断出眼底病变,使得手术存在诸多风险,也增加了视网膜脱离的发生风险。在临床手术实践中显示,对患者进行术前检查,很多患者存在眼底病变。本次研究分析实行激光屈光术治疗之前进行尽早诊断视网膜病变,有效选择手术方式的效果。结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年3 月～2019 年3 月于本院就医的82 例(164 眼)激光屈光术患者为研究对象,其中男38 例,女44 例；年龄20～46 岁,平均年龄(27.65±6.12)岁；66 眼中低度近视(<-6D 屈光度),98 眼高度近视(≥-6D)。在术前实行眼部检查,诊断视网膜病变,严重病变分布如下：裸眼视力：3 眼≤0.05,1 眼0.06～0.09,2 眼0.1,1 眼0.12,3 眼0.15,1 眼0.2,1 眼0.5,2 眼0.3,1 眼0.25。所有患者不存在器质性眼病,如白内障、眼外伤等；不存在全身疾病,如自身免疫性疾病、糖尿病等；不存在瘢痕体质。本研究所用的诊疗设备包括三面镜(激光专用)、氩离子激光仪、多波长激光仪(氪离子)、多波长激光仪(K1 氪离子)。

1.2 方法 对患者术前实行眼底诊断和处理,散瞳充分之后,开展表面麻醉,对三面镜进行佩戴,认真检查双眼,对视网膜情况进行明确,对视网膜病变是否存在、范围、部位等进行确定。一旦发现严重病变,如囊样变性或(和)格样变性、视网膜裂孔等,在三面镜、裂隙灯辅助下,找好裂孔位置,对激光参数进行合理选择,0.1 s 曝光时间,150～300 mV 功率,100～200 μm 光斑大小,在裂孔周围或严重变性区利用激光实行2～3 排光凝包绕；或光凝(堤坝式)作于视网膜浅脱离交界位置,加压包扎眼球,对甘露醇进行静脉滴注,对醋氮酰胺进行口服,复位视网膜(浅脱离),对裂孔实行光凝封闭。针对屈光间质混浊或视网膜积液,激光治疗眼底病变,设置高使用功率达到Ⅱ级光凝斑,<Ⅲ级。多数患者均进行1 次光凝,针对浅脱离者实行2～3 次光凝。实行光凝处理之后随访1 周、1 个月,封闭裂孔,复位浅脱离,低中度近视,有的实行LASEK术、LASIK 术,有的患者由于近视超高度,视网膜情况不良,对屈光手术不建议实行。针对浅脱离较广范围者,实行环扎术或(和)外加压+巩膜冷凝术。以上患者要实行>3 个月的随访,对手术方式再行决定和选择。

激光屈光手术所用的设备主要为眼前节综合分析仪、准分子激光治疗仪、综合验光仪、自动板层角膜刀等。LASIK 术实施过程中,眼球利用亚洲环吸或稍低负压对眼球进行固定,对带蒂角膜瓣进行制作,130 μm 厚度,9.5 mm 或8.5 mm 直径,对角膜瓣进行翻转,在基质层(瓣下)利用准分子激光实行切削,瓣下碎屑利用BSS 液冲洗彻底,角膜瓣平复之后,1 滴典必殊进行常规滴入,眼部覆盖透明硬质眼罩。LASEK 术：角膜上皮利用酒精(200 ml/L)实行软化,分离翻转角膜上皮瓣,对角膜基质层和弹力层实行激光切削,复位上皮瓣,在角膜表面覆盖角膜接触镜(绷带式),告知患者定期复诊,主要在术后1 d～2 年实行复诊,对眼压、裂隙灯、屈光、矫正视力、裸眼视力进行检查和记录,并在术后1、3、6 个月对眼底情况进行检查。告知患者术后不要剧烈运动、负重、过劳。

2 结果

对164 眼进行检查,近视患眼52 眼,视网膜裂孔13 眼(7.93%),3 眼玻璃体存在绒球状、膜样、条索状物,和变性区或裂孔(视网膜)粘连；4 眼右眼裂孔,3 眼左眼裂孔,6 眼双眼裂孔；8 眼存在囊样变性或格子样变性区,2 眼霜样变性；1 眼视网膜前脱离(少许积液、1D 隆起度、3PD)；屈光度：1 眼≤-3D,4 眼-3D～-6D,5 眼-6D～-9D,3 眼>-9D；多数裂孔在视网膜附近至赤道部间分布；针对径线位置,正上方12 点位置3 眼,正颞侧1 眼,颞上象限4 眼,颞下象限2 眼,正下方6 点1 眼,鼻上象限1 眼,鼻下象限1 眼。不存在黄斑裂孔；13 眼中,裂孔直径分为≤1/3PD、1/2～3/4PD、≥1PD,眼数分别为9、3、1 眼。裂孔形状：小马蹄形2 眼,圆形11 眼；5 眼仅有裂孔1 个,4 眼裂孔2 个,2 眼裂孔3 个,1 眼裂孔4 个,1 眼裂孔≥5 个。严重视网膜病变1 眼,对眼底病变进行处理之后,通过随访发现,激光屈光手术未实行。12 眼视网膜病变通过冷凝术3 个月或激光处理3 周后,对眼底进行检查,发现视网膜裂孔闭合牢固,囊样变性、格子样变性区,光凝确切包绕,新裂孔未出现,不存在视网膜脱离情况,5 眼实行LASIK 术,7 眼实行LASEK 术。随访2 年,LASEK术,1 眼0.8,1 眼0.9,1 眼1.0,1 眼1.2,1 眼1.5,1 眼比1.5 好,另有1 眼因近视超高度,近视残留,裸眼视力0.4；LASIK 术之后,1 眼裸眼视力0.8,1 眼1.0,2 眼1.2,1 眼1.5。激光屈光术实施后,与术前相比最佳矫正视力均>2 行,呈现正常的矫正眼压,术后2 年均未出现新裂孔和视网膜脱离情况。

3 讨论

近些年来激光屈光术广泛应用于眼科疾病治疗中,多数患者为近视患者,少数患者为散光患者和远视患者。虽然通过手术会降低近视度数,然而却无法将近视性病变完全消除。相关研究［2］表明,有的患者在术后会有严重并发症发生,比如视网膜脱离(裂孔性)等,而严重并发症的发生与视网膜病变有直接的关系。因此,在本院临床治疗实践中建议在激光屈光术实行前需对患者眼部进行详细检查。在矫正屈光不正之前,对三面镜检查严格执行,在常规检查中纳入三面镜检查,对眼底进行详细检查,经检查发现,很多患者存在视网膜脱离、裂孔、变性严重情况,患者一般对症状无察觉,因此,在术前实行眼底检查极为关键。因视网膜附近营养差、血管少,尤其针对近视患者,会拉长眼轴,视网膜外部周围也会变薄,使得视网膜呈现囊样和格子样变性,严重者会表现为视网膜脱离和裂孔［3］。本次研究选择82 例(164 眼)激光屈光术患者,发现13 眼存在视网膜裂孔情况,发生率为7.93%,10 眼发生部位为上方和颞侧。在术前对裂孔进行检查,圆形多见,少见马蹄形,因视网膜自然形成变性,牵拉玻璃体造成少见马蹄形［4］。尽早诊断和处理视网膜病变极为重要,否则屈光手术即使实施,视力改善效果也难以满意［5］。因此,针对近视患者,激光屈光术前要扩瞳,同时行三面镜检查,对严重眼底病变尽早检查和发现,术前实行冷冻术、氪激光、氩激光术及时预防,防止盲目实行手术,避免发生严重后果。激光治疗眼底病变,以低能量、小光斑为治疗原则,对裂孔和变性区进行包裹,以便尽早复位视网膜。需重视预防视网膜脱离和医源性裂孔［6］。针对裂孔呈马蹄形,一般在格样变性后缘或两端发生,进而需强化激光光凝［7］。一般情况下,在光凝处理后2 周,脉络膜和视网膜粘连会发生［8］。针对裂孔与浅脱离广泛者,可予以醋氮酰胺、甘露醇、静卧、双眼包扎等处理方式,以吸收积液,及时开展氪激光或氩激光治疗［9,10］。相关研究表明,对视网膜裂孔进行预防性治疗,可明显降低视网膜脱离情况发生率［11］。冷凝或激光治疗囊性变性、格子样变性、视网膜裂孔,需长时间实行随访,对眼底病变进行散瞳复查,要慎重考虑屈光手术。以严重变性区和裂孔为依据实行相应的处理,以患者情况为依据选择治疗方式,即LASIK术、LASEK 术。本研究结果表明,5 眼实行LASIK 术,7 眼实行LASEK 术。随访2 年,LASEK 术和LASIK 术后,患者裸眼视力改善明显。激光屈光术实施后,与术前相比最佳矫正视力均>2 行,呈现正常的矫正眼压,术后2 年均未出现新裂孔和视网膜脱离情况,可见如此处理和治疗效果良好。

综上所述,在屈光手术前要对视网膜病变充分重视,以便尽早诊断出裂孔、囊样变性、格子样变性区,预防性实行激光光凝,并加强随访,选择适当的时机和手术方式实行近视矫正术。