基于三维质量结构的内分泌专科护理质量评价指标体系设计

娄 楠 宋 阳▲ 黄先涛

1.火箭军特色医学中心内分泌科，北京 100088；2.河北北方学院附属第一医院质量管理处，河北张家口 075000

伴随社会经济日渐进步，人们对物质以及精神层面的追求也在不断提升，其对护理服务质量的要求也越来越高。内分泌专科属于医院内的一个重要科室，包含病种复杂，且收入的患者治疗周期长、恢复慢。近年来随着内分泌专科的受众人群不断扩大以及护理行业的发展，内分泌专科护士开始出现[1]。研究认为，建立一套科学、有针对性基础神经科专科护士评价指标，将使患者与医院同时获益[2-3]，而如何客观评价专科护理质量至今仍是临床面临的难题。尽管目前国内外已对临床大部分科室构建了专业可靠的护理质量评价指标体系，但国内对于内分泌专科的护理质量评价体系仍处于空白状态[4]。鉴于此，本研究以结构-过程-结果三维质量评价模式为理论框架，在查阅相关文献与专家咨询的过程中，探索并构建全面合理的内分泌专科护理质量管理模式，以弥补当前内分泌专科护理质量评价研究的不足。现报道如下：

1 资料与方法

本调查对象于2020 年1 月—4 月选取来自全国数十所三甲医院内分泌专科25 名专家，涵盖临床护理、护理管理、医院质量管理等领域。专家纳入标准[5]：①本科以上学历，副高级以上职称；②有三级医院内分泌专科5 年以上的临床工作经验；③知情同意愿意参加本研究，能持续参加本课题的两轮函询。选取8 名以上的专家即可获得满意效果，为提高咨询效果，本研究综合临床实际考虑，最终确定25 名专家。年龄29～52 岁，平均（43.12±1.38）岁；工作年限8～30 年，平均（29.15±3.74）年，其中工作8～10 年有6 名，10～20 年8 名，≥20 年11 名。

1.2 方法

1.2.1 指标的初步设计 以结构、过程和结果3 个维度构建三维质量结构并进行评价，即结构要素是指医疗机构中组织构架、人、物以及计划实施等；过程要素则强调以医护人员为取向，在实际工作中的活动过程和技术；结果则是结构和过程的衍生，以患者为取向，目的是评价是医疗服务效果[6-7]。本研究团队通过查询国内外相关文献，重点收集护理质量评价指标、JCI 医院评审标准等文件，并于质控中心分析内分泌专科护理质量主要问题的根本原因，结合内分泌专科护理的专科特性，由科研小组初步拟定评价指标体系雏形。其中包括一、二级和三级指标各有3、12、37 项。

1.2.2 专家函询问卷的形成 （1）初版专家函询问卷的形成：包括3 个部分，即致专家信、专家咨询表、专家一般情况调查表。①致专家信：对所有人解释填表的流程，并告知研究背景、内容与目的；②专家咨询：共3 个部分，分为一、二、三级指标，各条目采用Likert 5 级评分法，其重要程度包括不重要至非常重要，分别采用1～5 分表示，由专家选择，在修改意见栏内填写指标相关修改意见；③专家一般情况调查表：包括年龄、文化水平、职务、专业职称、药龄/工龄，并调查专家对问卷内容的熟悉程度，掌握判断依据[8]。（2）形成最终版专家函询问卷：本研究采用方便抽样方法选取省内3 名专家提出的意见，修订条目格式及内容，形成最终版函询问卷，以保证所选条目的合理性。

1.2.3 两轮函询问卷的发放与回收 两轮专家函询问卷均采用电子邮件的形式发放。进行第1 轮函询结束后，由课题研究小组进行汇总整理，并修改部分指标。将修订后的指标进行第2 轮专家咨询，反馈上轮函询结果，并再次咨询专家对指标的意见，直至专家意见出现较好的集中趋势，调查结束。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件对所得数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以例数或百分比表示。专家权威程度通过专家熟悉系数（Cs）和判断系数（Ca）得到，即为权威系数（Cr）。采用变异系数（CV）描述专家意见的离散程度，当CV＞0.1 表示协调程度低，反之则表示专家意见趋于一致。采用Kendall 和谐系数（W）表示专家的协调程度，提示所选专家对各个指标重要性评分是否一致及其程度。以P ＜0.05 为差异有统计学意义

2 结果

2.1 专家的积极系数

根据问卷回收率和专家提出建议的数量来反映专家积极系数，本研究共发放50 份调查问卷，大部分专家均能按时完成调查，第1、2 轮调查问卷有效回收率分别为100.00%（25/25）、88.00%（22/25）；另外17 名（68.00%）专家提出建设性意见。

2.2 专家权威程度及协调系数

第1 轮Cr 为0.915，第2 轮Cr 为0.839。第1 轮指标共108 项，第2 轮指标共112 项，协调系数分别为0.171、0.110。两轮专家的权威程度及协调系数见表1～2。

表1 专家权威程度分析

表2 专家意见协调系数分析

2.3 专家意见的集中程度

两轮全部指标重要性评分最高分别为4.96 和4.99 分。两轮函询全部指标重要性及满分比见表3。

表3 专家意见的集中程度

2.4 评价指标体系的构建及其重要性的确定

两轮专家函询确定3 项一级指标、13 项二级指标和37 项三级指标为内分泌专科护理质量评价指标体系。见表4。

3 讨论

内分泌专科作为医院内的专业科室，接受的患者大多患有糖尿病、痛风、甲状腺疾病以及肥胖症、骨质疏松等[9]。近年来随着人们生活水平的提高以及饮食习惯的改变，2011 年我国新增内分泌患者约584 万例，比2010 年增加128 万例，过去10 年我国内分泌疾病的发病率和死亡率均呈明显上升趋势。且内分泌疾病往往病程长，根治效果差，同时容易并发多种合并症，患者的生活和心理压力普遍较重，如此严峻的形势也为内分泌专科护理带来了挑战[10-11]。

内分泌专科护理是护理专业化发展的重要部分，逐渐由过去“以疾病为中心”的理念转变为“以患者为中心”，随着内分泌疾病谱的不断变化与患病率的日益增多，使护理质量管理的重要性也愈加突出[12]。然而，提高护理质量则需要有客观而准确的评价指标，目前尚未见有关内分泌专科护理质量评价指标体系[13-15]。鉴于此，本研究基于三维质量结构，采用德尔菲法构建内分泌专科护理质量评价指标体系，而德尔菲法的成功与否取决于专家的选择。本调查共选取25 名专家进行函询，两轮专家权威程度系数为0.915、0.839，提示研究结果具有较高的可信性，且专家对指标认可的一致程度高，专家意见趋于一致。本调查结合内分泌专科护理特色构建护理质量评价指标体系，能全面、多方位地评价内分泌专科护士[16]。在本调查三级指标中，内分泌护理环节中的生命体征监测、并发症识别、微量泵的使用、心肺复苏术、血糖、血压监测等所占权重处于前列；有研究提出[17]，内分泌疾病的发生与患者生活习惯密切相关。因此，加强疾病的宣教，具备良好的沟通能力，提高患者对疾病的认知是健康恢复的保证，所占权重也较大，提示过程评价指标是内分泌专科护理的核心。本研究结果显示，专家比较认可内分泌专科护理的中间环节。同时，保证结构指标投入的数量与质量也很重要[18-21]。内分泌疾病多呈慢性进展，患者来院就诊次数多，住院频率高，合理的床护比是工作质量的基本保证，同时护士的专业素养、工作经验对内分泌护理质量的高低起决定性影响[22-24]。另外，糖尿病是内分泌专科最常见的疾病，所以血糖仪的使用是每名内分泌专科护士必须掌握技能[25-26]。在本调查结果指标中，低血糖、压疮、跌倒与坠床是所有专家一致认可的内分泌重要指标，以上均为内分泌科常见的护理风险事故，也是评价护理安全质量的重要指标，值得被临床重视对待。

综上所述，本调查通过专家函询，结合文献回顾，基于三维质量结构构建了一套内容覆盖全面、权重设置科学、客观的内分泌专科护理质量评价指标，有利于内分泌专科护理质量的可持续发展。然而，评价指标体系的构建因在研究过程中受到多种因素影响，仅是初步阶段的成果，在今后研究中仍需加大样本量，对拟定指标进行严格的调整、筛选，使其更加合理和规范，为内分泌专科的护理管理奠定一定的理论基础。