杨桂云教授从肝论治更年期综合征经验探析

何荣荣，徐文娟

（南京中医药大学附属中西医结合医院/江苏省中医药研究院，江苏 南京 210028）

指导 杨桂云

杨桂云教授是江苏省名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。杨师从医50年，临床经验丰富，对妇科疾病认识透彻，独具匠心，辨治疗效显著。更年期综合征，中医归为“绝经前后诸症”，临床表现多样化，多见月经失调、头晕、心烦易躁、烘热汗出、夜寐不宁等诸多症状，传统观点多从补肾入手，吾师从肝入手，以肝为主，肝肾同治，甚则五脏同治，收到良好效果，现将杨教授对更年期综合征的独到见解和治疗经验介绍如下。

1 以肝为主，肝肾同治

中医学认为，女子与肾关系密切，《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《医学正传》云“月经全借肾水施化，肾水既乏，则经血日益干涸”［1］。上述道出了影响女性一生的月经、生殖均以肾精的盛衰为主导，故而对于更年期综合征，传统思想认为与肾中精气虚衰、冲任虚损密切相关。杨教授认为：更年期，肾气渐衰、天癸将竭，而后绝经，是妇女生命过程中必须发生的生理过程。若衰退前后其它因素干扰太多，以致耗损肾精，衰退过早，阴阳失衡，诱发本病，须辨证施治。然本病多在七七之年，肾精损耗，元阴、元阳亏虚，致天癸竭、冲任衰，如阴阳平衡，仍能顺然安过。而妇女生性多疑且情绪易抑郁，从而影响肝的功能，导致月经不调等妇科疾病。更论此更年期之七七之年，阴阳易于失衡之时，肝脏失调；又或肝病及肾，或他脏，焉能不生本病。

历代医家皆认为本病乃肾虚为本。然更年期综合征的治疗，单纯补肾，必不能奏效。本病病机不单纯为肾之阴阳两虚，必兼他证，须分清主次。杨教授强调女子以血为本，经、孕、产、乳都是以血为用，肝为藏血之脏，主贮藏，调节血海，司血海，故以肝为先天（叶天士《临证指南医案》）。肝与冲任、胞宫关系密切，而肝的藏血、疏泄功能又可直接影响冲任气血的运行，故而治肝、调肝从某种意义上讲即是调理冲任。女子为阴柔之体，易多愁善感，心肝气结而致气机阻滞。临床女性疾病多伴见程度不一的焦虑、抑郁、躁怒等情志不畅之症，围绝经期更是为甚。而七七之年，肾精损耗，冲任亏虚，母耗子亦伤，疏泄失调，郁而化火，出现头晕、烦躁，脾气暴躁，易毁骂，烘热汗出频繁，不易寐，脉多弦，此时月经可正常，亦有月经量少，或反多，先后不定期等，多见于更年期早期。“肝肾同源”，故肝郁化火易伤肾阴；肾阴不足易致肝阳偏亢，在辨证施治过程中肝肾须同治。杨教授认为无论是生理还是病理，肝肾互相影响，密不可分；更年期综合征治疗本质上须始从肝，而后及肾；或肝肾同治。更年期早期肾阴不足，多先有肝郁或肝阳上亢，此时应对治疗，不能全然补肾之不足，而需凉肝疏肝降火，同时养肝肾阴之不足。肝火降则肝肾阴无损耗，阴阳平衡，七七之年平稳度过。因已损及肾阴，酌加补肾养阴之品如女贞子、墨旱莲等顾护肾阴。亦需要注意病变转变之快，肝疏泄失常，伤及心脾；肝郁化火，耗伤肾阴，损及肾阳。经常可见女性生活工作压力较大，病程拖延日久，或病情复杂，病及心，或脾，或肺，本病治疗更须不忘从肝心论治，或者从肝脾论治，从肝肺论治。

2 肝心肾同治

《灵枢·天年篇》言“五十岁，肝气始衰”，肝肾亦同源，精血互化，同盛同衰。杨教授通过多年的临床观察认为：绝经前后，肝气既虚，疏泄无力，因而作郁，影响肝“体阴用阳”的功能，可使气血失和，子病及母，引发本病。《素问·五藏生成》曰：“肝藏血，心行之。”肝主藏血、主疏泄，肝血充足，血海充盈，疏泄有序，气机调畅，血津各循其道。心主血脉、主藏神，主司意识、思维、情志。心火的温煦、心血的运行需要靠肝的疏泄条达来维持正常，肝的疏泄条达又以心血的充足为物质基础。心肝五行为子母关系，母病易及子，肝火旺易延及心，致使心阳气旺甚，而下虚，使心肾不交。陈士铎《石室秘录》亦云：“心惊非心病也，乃肝血虚而不能养心也。”［2］肝疏泄失常会出现胸闷、多虑，甚则肝失所养，出现心神失守、失眠、心烦心悸、眩晕等症。杨教授认为七七之年前后，素本忧郁，肝气衰，肾精损耗，癸水不足，心肝郁火，使阴阳紊乱，心不能交于肾，神魂失于安宁，见月经失调、头痛健忘、精神恍惚、头痛、烦躁易怒、烘热汗出、夜寐不宁、腰膝酸软等症。治疗更年期综合征，施治须辨证求本，如病及心肝，出现心慌焦虑、烦躁失眠等症，当从肝心肾调治，临床选用柴胡、五味子、茯神等疏肝养心安神，或者选用生栀子、牡丹皮、莲子心等清泻心肝之火，而同时选用菟丝子、续断、肉苁蓉等补肾调冲任。

3 肝脾肾同治

脾土得肝木而达，《血证论》曰：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不免。”［3］女子为阴，易心肝气郁，肝郁侮脾，故临床多见不明原因伴随情绪异常而出现的纳差、脘腹胁胀、便秘等消化道症状。王乐亭云：“盖肝性急，全赖肾水以涵之，肺金以平之，中土以培之，血液以濡之。一有所失，则刚动之质，失其柔和之体，无以制伏风阳，绕动不息……”［4］皆言肝失所养，则阴阳失调，变生诸证，女子则易生本病。若更年期肾气渐衰，而肝木横逆脾土，则脾运失司；或肾精渐亏，肝、冲任二脉失调，气血两虚无以温煦、濡养脾胃致脾运失职，脾气不行，气滞日久化火，火性炎上，灼伤津血，炼津成痰，炼血成瘀，循经上扰神明，蒙蔽心窍亦易发为本病。

杨教授认为，《内经》云“五七阳明脉衰，面始焦，发始堕”，女子五七之年脾胃功能已经开始下降，至更年期脾胃之气亦渐衰竭，后天反之影响先天肾气，或伴肝郁气滞，则肝脾肾功能紊乱，亦互相反馈影响，加重紊乱，发为本病。脾胃为后天之本，脾胃健运，气血生化有源，水谷之精充盛，散精于肝，肝体得濡，肝脏疏泄得当，气血通畅，即脏腑气血充盛，肾脏得养，补益于精，阴阳平和，肝脾肾互助互促，冲任二脉调和，诸症皆消。故治疗更年期综合征须从肝脾肾论治，当疏肝健脾养气血，共同调补后天以助先天肾之精，选用如黄芪、白术、柴胡、当归等，从而调节脏腑气血阴阳之平衡。

4 肝肺肾同治

少许更年期女性反复出现咳嗽，以干咳为主，病程多在2个月以上，夜间及晨起明显，刺激性气体及情绪波动可诱发，咳剧伴尿失禁。西医主要采用抗生素及止咳药治疗，疗效不显。《灵枢·五音五味》曰：“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也……”说明女子常处于“有余于气，不足于血”的生理状态。《素问·咳论》有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”“肝脉布两胁，上注于肺”。肝主升发，肺主肃降，一升一降，则脏腑气机正常。“有余于气”，肝气郁滞，易导致肺失宣肃，发为咳嗽。杨教授认为，更年期妇女年届七七，天癸将竭，肝肾功能渐衰，脏腑失于濡养，致肝阴不足，阴虚阳亢，肝阳化风，上扰于肺，致咳；肝血不足，阴虚血燥，上逆犯肺而致咳，咳无止息。《河间六书》云：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆属厥阴论之；天癸既绝，乃属太阴经也。”［5］故在治疗女性更年期疾患时，也须从肝肺肾论治，当从肝着手，疏肝平肺，或健脾养血、补肝之阴血不足，柔肝平肺。肝肾同源，亦可同治，从肝入手，肝肾精血同源，可适当加平补肾精之品，如菟丝子、续断、牛膝等。

5 常加活血化瘀药物

女子多肝郁，郁则气滞，易伴血瘀。杨教授认为，更年期综合征病本于肝，在肾虚之年，肝肾同源，肾为癸水，肝为乙木，相互转化，肾虚水亏，肝木不发，血行无力，不能畅行而瘀滞；肝肾精血不足，血生于心，心肝火旺，心不行血，血瘀为疾。肾精亏而不能化气生血，气弱而不能行血，血虚而脉涩不畅，形成肾虚与瘀血同存。女子经孕胎产，皆以血为主，又多气，气血之质，最易合并血瘀。故而治疗更年期综合征，临证不论疏肝健脾，亦或凉肝养阴，疏肝养心，清泻心肝之火，疏肝平肺等等，都可以适当添加活血化瘀药物如当归、丹参、茺蔚子等，往往事半功倍。

6 典型病案

患者，女，48岁，已婚。因“月经失调1年余”于2018年9月6日初诊。既往月经5/30天，量中等，无痛经史。生育一胎。平素多思易郁，近一年来月经周期延长，时间不等，经量减少。末次月经：2018年6月25日，量少，3天即净。刻下：闭经2月余未潮，时感烘热汗出，心悸心烦，夜寐不宁，头痛，舌淡红，脉弦细。妇科B超：子宫内膜5 mm，宫体及双附件未见异常。拟诊绝经前后诸症（更年期综合征），证属肝郁肾虚，治拟疏肝养阴，佐以安神。处方：柴胡12 g，熟地黄10 g，山茱萸6 g，菟丝子10 g，当归10 g，酸枣仁15 g，五味子5 g，浮小麦30 g，瘪桃干10 g，夜交藤30 g，茯神10 g，炙远志5 g，生黄芪10 g，党参15 g，生白术10 g，炙甘草10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。2018年9月18日复诊，述服药后诸症缓解。刻下：停药4天后再感诸症反复，时感烘热汗出，心悸心烦，夜寐不宁，头痛，舌淡红，脉弦细。处方守原方，14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。服药后诸症缓解，无明显不适。月经后渐来潮，约2～3个月一行，经量少，3天干净。2019年6月11日再诊，末次月经：2019年1月，量少，3天干净，刻下：闭经5月余未潮，时烘热汗出，夜间盗汗明显，夜寐不宁，神疲乏力，心烦易躁，舌淡紫，脉小滑。治拟疏肝养阴降火，健脾益肾。处方：原方中生黄芪改为20 g，另外加生地黄10 g、牡丹皮12 g、沙苑子10 g。7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。服药后，患者更年期综合征不适症状缓解，月经2～3个月一行。后随证加减，嘱调摄心情，再观察6个月，未有明显不适。

按：杨教授认为该患者平素多思易郁，又临七七之年，绝经之际，乃肾精渐竭，肝肾同源，母子互相影响，虚不制火，致使肝郁化火，阴阳失调，故月经失调，心烦易躁不寐，初诊拟疏肝养阴，佐以安神，疗效颇著。而后停治，病因未除，病情渐进展，三诊则拟疏肝降火，健脾益肾。诸方一为补充肝肾阴不足，适时凉肝熄火，二为益气健脾，不仅补脾气耗伤之不足，又以后天之水谷滋养先天之肾精，后天助养先天，天癸有源，冲任有养，同时养阴敛汗安神，则肝平心安。初诊方中选用柴胡配伍酸枣仁、夜交藤疏肝同时养血安神，熟地黄、菟丝子、山茱萸补益肝肾，黄芪、白术、党参益气健脾以后天助养肾精，佐以五味子、瘪桃干、浮小麦养阴敛汗，茯神、远志安神，当归活血通脉，使阴阳平衡，诸症缓解。然停药后，伴随时间增长，肝郁伴随肾精渐竭，症情反复，故三诊增加黄芪用量，加用生地黄养阴，牡丹皮降肝火，沙苑子补肾固精，以泻其火，补不足，同时调摄心情。