冯建春应用柴胡桂枝干姜汤经验

骞芳 闫雪霞 胡荣芳 冯建春

冯建春老师师从刘渡舟教授,酷爱医书经典,从医数十余载,尤其擅长中西医结合治疗糖尿病肾病。冯老师在临床经常运用柴胡桂枝干姜汤治疗糖尿病、腹泻、月经不调、更年期综合征及肝胆问题,效果显著。本人有幸侍诊于侧,现将冯老师应用柴胡桂枝干姜汤的经验总结如下。

1 病机认识

1.1 论病机是为胆热脾寒 冯老师认为柴胡桂枝干姜汤的主要病机是胆热脾寒证。对于柴胡桂枝干姜汤证的病机各医家认识不同,但据文献研究显示,大多数医家更倾向于胆热脾寒［1］。胆热脾寒是刘老在陈慎吾先生的启发下对于柴胡桂枝干姜汤证病机的高度概括。肝胆主疏泄,性喜条达,调畅气机,在促进脾胃消化、胆汁分泌,维持气血运行、水液代谢方面发挥了非常重要的作用,脾土得肝木疏泄才能畅达。但肝为刚脏,体阴而用阳,非常容易出现肝郁气结化火,肝胆互为表里,肝热移胆,可见胆热,易耗气伤津,肝木乘脾土,日久肝郁脾虚,后天之本气血生化乏源,则脾气日渐虚弱,久则脾寒,而脾失健运,三焦气机升降失常,水液内停成湿。

冯老师指出本证也可继发于太阳病。若伤寒五六日,已发汗而不愈,又攻下,以致邪陷少阳,气机不畅,故胸胁满微结；肝热移胆,火上炎而灼津,故心烦、口渴,热邪不得宣泄而上蒸于头面,故但头汗出；正邪相争,故往来寒热；此邪气未袭于胃,故不呕；日久胆火耗气伤阴内伤脾寒,故见腹满或大便溏泻,此证为胆热脾寒,故应清少阳之热,兼温太阴脾之寒。柴胡桂枝干姜汤“寒热并用,肝脾同治,既清肝胆之热,又温脾胃之寒,故用于治疗此类寒热错杂的肝脾疾病,疗效显著［2］。

1.2 善抓阴证机转病机 阴证机转,是指由热转寒,由阳入阴的一个转折点,这个病机稍纵即逝,抓住病机对于诊断治疗此病非常重要,而此病机来源于少阳为枢的理论。少阳为枢,是指少阳为表里、阴阳、寒热之枢。人体阴阳之气的运转是以“开阖枢”的动态形式存在的。《素问·阴阳离合论》曰：“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为阖,少阳为枢……是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为阖,少阴为枢”［3］。太阳为开,为三阳之表,阳气发于此；阳明为阖,为三阳之里,谓阳气蓄于内；少阳为枢,阳气可出可入,在表里之间,像门的枢纽一样”。此处之“枢”不仅是太阳阳明表里之枢,亦是厥阴出表之枢,更是阳证入阴之枢。

冯老师认为阳证入阴才是此病的关键。阳证入阴时及时干预可以预防疾病由阳转阴,由热转寒,防止疾病转变,若由阴转阳则是疾病转复趋势,这与叶天士的“入营犹可透热转气”的理论有异曲同工之妙。而若此“枢”病,少阳枢机不利,必然导致气机升降失,此处既不可汗,又不可下,应用“和法”以恢复其枢机的作用。通过调理少阳枢机,使阳明之邪出太阳而解；使厥阴病出少阳而愈。冯老师认为柴胡桂枝干姜汤中便溏是“阴证机转”的一个典型特点,薛生白《外感湿热病》有云:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴”［4］。肝病可传脾,柴胡桂枝干姜汤误下后损伤脾阳,致脾气虚寒而见便溏,方中使用干姜而非生姜,是取前者温脾阳之性；脾脏虚寒,便可见腹满、下利的症状,而这恰恰符合太阴病的提纲。运用柴胡桂枝干姜汤不但发挥了少阳枢转机能,又可兼治太阴腹满、泄泻之证。

1.3 水液代谢失常 少阳主枢,主气之升降出入,且少阳相火行于其间,水液代谢在其中,故又为气、火、水之通路,若邪气入侵,易形成气滞、化火、夹饮,对于全身气机是很大的影响,柴胡桂枝干姜汤对于调整全身气机和水液代谢至关重要。对于水液代谢失常表现为口渴不呕,心烦,小便不利,对于形成原因大多认为是津液耗伤［5］。“渴而不呕”、“心烦”、“小便不利”是津液耗伤的表现；“渴而不呕”说明由于汗下伤其津液,并非水饮内结,天花粉清热生津,牡蛎清热除烦［6］；若遇水饮内停小便不利、口渴者皆用茯苓,惟柴胡桂枝干姜汤证中有小便不利、口渴但未加茯苓,很明显小便不利、口渴为津液缺少所致［7,8］；病入少阳,少阳郁热,加上汗下后,津液耗伤,津伤损阳,气化失司所致,而发为小便不利［9］。

1.4 抓主证,重视口苦与下利、腹胀、手麻、肩背痛刘老明确指出,本方“治胆热脾寒,气化不利,津液不足致腹胀、大便溏泻、小便不利、口渴、心烦或胁痛背痛、手指发麻、脉弦而缓、舌淡苔白等证”［10］。这拓展了原条文所言之适应证范围。冯老师在继承刘老应用本方经验的基础上,认为以口苦与下利、腹胀、手麻、肩背痛为辨证指征。少阳枢机不利,肝热移胆,胆郁化火,火性为苦,故见口苦；脾胃虚寒,运化失常,故见腹胀；三焦的水液代谢失常既可见到便秘又可见到便溏,大肠津液输布不足则便秘,大肠水液偏渗则便溏,所以大便秘结和便溏均可见于本方证。但据文献研究显示［11-13］,临床上便溏的比例几乎是便秘的3 倍多,故用干姜温中散寒；脾阳不足不能温养四肢,故见手足麻木。少阳气机不利,另加脾寒下利,少阳经过肩背部,既不能畅通,又不能温煦,故见肩背痛。

冯老师在药物的煎煮服用方法上认为,本方煎服之时当去滓、再煎,以使药性调和。服用本方当在饭后30～60 min 内服用,以取脾升发之意、并防止损伤脾胃。本方应用之时,患者还应条畅情志、忌食生冷油炸粘腻之品,适当运动。本方应用范围很广,凡属“少阳枢机不利、有太阴机转”的均可取效。本方应用当随病机变化而加减：便溏重者重用干姜,而减轻黄芩用量(3 g)；口苦重者加重黄芩用量(6～9 g)、减轻干姜用量(8 g)；脾虚甚者可加炒白术；肝胆湿热重者可加垂盆草、凤尾草、土茯苓、草河车。“阴证机转”在临床上也多有变化：转于肾阳虚而见腰膝酸软的可加附子温阳补肾,并将干姜改为12 g；转于肝寒而见干呕头痛、口苦减轻的可加用吴茱萸汤。

2 医案举隅

2.1 泄泻 尹某,男,38 岁,2020 年11 月就诊。现症：患者反复泄泻,就诊时感口苦,口干欲饮,腹中雷鸣,大便偏稀,日行2 次,肩背部疼痛,腰膝酸痛,夜寐安。个人史：有饮酒。舌红苔白腻,脉弦滑。辨证：健脾化湿,清肝胆湿热。处方：柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡16 g,黄芩6 g,干姜10 g,桂枝10 g,天花粉10 g,甘草6 g,龙骨30 g、牡蛎30 g,甘草10 g,茯苓15 g,葛根15 g 水煎服,几付。按：《素问·脏气法时论》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”［14］。患者既往常因工作等原因外地出差,工作压力精神紧张后出现腹泻。冯老师根据患者的生活习惯、饮食方式予以调整。患者时感口苦、腹中雷鸣泄泻,一热一寒,寒湿壅塞于肠道,故见下利；患者少阳枢机不利,背为阳府,故见肩背部疼痛；脉象弦滑,弦脉则是水液代谢障碍,寒邪客脾,滑脉则是肝胆实热之象,故从脉象上可知此为胆热脾寒。抓住患者口苦、背痛、下利主证,予柴胡桂枝干姜汤和解少阳,直入少阳、太阴,并以少阳为枢机,使邪从阴出阳,和解少阳之气,调整肝脾功能。

2.2 痛经 陈某,女,19 岁。现症：痛经,后背疼痛,口苦,腹中雷鸣,大便稀。舌暗苔黄腻,脉弦滑。辨证：脾肾两虚,肝胆湿热。处方：柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡16 g,黄芩 3 g,干姜10 g,茯苓30 g,桂枝10 g,天花粉10 g,生黄芪30 g,西洋参10 g,蝉蜕10 g,荷叶10 g,炙甘草10 g,生牡蛎30 g,炒白术10 g,姜半夏10 g,忍冬藤30 g,生石膏30 g,猪苓20 g,泽兰10 g,川芎10 g,白芍20 g,水煎服,10 付。按：患者年轻女性,素体脾虚,经期感寒,脾虚又感寒则腹中雷鸣,下利；少腹是肝胆经循行经过,少阳枢机不利,肝郁脾虚,则见少腹疼痛；太阳经脉不舒,故颈背不适；舌暗苔腻,脉弦滑为胆热脾寒。以柴胡、黄芩清解少阳郁热；桂枝、干姜合大枣、甘草温脾散寒；天花粉清热生津；猪苓、茯苓利小便以实大便,且配桂枝、白术利水渗湿,温阳化气。方中冯老师常用柴胡16 g。《神农本草经》所载：柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新,久服,轻身明目益精”［15］。

2.3 糖尿病 李某,男,60 岁。现症：双下肢抽筋,心烦急躁,神疲乏力,阴囊潮湿瘙痒,汗出恶风,口干口渴,大便稀,舌瘦小苔薄,脉弦滑。既往史：高血压、糖尿病(餐后高)、高脂血症。辨证：气阴两虚,肝胆湿热。处方：柴胡桂枝干姜汤加减：柴胡 16 g,桂枝 10 g,干姜 10 g,天花粉 10 g,黄芩 6 g,生龙牡30 g (先煎),炙甘草 10 g,浮小麦30 g,黄芩3 g,白芍10 g,大枣5 枚,西洋参10 g,茯苓30 g(先煎),五味子10 g,水煎服,12 付。复诊：药后双下肢抽筋较前好转,大便稀较改善,小便黄,有泡沫,烦躁较前好转,夜间盗汗舌瘦小苔薄,脉弦滑,上方减浮小麦、白芍、大枣、西洋参、五味子、茯苓,加黄芩改6 g,锁阳10 g,地龙10 g,生黄芪30 g,杜仲30 g,茯苓30 g。按：糖尿病一般认为气阴两虚、燥热内伤,故治疗上以益气养阴、清热润燥为多见。但是很多患者使用西药(降糖药物)后日久伤脾,又有情志不畅而致肝郁,于是可见脾寒肝郁之证,脾不升清、肝不疏达,气机不利,又可见脾虚湿邪内盛。这类患者主要表现为腹泻、手麻、肩背不舒、纳呆、口苦、咽干、脉弦细、舌胖嫩等,其治疗当疏肝、健脾、化湿,用柴胡桂枝干姜汤加减化裁,效果颇佳［16］。

3 小结

柴胡桂枝干姜汤组方精当,功效显著。冯老师认为,方证是学习《伤寒论》的关键,在临床中要病机统领之病,善抓主证,不拘于中医或西医病名,“但见一证便是,不必悉具”,抓住了病机和方证的关键,便可收到显著疗效。应用柴胡桂枝干姜汤便是如此,抓住胆热脾寒的病机、阴证机转的时机和口苦、便溏的主证,只要辨证准确,方证相应,就能收到很好的效果,这也进一步体现了中医辨证论治的神经内涵所在。