早期子宫颈癌保留生育功能手术的并发症预防和处理

2021-03-28熊光武

中国微创外科杂志 2021年8期

熊光武

(北京大学国际医院妇产科，北京 102206)

【编者按】近年来，虽然子宫颈癌的发病率呈上升并明显呈年轻化趋势，但随着筛查的普及和诊断技术的进步，子宫颈癌早期诊断的比例大幅提高并得以及时手术治疗。但对于年轻的早期子宫颈癌患者，传统的手术方式，在肿瘤治疗的同时患者也丧失了生育能力。因此，在制定治疗方案时，保证肿瘤治疗效果并保留其生育功能，不仅具有学术价值，更具有社会意义。保留生育功能的手术治疗近年来逐渐受到妇科肿瘤学界的重视，如何在不降低患者生存率且不增加肿瘤复发率的情况下保留生育能力引起的讨论和争议日益增多。中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤学组副组长、北京大学国际医院妇产科熊光武教授多年来一直关注这个问题的国际最新动态，也是国内最早的对年轻的早期子宫颈癌患者进行保留生育功能手术(FSS)的专家之一，因此本刊邀请他就此手术的五个方面问题进行阐述，包括术前评估、术式选择和新辅助化疗(NACT)、淋巴结病理学评估、与妊娠相关问题的处理、并发症预防和处理等，我刊在2021年4～8月连续刊登，并于2021年8月刊登山东大学齐鲁医院张师前教授和四川省肿瘤医院张国楠教授对此系列文章的专家点评，欢迎各位同道参与讨论。

作为早期宫颈癌非标准治疗手段，保留生育功能手术(fertility-sparing surgery，FSS)是为了达到既能切除宫颈肿瘤，又能保留子宫和卵巢等生育器官及其功能的目的而创立的，因其保护了早期宫颈癌患者的生育能力而得名。FSS是一组可遇而不可求的、相对少见的术式的总称，包括宫颈锥切术、单纯宫颈切除术(simple trachelectomy，ST)等非根治性FSS和广泛宫颈切除术(radical trachelectomy，RT)两大类，其中RT因手术途径不同分为经阴道广泛宫颈切除术(vaginal radical trachelectomy，VRT)、开腹广泛宫颈切除术(abdominal radical trachelectomy，ART)、腹腔镜广泛宫颈切除术(laparoscopic radical trachelectomy，LRT)和机器人辅助腹腔镜广泛宫颈切除术(robotic-assisted radical trachelectomy，RRT)等。与其他手术一样，FSS也有各种术式相关的并发症。更重要的是，FSS还有一些与术后妊娠相关的特殊并发症，可严重影响患者术后妊娠率和活产率。本文拟就FSS的并发症预防和处理阐述个人观点，权作抛砖引玉，不当之处敬请讨论匡正。

1 围手术期并发症

FSS的围手术期并发症类型和发生率与相对应的根治性和非根治性宫颈癌手术相似，是需要特别关注的问题，其不仅关系到FSS的成败，也关系到FSS术后妊娠及结局。术中并发症包括：与盆腔淋巴结切除术(pelvic lymph node dissection，PLND)相关的盆腔大血管损伤出血、生殖股神经和闭孔神经损伤，与宫颈肿瘤切除相关的盆腔内脏神经损伤和膀胱、输尿管等泌尿器官损伤，其中泌尿器官损伤最为常见。术后近期并发症包括：阴道或宫颈残端出血、阴道旁或宫旁创面出血或血肿形成、泌尿系和盆腔感染或脓肿形成、髂外动脉栓塞、下肢深静脉血栓、肺栓塞、麻痹性肠梗阻、生殖股神经损伤后大腿根部局部区域感觉迟钝或闭孔神经损伤后大腿内收肌群肌力减退等；压力性尿失禁、尿潴留、尿瘘见于B型或C型RT，其中尿潴留与支配膀胱的盆腔内脏神经损伤关系密切。FSS术后远期并发症包括：系统性PLND后淋巴回流障碍可形成盆腔淋巴囊肿或下肢淋巴肿；术后阴道缩短或缩窄可引起性交困难和性交痛；术后宫颈管狭窄致经血排出不畅或受阻，表现为经期下腹痛、经量减少甚至闭经；切断或结扎子宫动脉后因子宫血供不足出现子宫缩小、子宫内膜变薄、月经量减少等症状，严重者可发生宫腔粘连、宫腔局部积血等；卵巢受损可出现月经稀发、排卵障碍、月经量减少或闭经等，严重者可出现卵巢早衰；残留宫颈长度过短者可因失去宫颈黏液栓的屏障保护作用发生上行感染，妊娠后可因宫颈机能不全发生足月前胎膜早破、晚期流产或早产等。

Allanson等[1]的meta分析纳入2000年1月1日～2017年6月30日发表的关于低中收入国家宫颈癌患者初次手术并发症状况的46项研究，包括11个国家的10 847例宫颈癌。并发症率分别是：输血29%，感染8%，血管损伤2%，瘘管形成2%，神经损伤1%，膀胱损伤1%，输尿管损伤1%，肠管损伤0.5%，肺栓塞0.4%。这些并发症在FSS围手术期同样都可能发生。Pareja等[2]系统复习发表的文献，438例ART术后总的并发症率为35%，其中宫颈管狭窄最常见，为9.5%，炎症感染为8.6%。Halaska等[3]复习文献后认为，VRT的并发症率与腹腔镜辅助经阴道广泛子宫切除术相当，其中术中并发症率分别为2.5%和5.8%，术后并发症率分别为21.2%和19.4%，均无统计学差异；ART的步骤与开腹广泛子宫切除术相似，两者并发症发生率相当；FSS围手术期并发症最常见的是泌尿道损伤，术后远期并发症包括痛经24%，性交困难20%，月经异常17%。Balaya等[4]报道49例RT(VRT 45例，LRT 4例)，1例术中髂血管损伤，27例(55.1%)出现术后并发症，其中泌尿系统28.6%(包括下尿路感染16.3%，上尿路感染2.0%，排尿困难8.2%，压力性尿失禁8.2%，肾积水2.0%)，淋巴系统26.5%(包括下肢淋巴肿18.4%，淋巴囊肿10.2%，其他4.1%)，神经系统14.3%(包括闭孔神经损伤8.2%，生殖器股神经损伤6.1%)，其中2例发生Clavien-Dindo Ⅲ级及以上并发症；多因素分析显示，术后并发症与盆腔手术史和ⅠB1期显著相关。Matsuo等[5]回顾性分析2001～2011年美国各医疗中心早期宫颈癌FSS年手术量与围手术期并发症的关系。89个中心完成815例FSS，其中76.4%的中心FSS年手术量为1例。FSS年手术量与围手术期并发症数量呈显著线性负相关(P=0.020)；FSS年手术量排名前10%的医疗中心淋巴结切除率显著高于低年手术量组(96.4% vs. 82.4%，OR=5.65，95%CI：2.81～11.4，P<0.001)，围手术期并发症率(9.7% vs. 21.0%，P<0.001)和住院时间≥7 d的发生率(2.0% vs. 6.5%，P=0.006)显著低于低年手术量组。多因素分析显示，FSS年手术量排名前10%的医疗中心围手术期并发症风险较低年手术量组降低65%(校正OR=0.35，95%CI：0.20～0.59，P<0.001)。作者认为，FSS年手术量较高的医疗中心围手术期并发症率更低。

由此可见，FSS围手术期并发症风险与既往盆腔手术史显著相关。开展FSS的数量多、手术技术水平或平台更高者，因其经验更丰富，术前评估和准备更充分，对FSS术中、术后各种并发症具有更好的预见性和应对能力，从而积极主动采取各种预防措施降低围手术期并发症风险。如SLN活检术取代系统性PLND可减少术中血管神经损伤和术后淋巴回流障碍；输尿管红光示踪技术可预防或减少术中输尿管损伤；术中输尿管可疑损伤或损伤修复后放置输尿管支架可预防术后输尿管瘘的发生；术中吲哚菁绿实时荧光血管造影技术有助于子宫动脉及其分支的术中辨识和保护[6]，预防切断子宫动脉后子宫和(或)卵巢供血不足、继发性卵巢和子宫内膜机能障碍、月经减少或闭经；宫颈环扎术可预防术后宫颈机能不全，有效降低晚期流产和早产率；术中置入宫颈管抗狭窄器具可预防术后宫颈管狭窄及其继发性感染、积血、痛经和不孕等；术后尽早抗凝治疗可预防或减少术后深静脉血栓形成和肺栓塞；术中术后抗生素治疗可有效预防和治疗术后创面、呼吸道和泌尿系感染等；保留子宫动脉输尿管支可有效防止术后输尿管远端局部缺血坏死、狭窄或尿瘘等[6]。采用非根治性FSS不仅可以避免术后尿潴留、尿瘘、压力性尿失禁等泌尿系统并发症，以及阴道缩短、狭窄等造成的性交困难、性交痛等，还可显著改善术后妊娠率和活产率，降低术后晚期流产和早产率。

2 术后妊娠相关并发症

FSS术后与妊娠相关的并发症中，阴道缩短或缩窄、宫颈管狭窄、子宫卵巢功能受损和宫颈黏液栓屏障保护作用不足所致上行感染可严重影响术后受孕，宫颈机能不全可发生足月前胎膜早破、晚期流产或早产。其中，阴道缩短或缩窄所致性交困难和性交痛可通过反复局部扩张或顶压治疗而改善；子宫卵巢功能缺血性损害较轻者部分可通过雌孕激素疗法或促排卵治疗获得改善，宫腔粘连可通过宫腔镜手术解除，但卵巢严重衰退者尚无确切手段逆转；感染可采用敏感抗生素治疗控制；宫颈管狭窄可早期发现并扩张；宫颈机能不全可预防性宫颈环扎术(已另行讨论)。

2.1 宫颈管狭窄

宫颈管狭窄是FSS术后特有的并发症，主要表现为术后周期性下腹痛、闭经和宫腔经血潴留，可继发宫腔和输卵管积血或积脓、盆腔感染和不孕等。Li等[7]总结关于宫颈癌FSS术后宫颈管狭窄的32篇文献，共1547例FSS，术后宫颈管狭窄发生率为10.5%(162/1547)，ART、VRT、LRT和RRT术后宫颈管狭窄发生率分别为11.0%(47/429)、8.1%(67/831)、9.3%(14/150)和0%(0/20)；术中行和未行宫颈环扎术，宫颈管狭窄的发生率分别为8.6%(104/1215)和3.0%(2/66)；术中放置和未放置抗狭窄器具，宫颈管狭窄发生率分别为4.6%(19/409)和12.7%(143/1123)(P<0.01)。宫颈管狭窄可致不孕，辅助生殖技术助孕比例明显增加；经过反复手术探查和扩张，大多数病例的宫颈管狭窄可得以解除。作者认为，宫颈管狭窄与手术入路、宫颈环扎术以及抗狭窄器具使用等因素有关，不仅影响患者的生活质量，而且影响FSS术后妊娠率，应加强对该并发症的预防，包括尽可能减少不必要的宫颈环扎术，对可能发生宫颈管狭窄者推荐术中放置抗狭窄器具等。Nakajima等[8]报道ART术后宫颈管狭窄发生率高达37.5%(12/32)，其中1级9例，3b级3例。

因此，FSS术后应密切观察月经恢复状况，尽早检查宫颈管通畅度有助于早期发现宫颈管狭窄。一旦发现宫颈管狭窄，应尽早探查扩张，以免影响经血排出和受孕。

2.2 术后不孕

FSS术后自然妊娠率不高是不争的事实。FSS术后自然妊娠率与FSS的手术途径、手术方式或范围、对盆腹腔的干扰程度不同关系密切，也与合并存在的不孕因素纠正程度和上行感染、生育愿望和时机选择、术后宫颈管狭窄、性交痛恐惧或障碍、子宫和卵巢功能状态等因素有关。因此，选择对盆腹腔干扰少的手术方式和途径，FSS术中同时处理好合并存在的不孕因素，术后及早发现并治疗宫颈管狭窄和性交障碍等，对于改善和提升FSS术后自然妊娠率至关重要；辅助生殖技术助孕可显著提高FSS术后妊娠计划失败或仍有不孕因素者的妊娠率。

文献报道，FSS术后总妊娠率为55%，其中20%通过辅助生殖技术妊娠[9,10]；VRT术后妊娠率明显高于ART，为67.5%[9]；ART或LRT术后妊娠率为21%～35%[11,12]，自然妊娠率为17.4%～28%[13,14]。因数据来源和肿瘤参数各不相同，不同作者报道的锥切或ST等非根治性FSS术后妊娠率差异较大，Zhang[15]和Kuznicki[16]等报道分别为36.1%(95%CI：26.4%～46.2%)和55.1%，但均明显高于RT术后妊娠率，分别为20.5%(95%CI：16.8%～24.5%)和36.2%～49.4%。因此，采用非根治性FSS治疗的宫颈癌患者术后妊娠率较RT明显改善[17]。Li等[13]报道360例ART，211例(58.6%)未计划尽快妊娠者中89.6%术前已生育或未婚；149例计划妊娠者中，26例(17.4%)成功妊娠30次，86例(57.7%)不孕，其中44例采用辅助生殖技术助孕者中12例(27.3%)成功妊娠。宫颈管狭窄(26例)和输卵管梗阻(22例)是最常见的不孕原因。作者认为，术后无妊娠计划、宫颈管狭窄、输卵管梗阻是FSS术后低妊娠率的原因，采用辅助生殖技术助孕可改善术后妊娠率。

FSS术后辅助生殖技术何时开始介入尚无明确意见。个人以为，FSS术后各切口或创面愈合或修复大约需要3个月，此间患者以休养生息为主，密切观察月经恢复情况，以便早期发现宫颈管狭窄和子宫卵巢功能异常，必要时商请生殖医学专家评估男女双方生育力状况，查找可能引起不孕的因素，确定辅助生殖技术介入的时机。术后3个月后，对于合并存在的不孕因素未能纠正者，辅助生殖技术应尽早介入助孕过程。对于不存在不孕因素，男方精液正常，女方无宫颈管狭窄和性交异常，子宫卵巢功能状态和月经正常者，推荐给予至少6个月自然受孕机会，在此期间可监测排卵、指导同房等促进受孕；6个月后仍未受孕或出现新的不孕因素者，应积极采取措施纠正不孕因素或采用辅助生殖技术助孕，包括宫腔内人工授精(IUI)和体外受精胚胎移植(IVF-ET)等。

2.3 晚期流产和早产

早期宫颈癌年轻患者FSS术后成功妊娠者，因宫颈存在不同程度缩短，不论是否行宫颈环扎术，随着妊娠的进展，宫颈机能不全和潜在的上行感染会逐渐显现，最终导致中孕晚期流产、足月前胎膜早破、早产，甚至绒毛膜羊膜炎、羊膜腔感染综合征等严重并发症。因此，孕期需要适时监测残留宫颈长度和宫颈内口扩张度，以及宫颈黏液胎儿纤连蛋白水平变化，必要时行预防性或紧急经腹宫颈环扎术；术后应密切监测和控制感染及其可能诱发的子宫收缩，包括阴道局部和全身感染监测、阴道局部清洁消毒、全身抗生素治疗以及抑制宫缩治疗等，尤其是孕期紧急宫颈环扎术。其他孕期监测与正常孕妇相同。

Kindinger等[18]的研究纳入725例宫颈锥切术后进入早产监测系统的孕妇，分别于孕13+0～15+6周、孕16+0～18+6周和孕20+0～22+6周3个筛查时间点，排空膀胱后经阴道超声测量宫颈长度，检测过程中避免挤压宫颈或子宫底部使宫颈缩短。结果显示，两个筛查时间点之间宫颈长度缩短<10%者预计能妊娠至孕37周以上，为早产低风险者。采用此分类预测模型可使早产低风险者及时出院，可减少36%不必要的孕期宫颈长度监测。

2.4 妊娠终止相关并发症

值得一提的是，与正常妊娠一样，FSS术后妊娠者也可发生早孕期流产、中孕期流产和早产等并发症。其中，中孕期流产和早产的发生几率远高于正常妊娠，足月妊娠分娩者占比显著降低。终止妊娠的方法与非FSS术后孕妇相同，但FSS术后妊娠者有其特殊性，即术后残留宫颈长度显著缩短，部分患者宫颈局部瘢痕坚韧或曾行宫颈环扎术。

曾行宫颈环扎术以及部分未宫颈环扎但宫颈局部瘢痕坚韧者，宫颈扩张受限或难以扩张，给终止妊娠带来困难。预期新生儿可存活者，推荐剖宫产终止妊娠。对于早、中孕期流产和预期新生儿无法存活的早产等妊娠丢失者，宫腔排空和清理需要结合具体情况考虑手术切开或切除宫颈瘢痕、切断或取出宫颈环扎线或环扎带，尽可能避免剖宫取胎术。

未行宫颈环扎术也无宫颈瘢痕坚韧者，若妊娠至足月或发生早产，预计新生儿存活良好者，也以剖宫产终止妊娠为宜。其原因是，FSS术后残留宫颈较短，部分患者可能发生无法预测的分娩期宫颈扩张速度过快或急产，容易发生宫颈、阴道和会阴体等软产道严重裂伤和大出血，裂伤修复和止血均非常困难。宫颈撕裂严重者可向上延及子宫体部，造成子宫破裂和阔韧带血肿形成。子宫破裂的患者常常突感下腹一侧撕裂样疼痛，与宫缩痛的部位和程度有明显区别，伴随阴道大量出血，子宫侧方包块逐渐长大，患者疼痛感和包块触痛明显加重，子宫底部收缩尚好并逐渐抬高；部分患者可能出现失血性休克表现，但休克程度与阴道出血量不符。有经验的医生可通过阴道检查发现宫颈裂伤和子宫下段缩复环断裂以及阔韧带包块而发现子宫破裂，但临床上常常被忽略。此外，发生急产者，新生儿严重产伤或感染时有发生，需要高度警惕和预防，必要时还需预防性注射破伤风抗毒素。