骶管麻醉的应用现状分析

2021-03-28周迪

中国实用医药 2021年32期

周迪

骶管麻醉发展至今已有百年时间,在长时间发展下一直作为临床麻醉的主要构成部分存在。随着人们对骶管解剖的深入了解以及相关操作技术的改良,促使其应用范围以及有效性均得到提升。现阶段对于骶管麻醉的应用,深受关注的问题主要包括具体麻醉方式的应用与药物的合理选择等。除此之外,近年来超声引导下的骶管麻醉应用率持续提升,相应的优势以及安全性等问题也值得进一步探讨。

1 骶管麻醉方式的演变

1.1 早期骶管麻醉穿刺在骶管麻醉发展早期阶段,所应用的方式被称之为传统麻醉穿刺。在传统穿刺法应用中,患者可采取侧卧位或俯卧位进行［1］。以侧卧位为例,腰背需要尽量向后弓曲,双膝趋向于腹部。患者髋部需要垫厚垫,以便于抬高骨盆,充分暴露骶部。具体操作中在骶裂孔中心作内小丘,将穿刺针垂直刺入皮肤。刺到骶尾韧带时有弹性感觉,适当进针有阻力消失感觉。在此期间将针干向尾侧方向倾斜与皮肤呈40°左右,顺势推进2 cm 左右可到达骶管腔。以上操作完成后可连接注射器抽吸无脑积液,注射生理盐水与空气全无阻力。同时观察无皮肤隆起,此结果代表针刺准确在骶管腔内。无异常情况后可注入试验剂量,观察无蛛网膜下腔阻滞情况后,可分次注入局部麻醉药物［2］。潘蓓等［3］学者的研究资料中认为,在临床中有20%左右患者骶管存在解剖学异常情况,骶裂孔畸形或闭锁者约占10%。传统骶管阻滞法进针方向掌握难度较高,麻醉失败率较高,为此在现代临床中已经不再采用此种方式。

1.2 简易版骶管麻醉方式官雪琴等［4］学者认为,在相关操作技术以及麻醉系统不断发展下,简易骶管麻醉方法得以出现。此种麻醉方式具有操作便捷及起效快等优势,由此得以在临床中广泛应用。在具体操作中指导患者取侧卧位,充分显露骶尾部。对穿刺部位进行常规消毒,食指摸到尾骨尖,拇指沿中线向上端扪及骶椎板裂开形成的底裂孔与两底角［5］。选择6 号半针头的针在两底角中点垂直刺入,穿过骶尾韧带时常规可出现明显突破感,若遇到骨质则适当退回,回抽观察没有血液或脑脊液后可注入局部麻醉药物。此种麻醉方式在很长一段时间内被临床中广泛应用,其麻醉成功率可达到95%。在儿科外科下腹部手术中多会采用此种麻醉方式,麻醉效果显著［6］。

1.3 改良骶管麻醉穿刺改良骶管麻醉中,患者取俯卧位在髋部垫厚垫抬高骨盆。充分显露底部,内旋髋关节让底部更为突出,在骶裂孔中心做皮肉小丘,但并不做皮下浸润,避免骨质标志不清,阻碍穿刺定位［7］。在中线垂直刺进皮肤刺破骶尾韧带时,可有阻力感消失。用7 号针连接存有0.9%氯化钠注射液的注射器,向注射器芯适当加压并缓慢进针,遇轻微突破感且空针阻力消失后,注入氯化钠注射液时气泡无压缩,代表针尖进入骶管［8］。回抽无血或脑脊液,可注入局部麻醉药物。观察5 min 左右无脊麻情况,可一次性注入麻醉药物。骶管麻醉定位在尾骨间,沿中线向头方摸到4 cm 处,能够触及到弹性凹陷骶裂孔。在孔两侧可触及到蚕豆大小骨质隆起,两底角连线中间点便被作为穿刺点。在操作期间,基于骶骨角变异性大,针对肥胖患者定位难度较高。基于此确定骨性标志是麻醉成功的关键点,明确骶管中线至关重要。改良骶管麻醉方式取俯卧位,其优势在于穿刺点定位精准,同时操作简单穿刺成功率较高。

1.4 经骶后孔骶管麻醉经骶后孔骶管阻滞具体为,借助于骶骨的4 对骶后孔将麻醉药物注入骶管腔。常规情况下,在不适合骶管裂孔注射或一侧阻滞麻醉不全需补加注射时应用。可选择单侧注射,也可选择直接双侧骶后孔注射方式［9］。当前此种方法仅仅处在骶骨解剖学理论分析层面,并未实现临床的大量使用。

2 骶管麻醉常用药物研究

2.1 骶管麻醉常用药物骶管麻醉所用麻醉药物和浓度控制与硬膜外麻醉基本一致。常规情况下不置管,局部麻醉药物多选择长短效复合应用方式,以实现快速起效,维持较长时间的麻醉效果,同时也便于术后镇痛。骶管麻醉中,麻醉平面与局部麻醉药物剂量存在密切关联。以成年人为例,通过李红艳等［10］学者的研究资料能够总结出,30 ml 常规可达到胸11,20 ml 常规可达到胸12。而郭永强［11］学者也有指出,基于个体差异相应数据也会有所不同。若临床需求仅麻醉骶神经,则常规10 ml 的小剂量麻醉便能够满足。若对婴幼儿应用则需要结合具体手术对麻醉平面要求,适当调整麻醉药物用量。骶管麻醉中常用药物包括利多卡因与罗哌卡因等。以儿科应用为例,可选择布比卡因与罗哌卡因及左旋布比卡因。其中布比卡因属于长效酰胺类局部麻醉药物。此药物的局部麻醉作用,对比利多卡因可超出4 倍左右,其麻醉效果持续时间约为5 h。布比卡因的起效速度较快且作用时间较长,在骶管麻醉中应用较为广泛。在安全性方面布比卡因常见不良反应为运动麻痹与尿潴留以及心血管及神经系统毒性。罗派卡因属于长效酰胺类,局部麻醉药物对比布比卡,因其安全性得到有效提升,发生心脏与中枢性中毒的风险性较小,在静脉注射后并发症发生率较少［12］。罗哌卡因的运动组织对比布比卡因相对较差,但在门诊手术中及应用更为广泛。在药物浓度方面,浓度为0.20%便能够产生运动与感觉阻滞分离,能够提供精确的镇痛效果,同时也有助于患儿的术后早期康复。左旋布比卡因同样为长效酰胺类局部麻醉药物。此药物对比布比卡因及中枢毒性相对较低,不容易引发心肌抑制与致命性心律失常。针对<6 岁患儿行下腹部手术中采用骶管麻醉师应用0.25%左旋布比卡因与1 ml/kg的罗派卡,因在起效时间与手术耐受性等方面并没有明显差异［13］。

除上述药物之外,在骶管麻醉中还可应用到肾上腺素等局麻药物辅助药物。以肾上腺素为例,临床中较早便开始应用肾上腺素加入到局部麻醉中,可作为局部麻醉药物的辅助药物达到延长局部麻醉作用时间的效果。肾上腺素的作用时间较短,常规情况下,骶管麻醉可选择长效激素麻醉药物,以确保术后阵痛效果。基于此在临床中较少会出现与肾上腺素混用的情况。右美托咪定也可作为辅助用药,其具有镇静与镇痛以及脑保护等作用。此药物的半衰期较短,但在延长骶管麻醉效果时间方面具有一定优势［14］。

2.2 罗哌卡因与利多卡因在骶管麻醉中的应用在宋伟［15］学者的研究资料中能够发现,以肛肠科疾病患者为例,在采用骶管麻醉时,多选择一次性给药,其对麻醉要求为毒性较小且安全范围较大,同时维持时间较长。在局部麻醉药物选择中利多卡因毒性较小,但其维持时间较短,而布比卡因作用时间虽然较长,但是其更容易引发并发症以及其他不适反应。罗哌卡因的毒性较小,同时对于心血管与中枢神经毒性较低,麻醉效果确切,安全范围较大。李敏等［16］学者指出,在硬膜外麻醉与骶管麻醉中均以罗派卡因作为主要麻醉药物选择方向。混合应用利多卡因与罗派卡因进行骶管麻醉,其镇痛时间对比单纯应用一种药物有所延长,同时也有效增加了术后镇痛时间。罗派卡因在麻醉中可产生感觉运动分离,对运动阻滞消退较快,肌肉功能恢复时间较短。联合应用罗哌卡因与利多卡因到骶管麻醉中,可阻滞运动神经,且阻滞消退较快,同时还可阻滞肛门内括约肌,为此肛门松弛良好手术后不需要导尿［17］。

3 超声在骶管麻醉中的应用情况

3.1 超声引导下的麻醉前评估黄贻勇等［18］学者指出,骶管麻醉技术已经成熟,但在临床实践期间,还存在一定并发症及意外事件发生风险。其具体原因为,患者术前若存在心血管或其他系统疾病,医师并未了解,常规骶管麻醉后则可能引发意外事件［19］。在老年患者手术中应用骶管麻醉方式,手术期间存在诸多不确定性因素可增加麻醉风险。骶管麻醉中局部麻醉药物的用量若较大,穿刺期间可能引发血管网损伤事件,进而增加手术治疗风险［20］。为此,在手术及麻醉前需要做好充分的评估工作,为手术及麻醉顺利实施奠定基础。采用超声心电图检查,可掌握患者血流动力学与心腔情况,能够在术前判断患者心功能［21］。在超声引导下实施骶管麻醉,术中患者的血流动力学较为平稳,有助于防控炎性反应,对于促进患者术后早期恢复也具有积极作用。

3.2 超声下引导骶管麻醉的价值 ①借助于超声技术能够辅助辨别解剖位置。超声具有较高的神经与软组织分辨能力,还可较为清晰的显示脊柱邻近小神经,并发挥神经阻滞作用。超声引导下骶管麻醉可为精准定位提供有力支持,能够有效提升穿刺成功率,且不会增加不适反应［22］。②超声技术能够识别脊柱结构异常问题。传统穿刺方式不能够在操作前判断麻醉的可行性以及有效性,同时基于存在一定不确定因素,可能造成穿刺不良事件。而借助于超声技术完成骶管麻醉,能够有效避免穿刺法所存在的安全性问题。有关研究中对50 例特发性脊柱侧凸患者利用超声引导下骶管麻醉［23］。麻醉前预先测定患者脊旁皮肤与浅筋膜及深筋膜厚度等指标。调查发现上中点皮肤厚度与浅筋膜厚度大于凸侧,代表特发性脊柱侧凸患者双侧椎旁软组织不对称。应用高频超声检查观察到椎旁软组织形态,可为后续麻醉及手术治疗提供参考［24］。③超声技术可提升穿刺及麻醉成功率。在骶管穿刺麻醉中,应用超声引导下骶管麻醉方式,其穿刺时间与次数均可实现有效减少,同时其麻醉效果也可得到一定提升［25］。分析其具体原因为,在超声引导下完成骶管麻醉,可实现精准定位,便于实现一次性穿刺成功,减少对患者的伤害。除以上应用价值之外,超声引导下骶管麻醉的骶管内空间识别清晰度较高,能够对皮肤到骶骨之间的距离实现精准测定,为麻醉剂量控制提供可靠依据。