女性外生殖器官整形术的临床应用进展

郭银树

(首都医科大学附属北京妇产医院妇科微创中心，北京 100006)

女性外生殖器官包括阴阜、大小阴唇、阴蒂、尿道口及阴道前庭和会阴，是人体重要器官，具有生理功能和解剖美观特征。随着社会的发展进步，人们生活水平的提高以及审美观念的改变，女性外生殖器官整形越来越受到重视，需求量逐年增加。阴道虽然属于女性内生殖器官，但在女性生殖器官整形中具有重要的意义，也备受关注。本文就女性外生殖器官(含阴道)整形术的相关问题进行探讨，以指导临床工作。

1 概述

女性外生殖器官整形术是通过手术的方法对外生殖器官(含阴道)进行缺陷的修复、改形与治疗，美化解剖形态，改善生理功能，同时可以调整心理平衡，增强患者的信心，提高生活质量。涉及女性外生殖器官整形手术的原因包括以下4个方面：①美容性因素，会阴部分组织结构过大，两侧不对称，或外阴形态不美观；②功能性因素，由于会阴部分组织明显突出而导致局部皮肤炎症、衣服摩擦引起不适感、性交或运动时疼痛以及局部清洁不便[1]；③期望能改善性生活的满意度[2]；④希望能帮助提高自信力与自我尊重感[3]。调查显示[4]，女性生殖器组织过于肥大、两边不对称、会阴组织松弛或主观上认为失去吸引力，对女性性生活的满意度和自我形象方面的不良影响已得到证实。女性外生殖器官整形术可以改善生理功能，美化外观，患者心理及性生活满意度均有所提升[5]。

2 女性外生殖器官整形术的发展

女性外生殖器官整形术可以追溯到古埃及时代[6]。最早有记录的是公元7世纪Paulos对增大的小阴唇进行局部切除手术；此后，鲁杰罗(Trotula di Ruggiero)在公元1050年首次描述阴道撕裂的外阴修复术；17世纪，Johann Schultes首次对阴蒂肥大患者行阴蒂包皮切除术[7]。此后，外生殖器官整形术一直未广泛流行[8]。20世纪70年代末，女性生殖器官美容整形概念被提出，美国的马特洛克(David Matlock)将其产业化，最终形成女性生殖器官整形美容市场[7]。据美国整形美容外科协会统计[9]，传统美容项目2012年较2011年只增加了3.1%，而阴唇缩小术2014年较2013年增加了49%，2015年全年病例数增至8745例，阴道美容同比增长了60%以上。

我国虽无比较正式的数据，但是有同样的趋势。随着经济的发展和人们生活水平的提高，越来越多的女性及整形外科医生开始关注外阴美学[10,11]。生殖器官虽然较为隐蔽，但是外阴正常的形态和功能不仅与女性生活相关，还有关夫妻双方的感情和家庭的稳定，外阴美学的探究亦是从器官到精神多维度审美需求[11,12]。在我国，由于传统观念限制，患者多不愿直接前往医院就诊，而是自行上网查阅，寻求医治，同时，妇科医生对女性外生殖器官整形的认知和经验不足，造成国内女性外生殖器官整形美容发展受到制约。因此，需要患者更新理念，主动到专业机构接受治疗，更需要妇科医生对女性外生殖器官整形术有更深入的了解，为患者提供帮助。

3 女性外生殖器官整形术的种类

女性外生殖器官整形术包括阴蒂包皮切除术、小阴唇成形术、大阴唇成形术、处女膜修补术、阴道紧缩术等。

3.1 阴蒂包皮切除术

阴蒂包皮>40 mm为阴蒂包皮过长，可降低阴蒂敏感性，有碍性生活满意度，并且影响美观，也可出现阴蒂炎及阴蒂包皮粘连等。阴蒂包皮切除术是通过切除阴蒂周围多余的皮肤，减少阴蒂包皮的长度、突起、厚度，缩小阴蒂包皮，以达到美学要求，并通过缩小包皮而显露阴蒂，增强性刺激，以提升性生活满意度。阴蒂包皮切除术要注意保留阴蒂包皮的良好形态，维持小阴唇和阴蒂的协调性，并且确保良好愈合，避免严重瘢痕形成。

3.2 小阴唇成形术

小阴唇成形术是最常见的女性外生殖器官整形手术。小阴唇以及外阴形态多种多样，并没有所谓的“理想外阴形态”[8]。小阴唇肥大是指小阴唇宽度超过1.5 cm，引发摩擦不适、尿流方向改变、性生活不适及引发心理问题。在以下情况可行小阴唇整形术：①小阴唇宽度>2 cm；②小阴唇明显超出大阴唇；③小阴唇两侧明显不对称；④小阴唇肥大致摩擦疼痛或影响性生活；⑤小阴唇形态不佳，患者有美学需求。

小阴唇成形术主要有3类术式：边缘切除术，楔形或星形切除术，中央切除上蒂瓣、下蒂瓣或双蒂瓣成形术。其中边缘切除术最简单，但对小阴唇的自然形态破坏最大。楔形或星形切除术能保留小阴唇的自然形态，且手术简便，应用最广。楔形切除术减少阴唇整形术后阴蒂包皮下垂的风险，而中央型切除术能够保持更加柔和自然的阴唇颜色变化[13]。小阴唇整形术常与阴蒂包皮整形术联合实施。为了达到更好的效果，应根据小阴唇肥厚类型和个人的审美要求，设计个性化的手术方案[14]。

3.3 大阴唇增大成形术

女性由于雌激素水平下降、快速消瘦等引起大阴唇皮下脂肪、真皮胶原及透明质酸过度丢失，出现大阴唇缩小、褶皱以及皮肤弹性下降，易伴发阴道细菌感染，影响性生活满意度[15]，并可导致小阴唇过度暴露产生不适，此外，还在一定程度上影响女性外生殖器美观[16]。大阴唇增大成形术可采用皮瓣移植[15]和自体脂肪移植注射方法[17]。皮瓣移植法取大腿内侧新月形去上皮脂肪筋膜皮瓣转插到大阴唇下囊袋处，或将小阴唇突出的去上皮皮瓣转置在大阴唇脂肪囊袋处。自体脂肪移植注射用于大阴唇增大临床应用较广，注射剂量可根据患者期望进行选择。脂肪移植后，切除过多的大阴唇皮肤能产生更加平滑的大阴唇外观[18]。脂肪移植注射可不同程度吸收，有需要二次或多次治疗可能。此外，也可以采用注射充填剂的方法行大阴唇增大成形，填充材料以透明质酸、胶原蛋白为主[19]。

3.4 处女膜修补术

处女膜修补术是一项极具争议的手术。其手术目的是修补破裂的处女膜，以达到性交出血的目的。处女膜修复术主要包括裂缘对位缝合术、瓦合法修复术、半荷包式缝合法、横行褥式缝合法等。目前的处女膜修复技术都无法保证出现“第一次”性交出血，文献报道出血率为32.2%～89.5%[20]。

3.5 阴道紧缩术

阴道松弛症多由于妊娠及阴道分娩、雌激素水平下降、长期腹内压增高、肥胖、盆腔手术史等所致。阴道松弛还可同时伴发压力性尿失禁或顽固性便秘。阴道紧缩术是针对阴道松弛症的治疗手段之一，主要目的是对阴道口、阴道腔和阴道黏膜上皮的整形缩紧，增加性生活时的摩擦力，改善生活质量[21]，部分改善压力性尿失禁或顽固性便秘。无论采用什么术式，阴道紧缩术的要领应包括3个方面[22]：一是阴道内径的缩小，通常是指阴道下1/2部位的内径缩小；二是会阴体的重建；三是阴道前庭结构关系的恢复。

目前阴道紧缩术没有统一的标准术式，常用方法有阴道后壁埋没导引针缝合法，双侧侧壁埋线隆突法，阴道前壁修补、高位后壁修补、侧壁阴道黏膜切除或联合术，保留阴道黏膜的阴道缩紧术，生物补片加强修补法，还有利用注射自体脂肪、透明质酸和其他填充剂缩紧阴道，因仍然处于研究阶段，需小心使用。

4 女性外生殖器官整形存在的问题

4.1 转变观念，满足患者正当需求

大多数女性仅向性伴侣或妇科医生谈及外阴及阴道的形态问题，亦有研究表明，大多数女性更希望得到专业、正规的手术治疗。长期以来，妇科医生多关注女性肿瘤、畸形、炎症等疾病的诊治，尚未更多关注女性对生殖器官整形的需求。随着医学进步和学科发展，以及患者对美容整复的愿望增强，临床医生需要关注专业领域内的新进展，转变观念和理念，掌握更多整形技能，并对有相关需求女性的病史进行了解，进而满足其手术需求。

4.2 确定同质化标准，加强行业监管

近年来，我国女性外生殖器官整形的类型和数量逐渐增加，有很大的潜在市场[23]，但该领域基础和临床研究尚较匮乏；此外，外阴部整形手术大多没有统一同质化标准，外阴美容手术是否具有“治疗”作用尚需研究[1]。同时，国内实施手术的医生技术及综合能力参差不齐，相差甚远，手术后的效果和质量有很大的差距，一些妇科美容手术出现问题的原因在于术者对女性外阴形态及解剖结构的认识不足甚至错误[24]。此外，我国大多数女性通过网络渠道了解整形机构，术后伤口发生感染、裂开、不规则愈合、性交痛等时有发生，尚缺乏监管，使女性对外生殖器官整形手术的认识存在一定的偏差[25]。这些均不利于行业规范长足发展。

4.3 关注患者心理，提升审美素质

实施女性外生殖器官整形术不仅要掌握妇科基本知识和手术技能，还要掌握整形科以及社会心理学等学科的知识与技能。整形外科的主要目标之一是通过医学手段改变体貌特征，从而使受术者获得心理的愉悦。整形外科的医疗行为包含3个要素：审美判断、医疗技术、体貌美感。审美判断是前提，医疗技术是保障，体貌美感是目标。女性生殖器官美容整形手术的目的是获得主客观上更美观、更愉悦的生殖器外形与功能，而无正常解剖结构的破坏和不良反应的发生[26～28]。进行整形美容手术，设计切口时要注意瘢痕隐蔽，保障外形美观。手术过程中，需要考虑到生殖器官的形状、比例、色泽，尽量维持性器官自然美的状态[29]。整形外科技术的学习是职业训练的主要内容，审美素质的培养也是不容忽视的。同时要考虑到患者的心理和美观需求，对于要求提升外阴美观的患者，手术前应做心理咨询或请精神科医生评估，对于此类人群，妇科医生要重视心理疏导，并引导其接受规范和正确的治疗。

综上，对于实施女性外生殖器官整形术的医生进行培训是必要的，对行业内部进行监管是必需的，以保证手术治疗的效果，满足患者的正当需求。