监测急性呼吸窘迫综合征伴腹腔高压患者血管外肺水及其临床意义

肖海凤

【摘要】 目的：探讨监测急性呼吸窘迫综合征（ARDS）伴腹腔高壓患者血管外肺水及其临床意义。方法：回顾性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高压患者的临床资料。根据患者的转归情况，将患者分成存活组（n=59）和死亡组（n=17）。比较两组患者在入院时和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指数、EVLWI及PVPI水平。结果：组内不同时间的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组间氧合指数、EVLWI及PVPI水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;不同组别不同时间的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI之间存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存组的MAP、氧合指数均高于死亡组，PVPI低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）;入院时和入院24、48 h，生存组的EVLWI均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素logistic回归分析显示：MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI是患者转归的独立影响因素（P<0.05）。入院48 h的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI指标的曲线下面积分别为0.714、0.857、0.903、0.842。结论：监测入院48 h EVLWI水平对及时掌握肺泡内液及肺间质液的变化具有重要意义，能为临床下一步治疗提供客观依据。

【关键词】 急性呼吸窘迫综合征 腹腔高压 血管外肺水指数 临床意义

[Abstract] Objective： To investigate the clinical significance of monitoring extravascular pulmonary water in patients with acute respiratory distress syndrome （ARDS） with abdominal hypertension. Method： The clinical data of 76 patients with ARDS with abdominal hypertension admitted to our hospital from January 2018 to January 2020 were retrospectively analyzed. Patients were divided into survival group （n=59） and death group （n=17） according to their outcomes. MAP， CVP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups at admission and 24 and 48 h after admission. Result： MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared at different time in the group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Oxygenation index， EVLWI and PVPI levels were compared between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were interactions among MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI in different groups at different time （P<0.05）. 48 h after admission， MAP and oxygenation index in the survival group were higher than those in the death group， while PVPI was lower than those in the death group， the differences were statistically significant （P<0.05）. EVLWI of survival group was lower than that of death group at admission and 24 and 48 h after admission， the differences were statistically significant （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI were independent influencing factors for patient outcome （P<0.05）. The area under the curve of MAP， oxygenation index， EVLWI and PVPI at 48 h after admission were 0.714， 0.857， 0.903 and 0.842， respectively. Conclusion： Monitoring the EVLWI level 48 hours after admission is of great significance for timely grasping the changes of alveolar fluid and pulmonary interstitial fluid， which can provide objective basis for the clinical treatment in the next step.

[Key words] Acute respiratory distress syndrome Abdominal hypertension Extravascular lung water index Clinical significance

First-author’s address： Jiamusi Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.19.032

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress sydrome， ARDS）是临床上一种常见的呼吸内科疾病，具有较高的病死率[1]。经研究发现，该病的病因较为繁多，因此导致其发病机制有所不同。血管外肺水（extravascular lung water， EVLW）是指分布在肺血管外的液体，其由细胞内液、肺泡内液及肺间质液组成。临床上常用血管外肺水指数（extravascular lung water index， EVLWI）来描述EVLW情况，其可以有效反映肺泡毛细血管膜损伤和肺水肿程度情况，因此作为该病早期的敏感诊断指标[2]。研究表明在呼吸疾病患者中，EVLW水平与氧合指数、肺顺应性密切相关[3]。在ARDS患者中，大部分患者的原发疾病是在腹腔，然而腹腔存在病理性改变往往会导致患者发生腹腔高压[4]。因此，对于ARDS合并腹腔高压的患者，进行EVLW监测是十分必要的。以往针对EVLW的研究往往集中在检测方法与疾病诊断方面，然而关于EVLW水平与患者转归情况的研究较少，基于此，本研究探讨监测ARDS伴腹腔高压患者EVLW水平及其临床意义，为临床判断患者的转归情况提供相应参考资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月-2020年1月本院收治的76例ARDS伴腹腔高压患者的临床资料。纳入标准：符合ARDS的诊断标准[5];合并腹腔高压，腹腔压力>12 mm Hg。排除标准：合并严重肝肾功能障碍、心肌梗死及造血功能障碍者。根据患者的转归情况，将患者分成存活组（n=59）和死亡组（n=17）。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 所有患者在入院后，根据患者病情的严重程度进行机械性通气治疗，具体通气方案参照中华医学会分会制定的《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》中的相关内容进行，呼吸机模式调节为容量控制模式，氧浓度：0.6～0.8，呼气末正压为8～14 cm H2O。然后进行抗感染、控制炎性反应、祛痰、维持水电解质及酸碱平衡、血液净化及营养支持等常规治疗。

1.2.2 检测方法 于受试者右侧颈内静脉或锁骨下静脉置入深静脉导管，且经左侧股动脉穿刺置管。采用PICCO2监护仪（德国Pulsion医疗系统公司生产）检测患者的平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、中心静脉压（central venous pressure， CVP）、氧合指数、EVLWI及肺血管通透性指数（pulmonary vascular permeability index， PVPI）水平。

1.3 观察指标 比较两组患者在入院时和入院24、48 h的MAP、CVP、氧合指数、EVLWI及PVPI水平。多因素logistic回归分析ARDS伴腹腔高压患者转归情况影响因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验或重复测量方差分析，两两比较采用LSD-t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。多因素采二元logistic回归分析，特异性和敏感性采用ROC分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 存活组男37例，女22例;平均年龄（54.62±8.68）岁;腹腔压力分级：Ⅰ级31例，Ⅱ级28例。死亡组男12例，女5例;平均年龄（54.85±8.71）岁;腹腔压力分级：Ⅰ级9例，Ⅱ级8例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组不同时间点的MAP、CVP、氧合指数、EVLWI及PVPI水平比较 组内不同时间的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组间氧合指数、EVLWI及PVPI水平比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;不同组别不同时间的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI之间存在交互作用（P<0.05）。入院48 h，生存组的MAP、氧合指数均高于死亡组，PVPI低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）;入院时和入院24、48 h，生存组的EVLWI均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 ARDS伴腹腔高压患者转归情况的多因素logistic回归分析 多因素logistic回归分析显示：MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI是患者转归的独立影响因素（P<0.05），见表2。

2.4 入院48 h的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI指标对患者转归的预测价值 入院48 h的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI指标的曲线下面积分别为0.714、0.857、0.903、0.842。见表3和图1、2。

3 讨论

针对急性呼吸窘迫综合征伴腹腔高压，临床主要采取机械通气治疗和非机械通气治疗，且大部分患者需要进行机械通气治疗。由于该病的发病原因较多且复杂，增加了临床上的诊断困难[6-9]。按照最新的ARDS定义，临床上应该从发病时间、肺部影像学、肺水肿及氧合指数方面进行诊断，并且突出了氧合指数对患者预后的重要价值。该病具有较高的死亡率，因此能够在早期对患者的病情预后进行评估，有利于制定更加科学合理的治疗方案，改善患者的预后[10-12]。EVLW由细胞内液、肺泡内液及肺间质液组成，正常情况下，其含量在400 mL左右，其中肺泡液和肺间质液可以有效反映肺水肿程度。当机体发生病变时，细胞内液水平基本无变化，因此，EVLW可在一定程度上反应肺泡内液及肺间质液的变化[13-14]。临床上将EVLW水平增加作为ARDS患者的重要病理特征之一，并且其水平与肺部血管内皮细胞的损伤程度密切相关。当EVLW水平越高时，表明肺水肿越严重，肺氧合指数也会随之下降[15]。肺氧合指数作为临床上评估ARDS患者肺损伤的重要参考指标之一，但是其容易受到吸入氧浓度及肺内分流情况的影响，所以不能单独评估ARDS患者低氧血症[16]。PVPI是临床上反映肺毛细血管损伤程度和通透性的重要指标，有利于鉴别肺水肿的类型[17-18]。本研究结果显示，入院48 h，生存组的MAP、氧合指数均高于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）;入院时和入院24、48 h，生存组的EVLWI均低于死亡组，差异均有统计学意义（P<0.05）。提示相比于死亡组患者，生存组患者的肺水肿程度较轻，肺组织微血管损伤程度有所改善，呼吸功能好转，肺组织缺氧得到显著改善;并且EVLWI水平的持续升高在一定程度可以反映患者出预后较差。在本次相关因素分析中可看到监测入院48 h的MAP、氧合指数、EVLWI及PVPI指标有助于为临床治疗提供客观依据，尤其是对EVLWI水平的监测，有助于掌握患者病情变化。在陈智峰等[19]研究显示，针对ARDS患者而言，氧和指数和EVLWI有助于预测患者的预后。左智等[20]认为在早期进行EVLWI和PVPI动态监测，有利于评估ARDS患者预后情况。在充分证实了以上说法的可靠性。

综上所述，综上所述，监测入院48 h的EVLWI水平，能及时掌握肺泡内液及肺间质液的变化，为下一步治疗提供参考依据。

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（收稿日期：2020-08-31） （本文编辑：姬思雨）