吴勉华教授辨治胃癌经验采撷

王子昊

指导 吴勉华

（南京中医药大学，江苏 南京 210023）

近年来，中国癌症发病率总体仍呈现持续上升趋势，其中胃癌在2015年以29.31%的发生率和21.16%的死亡率分别位居我国恶性肿瘤发病率、死亡率的第2和第3位［1］。目前尚未完全清楚胃癌进展的分子机制，有研究发现肠型胃癌的发生模型可先后表现为慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生（先完全后不完全）、异型增生（低级别至高级别）直至浸润性胃癌这几个阶段，流行病学目前认为主要为炎症驱使［2-3］。胃癌的防治需要中西医的共同努力，中医对胃癌的诊治应是以整体观念、辨证论治为原则，在各种时机都可加以运用，如早期预防，配合化疗提高疗效、减轻放化疗毒副反应，术后促进恢复，晚期改善患者生活质量等。

吴勉华教授从事中医临床实践及教学工作40年，继承和创新国医大师周仲瑛教授“癌毒”学术思想及临床经验，致力于研究中医药对疑难病症尤其是恶性肿瘤的临床治疗，被评为首届岐黄学者、江苏省名中医。笔者有幸能跟师坐诊学习，获益颇多，现将吴教授辨治胃癌的经验介绍如下，以供同道参考。

1 疾病萌芽初现，注重理气解郁

胃癌早期没有特异性的表现，甚或无任何明显不适，首发症状最多为消瘦，其次为胃区疼痛、食欲降低、呕吐胃内容物等，这些轻度的、大多可暂时缓解的症状导致很多患者初诊时已属晚期［4］。从早期的病变来看，慢性萎缩性胃炎（CAG）是一个重要的癌前疾病，即处于能增加胃癌发生概率的状态，而肠上皮化生（IM）作为疾病发生发展过程中的一种病理表现，已被人们认为是与癌前病变关系最密切的病理阶段［5］。日本曾有研究发现，肠型胃癌患者在癌变前的肠上皮化生的发生率明显高于同期正常或仅有萎缩性胃炎的对照组［6］。早期胃癌或癌前疾病的患者，中医常辨证为肝郁气滞、肝胃不和、脾胃虚弱、脾胃湿热证等［7-9］。吴教授在治疗此阶段患者时，发现患者常兼气郁之象，以肝气郁结居多，往往表现有胸闷善太息，胃脘、两胁胀痛，咽喉异物感，情志不畅、嘈杂吐酸等，脉象多弦。盖因脾胃之土需肝胆之木疏通畅达，肝疏泄功能失常是造成气机郁结、脾胃功能受损的一大原因。而肿瘤的发生多始于无形之气郁结，随着各种病理因素相互交叠，久则成为有形之质；从气机失调进而病及形质，从无形之毒结为有形之物［10］。如《诸病源候论》所谓“结气病者，忧思所生也。心有所存，神有所止，气留而不行，故结于内”。故若早期加以干预，散结于成形之前，不失为良策。因此，吴教授在治疗上述早期病变患者时，多以理气解郁法为主要治法。肝气郁结为主者，常用醋柴胡、广郁金、炒白芍、梅花、炒枳壳等。取柴胡疏肝散、四逆散义，用药入肝经、疏肝气、柔肝阴；若气郁生痰则再取温胆汤、半夏厚朴汤加减理气消痰；若气郁日久，夹有血郁、湿郁等多郁之证则用越鞠丸等。而表现为脾胃虚弱、中虚气滞等时，在以健脾和胃温中为主要治法时，亦会辅以理气解郁法，稍加二三味如广郁金、片姜黄、合欢皮（花），一防补益太过，二调气机而化毒结。行气之药的配伍堆叠恐过于辛燥，可增加花类药物的比例，或佐少许石斛、北沙参等养阴益胃之品。

2 邪去正气来复，不减抗癌解毒

“癌毒”病机理论认为，癌病必会夹毒伤人，且有着隐匿、顽固、猛烈、流窜、损正等特性［11］。在种种方法治疗后，邪实已去、正气渐生时，仍不可放松警惕。癌毒的隐匿性、顽固性，正体现为难以根除，留而不去，复发后传舍各处，以人体精气为养料，从而“死灰复燃”。

早期和进展期胃癌迄今为止的治疗仍首选手术或以其为主的综合治疗。而经过上述治疗达到完全缓解（CR）的患者，随着初治时分期愈晚，术后复发几率也愈高［12-13］。手术、放化疗的患者经药物针刀影响，证型常发生变化。大邪去后，以虚为主，可兼实象。如脾胃气虚、气阴两虚、气虚血瘀证等。吴教授治疗此类患者在恢复正气的基础上，力求减少复发，处方中仍会予以相应的抗癌解毒之品，并贯穿始终。脾胃气虚者，多纳差乏力、胃脘隐隐不适、喜按喜温、自汗出、便溏、舌淡、苔薄、脉细弱。此时解毒量轻、平和，常予仙鹤草扶正解毒，少许白花蛇舌草抗癌解毒等；气阴两虚而见热像者，可见胸脘热感、口咽干苦、神疲乏力、舌暗红少津、苔少、脉弦细数，加半枝莲、重楼清热解毒；气虚血瘀者，或有胃中刺痛、隐痛阵作、纳少口干、舌暗隐紫、苔薄白、脉细涩，以莪术、石见穿、肿节风化瘀解毒。此外若有气虚痰凝，以山慈菇、制天南星化痰解毒；湿浊瘀阻，以土茯苓、苦参泄浊解毒等，如此调整抗癌解毒药物，贯穿辨治始终。

3 癌毒炽盛走注，稍助运脾和胃

癌毒炽盛、走注，则表现为肿瘤的进展（TN分期增加）、局部复发及远处转移（M1）等。此类患者即使形气尚充，其正气也颓势难免，而维护正气的留存正是延长患者生命的最后底线。胃癌患者若早期未能控制，癌毒逐渐炽盛，则将直接伤害脾胃的运化功能，从而加速气血的衰败；或有人体正气无力抵御癌毒，使其走窜流注，身体各部正气进一步大损，患者将更难以耐受进一步治疗。此类患者的证型虽分布较广，相应治法有理气解郁、化痰祛瘀、润燥软坚、攻毒消癥等不同，但顾护脾胃是几乎所有治法的基本大法。正如《景岳全书》云：“胃司受纳，脾司运化，一纳一运，化生精气。”胃之受纳通降，脾之运化输布，精气充行周身，维持着人的生命活动。吴教授认为，使脾胃运化是扶助正气的基础，故在补益药中，佐以运脾、和胃、通腑之品，使得脾胃功能如陷泥之轮毂得助力开始运转。

一般情况下，癌毒伤正，易耗伤元气及阴津，胃癌患者经手术和化疗等多种治疗后，更伤气血，故气阴（血）两虚证、胃气衰败证较为多见。吴教授在扶正上常辨证施以健脾、益气、助阳、养阴等法，常用四君子汤合麦门冬汤或玉女煎、参芪地黄汤等。补益药运用并非大量堆叠，而是按需配伍，并在补益的基础上助脾运化、平和胃气，帮助水谷的受纳和精气的运行输布。脾虚湿滞者，湿邪困脾，脾运停滞，治以燥湿运脾，多采用陈皮、半夏、白豆蔻、苍术等；脘腹胀满疼痛者可用枳壳、厚朴、砂仁、木香行气运脾；胃痛泛酸予黄连、吴茱萸、煅瓦楞子或炒海螵蛸等制酸止痛而使运化功能恢复；食少难消可予焦神曲、炒谷芽、炒麦芽等消食和胃痰滞气阻而腑气不通者可再加炒莱菔子、枳实、大黄等化痰通腑。

4 病案举隅

患者，男，39岁，因“上腹部胀满伴右肋下疼痛间作半月”于2018年9月5日初诊。患者就诊时胃脘部胀感、伴右侧胁肋部疼痛，饮食前后均可出现，时有嗳气，无明显泛酸，食纳尚可，口干、口苦，夜寐差，大便不成形，1～2次/天，舌苔薄黄少津，舌质暗，脉细。腹部B超示：胆壁毛糙。四诊合参，证属肝郁脾虚，治以疏肝解郁、理气运脾，方拟柴胡疏肝散加减。处方：醋柴胡10 g，炒白芍12 g，广郁金12 g，醋香附10 g，紫苏梗10 g，姜厚朴12 g，虎杖12 g，金钱草12 g，焦楂曲各12 g，炒鸡内金12 g，天花粉12 g，合欢皮10 g，茯神15 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。7付，每日1付，水煎取200 ml，分2次早晚温服。

9月12日二诊，患者胃脘部疼痛、夜寐好转，右胁或左胁时有隐痛，大便较前成形，苔薄微黄，舌质暗红，脉细。胃镜示：胃体息肉、慢性胃炎伴糜烂。病理：（胃体大弯）轻度慢性非萎缩性胃炎伴黏膜息肉样增生；（幽门前）轻度慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生。原方加白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、蒲公英12 g、醋莪术12 g，14付继服。

患者服药后症状逐渐减轻，多次前来复诊。主证不变，则治疗大法不变。2019年3月15日来诊，胃脘胀满不显，偶有右胁肋胀感，稍许口苦，纳寐可，二便调，苔薄少津，舌质偏暗，脉细弦。患者于3月2日查胃镜示：慢性胃炎伴糜烂。病理：（胃角）轻度慢性非萎缩性胃炎；Hp：阴性。腹部B超检查未见明显异常。调整处方为：紫苏梗10 g，炒白芍12 g，郁金12 g，虎杖12 g，金钱草12 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，醋莪术12 g，乌梅肉8 g，石斛9 g，炒薏苡仁15 g，炒山药12 g，炒鸡内金12 g，茯神15 g，合欢皮12 g，焦楂曲各12 g，陈皮6 g，炙甘草3 g。14付，水煎服。在此后诊疗过程中根据患者症状舌脉，调整加减疏肝理气、清热解毒、益气养阴等品，巩固疗效。

按：此例患者工作生活压力大，平素肝气不疏，虑多眠浅，脾胃之气本不强，久而肝郁而化火，犯胃乘脾则令脾胃运化、升降功能失常，出现口干口苦、胃脘连及左右两胁胀痛，大便不成形等症状。辨证为肝郁脾虚，起因在肝，病变在胃。若不加以重视，不注意饮食生活规律，则有酿生癌毒的可能。故早期治疗上以理气解郁为主，且贯穿抗癌解毒法，选柴胡疏肝散加减，以柴胡、香附、郁金疏肝理气止痛，配合白芍柔肝养血，虎杖、金钱草疏肝利胆；茯神、合欢皮宁心安神，调畅情志；以柴苏梗、厚朴、陈皮理气宽中，加之焦楂曲、鸡内金消积健脾；天花粉养阴防燥性太过；少许炙甘草健脾和中、调和药性。二诊则结合化热之象与病理，加以白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英清热解毒；气郁久夹瘀象，为防瘀而成毒，加莪术化瘀止痛解毒。前二诊奠定主要治法，后随证加减，诸药共奏疏肝解郁、清热解毒、益气养阴等功，又避免了耗气伤津、苦寒伤胃之弊，从而起到恢复脏腑功能平衡、减轻症状、解除欲成之毒，促进胃黏膜病变修复的效果。

5 小 结

胃癌发病前，癌毒在内外多种因素作用下产生，既为病理产物，也为致病因素，导致体内气机失调、郁滞。后津停成痰，血滞为瘀，或可与风、湿等邪搏结，终成有形之瘤体。而癌瘤一旦形成，往往夺精气以自养，甚则侵袭流注。本病病位在胃，起病后直接损伤脾胃功能，致人体正气迅速虚弱而气血生化乏源，终致晚期脏腑衰败，气血耗竭。故胃癌从癌前病变到晚期复发转移的发生发展过程中，理气解郁、运脾和胃二法的运用各有侧重，早期治疗常以理气解郁法为重，发于机先；而进展期至晚期时，脾胃功能渐差，正气虚弱，又侧重以运脾和胃法促使纳食增加，保证正气的来源与运行不受影响。治疗过程中应保持长期抗癌的理念，在辨证的基础上辨病选用药物，力求最大限度延长患者的生存期。