项目管理在医院精细化管理中的应用

杨晓钟

(南京医科大学附属淮安第一医院院办，江苏省淮安市 223300)

医院管理是为达成医院的组织目标而实施的一系列活动，目的是为了提升医院运行效率，为患者提供更优质的医疗服务。但目前国内很多医院仍处于粗放的经验管理阶段，管理模式僵化，各职能部门之间缺少沟通和协作，导致工作效率偏低，院内各种资源不能得到很好的整合和利用。在建立现代医院管理体系的背景下，探索更加系统科学的现代医院管理模式成为各级医院发展过程中的必然选择。

医院项目管理是把医院管理中需多个职能部门共同完成的工作，以项目的方式进行管理，通过多部门协力的方式，保证项目顺利实施的管理方法。项目管理体系兴起于20世纪80年代，起初多用于设备维修、工程建设、企业管理等行业，并逐渐向其他行业推广。随着医改的深入以及建立现代医院管理体系的要求，各级医院逐渐将企业管理中的项目管理方法应用于医院精细化管理，通过优化院内管理体系、优化服务流程等方式，提高了医院整体的运行效率[1]。南京医科大学附属淮安第一医院以项目管理为抓手，对院内存在的各类问题进行立项，利用项目管理思维引导院内组织体系的改变，打破院内各部门之间的壁垒，调动各级各类人员的积极性，整合院内的人、财、物、设备、空间等资源，优化医院管理体系，改善服务流程，提高医疗服务能力，最终有效提升了医院的精细化管理水平。

1 项目管理案例

1.1 平均住院日管理项目

在医药卫生体制改革逐渐深入的大背景下，药品、耗材加成逐步取消，医保基金管控趋紧，医疗服务收费价格下调，且许多大型公立医疗机构面临越来越激烈的竞争压力，导致医院经济困难，而运行成本则越来越高。这就需要医院能充分利用内部有限的资源高效运转，提高整体运行效率，减少运营负担，为患者争取最大的健康效益。平均住院日的长短全面反映了医院的内部运行效率和综合管理能力，是评估院内各项资源利用效率的重要指标[2-3]。江苏省三级综合医院评审标准中有多项指标考核平均住院日，要达到评分A级标准需要平均住院日小于8 d。我院为当地规模较大的三甲综合医院，但平均住院日较长，因此从2017年起，由运营质量管理处牵头，通过采取各种措施综合管控平均住院日，取得了较好效果。

为满足等级医院评审要求，医院成立平均住院日持续改进领导小组，成员包括相关职能部门、临床一线医生和医技科室相关人员。通过头脑风暴法，确定影响平均住院日的因素包括政策因素、患者因素、医疗因素和管理因素。因政策因素和患者因素难以控制，故从医疗因素以及管理因素着手对平均住院日进行管理。医院从院级层面重新拟定平均住院日管理与考核方案，针对各科室不同情况将目标值细化到各诊疗单元，参考既往3年的数据制定符合各诊疗单元实际情况的目标值，同时也规定了发生转科患者的平均住院日计算方法。行政早交班每日汇总全院平均住院日排名前十的科室，每月对超标科室进行公示，并按照管理与考核细则给予一定的绩效处罚。运用鱼骨图等管理工具找到引起平均住院日升高的原因，并采取针对性的改善方案，包括优化手术接台流程、推行日间手术、影像科室检查流程再造、推广加速康复外科、优化内镜检查流程、推行分级诊疗等[4]。通过以上综合措施，全院的平均住院日逐年下降，由2016年的9.9 d降至2019年的8.5 d，成效显著，既降低了患者医疗负担，提升了满意度，同时也有利于医院减少服务成本，提升运行效率。随着DRGs的推广，我院也尝试将DRGs体系中的CMI值应用于制定适合各诊疗单元的目标值，使结果更为公正，并以此来制定更合理的方案进一步缩短平均住院日。

1.2 文员增编测算项目

医院的人力成本越来越高，人力资源管理的重要性也逐渐显现，成为医院精细化管理中非常重要的环节。大型医院临床一线工作繁重，医师除了承担病历书写、临床诊疗工作以外，还需花费大量时间在学科科研、资料整理等工作上。为应对院内繁重的医疗工作，缓解医务人员的临床工作压力，国内很多医院近年来也在尝试招聘文员来协助医生工作。文员在很多国家已有普及，其在提高医疗服务质量、改善服务效率等方面发挥重要作用，使医生能有更多精力投入临床工作。

文员岗位需求人数通常由科室主任依据经验来定，无统一测算标准。我院将文员增编测算作为项目进行立项，选择省级临床重点专科甲乳外科作为研究对象，调取科室排班情况，应用“工时测量”对医生工作量进行测算[5]。通过实地跟踪随访，绘制一线临床医师岗位的工作流程，详细记录医师工作中发生的动作频率及时间，将每位医师的工作中由可文员代替的工作逐一列出，如办理出院手续、整理病历、病患数据资料的更新与维护、微创手术准备工作、患者随访工作、会议组织与协调、科室档案整理等工作，汇总后测算出需2名文员。工时测量方法计算工作量较准确，对于文员需求的评估有依据，最大程度避免了人力资源浪费[6]。该法已逐渐向全院各科室推广，既降低了医院的人力成本，同时也极大减轻了临床医师的工作量，使其可以更加专注于临床和科研等工作。目前医院向文员提供了技能培训和学历提升的机会，并积极探索适应文员未来发展的绩效考核与晋升机制，以保持文员队伍的稳定。

1.3 医疗设备共享中心项目

很多医院存在医疗急救设备使用率低这一共性问题，对医院的各科室来说，急救医疗设备又是必须常备的。虽然医院设备固定资产在不断增加，但因院内急救情况发生的不确定性，仍经常出现某个科室急救设备短缺，而另外一个科室急救设备闲置的情况。如何最大程度发挥医疗急救设备的效益，提高其使用率，是管理者和医护人员非常关系的课题。为提高院内医疗急救设备的使用率，减少重复购买造成的浪费，我院将提高医疗急救设备使用率这一课题立项。通过前期调研发现全院呼吸机有113台，设备使用率仅为37.8%，只有4个科室设备使用率超过50%，说明呼吸机设备资源较为充足，但访谈医护人员后普遍反映科室之间借用困难。按月统计后发现内科和外科各科室之间设备使用高峰不重叠，呈现错落分布。使用亲和图法分析呼吸机借用难的原因归纳为：各科室 “自管自用”的管理模式，这种心态使得科室即使有呼吸机设备闲置，但因担心设备损坏或者增加工作量而不愿借用；设备成本核算方法不合理，呼吸机借给其他科室使用时，借用科室不承担设备折旧费用；设备使用状态无信息化管理，无法通过信息系统获悉空闲呼吸机所在位置[7]。

针对目前设备管理现状，医院成立设备共享中心，对可以共用的医疗设备如呼吸机、监护仪、输液泵、血糖仪等，且设备使用率不高的科室收回部分设备到共享中心进行统一管理，各科室有需要则向共享中心借用；制定共享中心统一的工作流程，对设备收费标准以及借出、归还、交接验收、消毒维护等流程作出详细规定；推行时租与月租相结合，当临床科室有短时需求则选择时租，冬春季病人较多则采用月租方式；通过优化信息系统，实现租借全流程信息化管控。通过调研发现，共享中心成立后呼吸机使用时长延长，呼吸机的使用率提升至49.1%。设备共享中心的成立使得临床各科室借用设备只承担租赁费用，不承担折旧成本，提高了科室借用设备的积极性，从医院层面也节约了设备重复购置的成本，实现了医院设备资源的最大化利用。

1.4 睡眠医学中心建设项目

睡眠医学是呼吸与危重症医学科的重要分支，也是江苏省三级综合医院医疗技术水平标准中重点科室所要求的必备项目，是一门新兴的交叉学科。目前国内已有一百多家医院拥有独立设置的睡眠医学中心，2 000 多个睡眠呼吸疾病诊疗室，其中床位超过15张的有30多家，但仍无法满足数量庞大的睡眠障碍患者的需求。我院睡眠呼吸疾病诊疗室无中央监控室，仅有1张多导睡眠监测床，配备主任医师1名、主治医生2名。虽然多导睡眠监测例数逐年上升，但由于诊疗条件限制，现已达监测例数上限，每月仅能完成30例多导睡眠监测，病人预约时间经常超过一周，病源流失较多，睡眠医学的发展也受到极大制约。因此，医院由运营质量管理处牵头，对睡眠医学中心建设的必要性进行评估。

通过对睡眠医学的现状进行调研发现，全院每年睡眠呼吸障碍的患者数量超过2 000人，通过计算得出至少需要睡眠监测室6间。运营助理详细测算了建设睡眠医学中心所需的空间布局、硬件投入，规划了中心运行的工作流程，并通过测算建设完成以后的预估工作量、医护成本、设备折旧、房屋折旧和维修费用等计算出了预期效益与回收年限，形成完整的评估报告后提交院党委会讨论通过[8]。睡眠医学中心建成后，其规模在苏北地区处于领先水平，目前运营良好，大大缓解了病人预约等待时间长的情况，既带来了较好的经济效益，也提升了医院睡眠医学的知名度。

1.5 入出院流程优化

入出院流程是院内流程的重要环节，该流程优化对改善就医环境、提高患者及家属满意度等方面意义重大。国家卫生健康委发文要求各级医院优化服务流程，为患者快捷的入出院服务。我院通过调研发现患者及家属在办理入出院时涉及部门较多，包括医护、药师、收费员、医保服务人员等，效率低下，导致满意度较低。针对这一情况，我院对入出院流程进行精细化管理，随机抽取入院及出院患者各50名并现场追踪，记录其办理入出院过程中的各项时间节点及流程路线，运用组织系统SIPOC模型，通过计算流程有效时间、流程总时间及有效时间占比，对流程进行细致分析。通过计算发现，入院和出院流程的有效时间占比分别为19.2%和8.8%，效率较为低下。

运营助理利用鱼骨图分析有效时间占比低的原因，针对原因实施改善方案，改善措施包括：实施有计划的出院，出院前一天完成所有出院准备工作，提前释放床位信息，减少闲置和患者等床时间；建立床位集中管理平台，将全院各病区床位统一管理，参照各病区既往床位使用情况，将各个病区空床按一定比例纳入信息系统管理；推行入出院一站式结算平台，将入院登记缴费、出院医保结算、饭卡办理等功能整合至平台系统，患者可自主选择现金交易或非现金交易方式[9]。上述方案实施后，对入院及出院患者各抽取100名再次进行现场追踪，发现入院流程和出院流程均得到简化，减少了患者及家属多部门往返环节。入院流程涉及部门由4个变为2个，出院流程涉及部分由5个变为2个，办理时间明显缩短，入院和出院流程有效时间占比分别提升至36.4%和31.3%。入出院流程的优化提升了医院的服务质量和患者满意度，既有利于提高院内资源的利用率，也缓解了院内各种资源的紧缺与相对浪费的矛盾。

2 讨论

目前我国部分公立医院不够重视精细化管理，处于“重规模、轻内涵、重效益、轻管理”的发展阶段，要适应新医改形势下建设现代医院管理体系的要求，就需要对医院现有的管理体系进行改革与创新[10]。为提升医疗服务能力和管理水平，国内多家医院对精细化管理也进行了探索和实践。而医院精细化管理实践中往往需要临床、行政管理等多部门协同工作，但各职能部门间、职能部门和临床科室间往往缺少沟通，导致跨部门工作的效率会偏低。为提高跨部门管理工作效率，我院于2017年成立运营质量管理处，实施医管分工合治的管理模式，由运营助理协助科主任，并与各职能部门协同共同开展精细化运营管理工作[11-12]。

为进一步提高精细化管理水平，医院在日常工作中也引入了项目管理这一方法。项目是为创造独特的产品或服务而进行的工作，项目管理就是将管理方法、知识与专业技能运用到实际工作中，通过合理整合使特定项目所需的管理过程得以实现[13]。项目管理是企业管理中的工程集成方法，管理者把各种方法、系统、人员集成，对其中涉及的所有步骤包括决策到实施全流程进行规划、协调、控制和整体评价，以达成最终目标[14]。医院内部的管理项目，从流程改善、人力资源增补、设备采购、空间规划、信息化管理，到三级医院等级评审、公立医院绩效考核等，医院管理者都可以运用项目管理的方法来提升医院整体的运行效率[15]。

为提高医院管理工作效能，我院利用项目管理工具，采用扁平化管理体系，做好各职能部门的职责划分，保证高效完成项目工作。上述5个管理项目的推进均体现了精细化管理理念，通过前期数据调研，发现问题，运用管理工具查找原因并给予针对性的解决方案，包括优化流程、资源整合等方法，达到了理想的结果，不仅使医院有限的资源得到了充分利用，提高了医院整体运行效率和服务质量，也让广大患者享受到更好的医疗服务，实现了医患双赢。我院的项目管理实践将传统的管理方法转化为目标明确、详细具体的全流程管理，对院内各项资源的整合有极大优势，可应用于医院管理的各个方面，从而全面提升医院的精细化管理水平。