基于阴火理论论治妇科崩漏

2021-03-28周晴魏绍斌

广西中医药 2021年5期

周晴，魏绍斌

（1.成都中医药大学，四川成都610075；2.成都中医药大学附属医院，四川成都610072）

崩漏对应的西医病名是排卵障碍性异常子宫出血，指女子在非正常行经期间，阴道突然大量出血，或下血淋漓不尽。出血量大者称“崩中”，出血量少、淋漓不断者称“漏下”。崩漏是月经经量、行经时间及周期严重紊乱的妇科疾病。诊治崩漏需要与妇科血证相鉴别，即应排除生殖器器质性病变而引起的出血。

中医认为崩漏的病因病机可概括为三个方面：虚、热、瘀。从气血方面论，虚主要为气虚与血虚，从脏腑论则有肾虚和脾虚，热即虚热与实热，瘀即瘀血。气虚、脾虚，则不能统帅血液；肾虚，则虚火内生；火热则迫血妄行；瘀血则阻滞经脉，上述病机共同导致崩漏的发生。阴火，是补土派代表医家李东垣提出的一个体现其脾胃学说特点的重要概念，后人对其理解争议颇多，代表性的观点有：阴火为气虚发热［1］、阴火为相火妄动［2］、阴火为下焦湿浊内郁之火［3］，或三者兼有之［4］，现代研究则认为阴火实质是人体异常的能量转化的病理产物，当人体的生理代谢失去正常调控时，能量转化失常，一部分异常热能即随之产生，这种异常热能便为阴火［5］。虽然从古至今，不同的医家们对阴火的认识不全相同，但将之运用于临床，指导多种内伤杂病、疑难杂症的诊治，皆获良效。李东垣在其著作《兰室秘藏·妇人门》中对崩漏的辨治进行了独到的阐述，其认为崩漏的发生与阴火密切相关。故本文从阴火理论的角度出发，探讨阴火与崩漏发生发展的关系，以期为临床上中医治疗崩漏提供新思路。

1 阴火理论阐释

1.1 病因上：阴火为内伤之虚火李东垣在《脾胃论》开篇就引用《黄帝内经·调经篇》原文“病生阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒”来论述“阴火”的形成：“夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。此因喜怒忧恐，损耗元气，资助心火。火与元气不两立，火胜则乘其土位，此所以病也。”［6］3《黄帝内经》明确指出“阴病”是指因饮食劳倦、喜怒失节导致的内伤疾病，“阴”即为内伤之意。“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤”［6］2，李东垣基于此论述阴火的形成，认为饮食劳倦损伤脾胃、情志失节损伤元气为其病因。阴火从病因上而言，是脾胃损伤之后而产生的内伤虚火。

1.2 病机上：阴火为过亢之心火笔者从李东垣的原文出发，认为阴火为从病机方面论为脾胃虚弱而导致的过亢心火。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》中论述阴火的原文如下：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火，元气之贼也。火与元气不能两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”［6］35首先可以明确心火即是阴火，这里的心火指的独盛过亢且病性为虚的心火，源于“脾胃气虚，元气不足”。生理上的心火指心之阳气，主鼓动血行。心之虚火亢盛，一是因于心阴不足，阳气相对偏亢；二是因于肾水不能上济心火，心火独亢于上。李东垣所论述的阴火的产生原因属后者：元气根于肾，来源于先天，为生命活动的原动力，后天必须依靠脾胃的充养，若元气不足，则不能充养肾阴，不能鼓动肾阳，不能蒸腾肾水使之上济于心，故心火独盛成为“阴火”，这也映衬了后文的“起于下焦”。再论“脾胃气虚，则下流于肾”：脾主升清，水谷清气之类精微物质正常情况下应上呈输布于心肺、头面部，若脾气虚则下陷，下流于肾的也理应为精华之物［7］，但结合《内外伤辨惑论》中云“肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”［8］，下流者实为脾虚所生湿邪，湿邪闭塞肾气，进一步阻碍心肾水火相交，导致阴虚心火旺。火为土之母，母病及子，故阴火乘脾土，发生“热中”的病症。总之，李东垣先生论阴火的产生，一为脾胃内伤致元气不足，进一步导致肾水不足，心肾不交，心火过亢；二为脾胃内伤，湿邪下注，阻碍心肾相交，心火过亢。简言之，“阴火”病因为脾胃内伤，病理为心肾不交，实质为过亢的心火。

2 基于阴火理论解释崩漏病机

《万氏女科》中云“妇人崩中之病，皆因中气虚，不能收敛其血所致”［9］。《兰室秘藏》云“妇人血崩，是肾水阴虚不能镇守胞络相火，故血走而崩也”［10］。由此可见，崩漏重要的病理机制为虚与热，而阴火指的是脾胃虚弱，元气不足导致心肾不交进而产生的过亢的心火，崩漏与“阴火”的病因和病理实质不谋而合。妇女以血为用，心主血脉，脾主生化气血，肝主藏血，肾主藏精，肝肾同源，胞宫位于下焦，妇女之经血又为心脾所统摄、肝肾所固藏，崩漏之病必然与心、肝、脾、肾、下焦等关系最为密切。从阴火理论解释崩漏病机可知：①脾胃运化水谷，为后天之精，肾主生殖，为先天之精，肝肾同源，精血互滋，先天之精为后天之精提供物质基础，后天之精不断供养先天之精，两者相辅相成、相互为用，先后天相互资生，人体之精则绵绵不断。脾胃虚弱，肝肾失司，血失统摄，冲任失调，必然导致崩漏的发生。临床上多可以见经血点滴不尽，色淡质薄，体虚畏寒，面色苍白或虚浮，纳少脘闷，便溏，苔薄白、舌体胖大，脉细弱无力等脾胃气虚之象。②脾虚生湿，湿性重浊，易生垢腻；湿性粘滞，湿气易与秽浊之物胶着难解；湿性趋下，污秽之物流于下焦。湿阻气机，湿邪导致气机不通，阻碍上焦性质属阳的心火与下焦性质属阴的肾水相交相济，上下失于交通，阴阳失于调和，水火失于共济，心肾失交。火性炎上，阴火常乘脾土，下焦胞络内寄相火，若湿与相火相结则继发湿热，湿热之邪蕴蒸血液，日久成瘀，瘀血阻碍血液正常运行，迫血妄行可导致崩漏；心火行于血分，热势蒸腾，灼伤血脉，胞宫胞脉藏泄失常，必导致离经之血，亦可引发崩漏。阴火乘脾，脾胃复伤。临床上多可见经血量少或淋沥不断、色鲜红，伴有头晕心烦，五心烦热，失眠盗汗，腰酸，舌质红、苔少或苔剥黄腻，脉细数无力等阴虚火旺之症。如此反复，则崩漏病程必久、缠绵难愈。

3 基于阴火理论治疗崩漏要点

3.1 补脾胃脾胃内伤、中焦斡旋失度为产生阴火进而导致崩漏的根本病因，故治疗当以补脾胃为第一要务，而且脾胃既健之后，元气自然即得到间接的修复。同时崩漏整体上属于气血不断损耗的疾病过程，病理性质大多属虚证，所以李东垣先生认为论治阴火所致的疾病时尤其应重视“补、散、清”三法中的补法。脾胃功能的正常运转，赖于脾气的健运，故补脾胃，重在补脾气。黄芪甘温，补脾气、升阳举陷，尤善治脾虚中气下陷而导致的诸症，临床上许多医家在论治脾虚型崩漏时常以补中益气汤为基础方加减，重用生黄芪，有时量可多达50 g［11］，屡获显效；白术补气健脾，被前人誉为“补气健脾第一要药”，故常用此二药。甘能补，甘味入脾，故补脾又常选甘平、甘温之品。

3.2 升血气脾主升，若脾虚则易导致气血下陷，水不上承，阴阳失交，是阴火的重要病机之一。气血下陷，冲任失于固摄，带脉失去约束，经血失于制约，故发崩漏，且下陷的气血易致崩漏缠绵难愈、频频复发。治疗当升举气血，气为血之帅，气能行血，当气机恢复，则血随气升，常用药如荆芥、防风、柴胡、升麻等清轻升散、升发阳气之药，即“风药”，正如《脾胃论·脾胃盛衰论》中云“泻阴火以诸风药升发阳气”［6］12，且“风能胜湿”“火郁发之”，能进一步祛除湿热之邪。

3.3 交通心肾心火过亢，肾水不足，水不济火，不能镇守胞络相火，心火独盛于血脉之中，阴火内炎，日渐灼伤冲任脉络，血脉既损，冲任失守，热迫血行溢出脉外而为离经之血，发生崩中或漏下。心统诸经之血，肾藏一身之精，心肾损伤，血失统摄，精失闭藏，堤防不固，经血失其常度。湿浊流注下焦，郁而生热，蒸腾肾水，肾阴亏虚，气火失调［12］，《黄帝内经》云“壮水之主，以制阳光”，如前文所述，欲熄阴火，不能忽略心肾不交这一核心病机。故治疗时可用熟地黄、阿胶等壮肾水，用生地黄、黄连等入心经滋阴清热，以达到泻南补北、交通心肾、阴阳平衡的目的［13］。

4 病案举隅

患者，女，45岁，已婚，孕3产1，2020年2月26日初诊，主诉：月经淋漓不尽5+月，阴道不规则出血20 d。患者5+月来每次月经持续半月余方尽，经色鲜红，夹大量小血块，刻下症见：疲倦乏力，头晕心烦，五心烦热，失眠盗汗，口干口苦，腰酸，纳欠佳，食后易腹胀，大便稀溏，舌黯红、边有瘀点，苔薄黄微腻，脉细数。中医诊为崩漏，证属脾胃虚弱、肾阴虚血热证，治以补脾胃、滋肾阴、止血养血，药味如下：生地黄15 g，熟地黄15 g，白芍15 g，山药15 g，黄芪20 g，续断15 g，黄芩15 g，黄柏15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，乌贼骨15 g，侧柏叶20 g，蒲黄30 g（包煎），薏苡仁10 g，生甘草6 g。6剂，水煎服，3日2剂，每日3次，每次100 ml。

患者2020年3月10日复诊，诉服中药6 d后阴道停止出血，现为血止第7天，感疲乏无力，偶有头晕、心悸，食后仍易腹胀，大便时不成形，纳一般，眠浅多梦，舌质淡，苔薄白，脉弦细。治以补血调经，健脾养心为主，药味如下：当归15 g，白芍15 g，生地黄15 g，黄芪20 g，桑葚15 g，酸枣仁15 g，仙鹤草15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，阿胶15 g（烊化），山药20 g，薏苡仁15 g，生甘草6 g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。3个月后电话随访患者，诉月经经期已恢复正常，未再发病。

按语：患者初次就诊时，阴道不规则出血20 d，为崩漏发作时，急则指其标，治疗原则当以塞流为主，结合患者血色鲜红，疲倦乏力，头晕心烦，五心烦热，失眠盗汗，大便稀溏，以及舌脉，辨证为脾胃虚弱、肾阴虚血热证。血热瘀结，久恋胞宫，血海失于封藏，故崩漏不止，治以补脾胃、滋肾阴、止血养血，方中乌贼骨、侧柏叶、蒲黄凉血收敛止血，生地黄、黄芩、黄柏清热凉血，白芍、熟地黄养血敛阴，黄芪、山药、续断补脾肾、填精血，女贞子、墨旱莲补肝肾、滋阴血，薏苡仁除湿健脾，甘草调和诸药，诸药共用，起塞流之效。复诊时患者血已止，缓则治其本，治疗原则当以澄源、复旧为主，崩漏日久，因失血而血虚，治应补血调经而善后，重在补血、固脾肾。方中当归、白芍活血调经，阿胶、桑葚补血养血，黄芪、山药益气健脾，酸枣仁养血安神，女贞子，墨旱莲、生地黄补肝肾、滋阴血，薏苡仁除湿，仙鹤草、甘草补虚和中。塞流、澄源、复旧三法并用，标本兼治，崩漏乃治。