基于肺肾相关探讨小儿肾病综合征感邪易发及防治

姜盈盈，任献青，丁 樱，张 霞，吴静静

（1.河南中医药大学，郑州 450046；2.河南中医药大学第一附属医院，郑州 450008；3.北京中医药大学，北京 100029）

小儿肾病综合征（NS）在儿科为常见病，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿为主要表现[1]。治疗上以中长疗程的激素为主，但长期使用激素易抑制自身免疫，增加感染风险。而感染又为肾病患儿复发的高危因素，并有学者研究表明，因感染诱发肾病复发的因素可占复发因素的81%，其中71%为上呼吸道感染[2]。中医根据疾病主要症状将其归于水肿、尿浊、虚劳等，此病易反复，缠绵难愈，与肺脾肾虚，水液代谢障碍等有关。《素问·水热穴论》曰：“肾者，至阴也，至阴者，盛水也。肺者，太阴也，少阴者，冬脉也。其本在肾，其末在肺，皆积水也。”肺肾二脏皆与水液代谢有关，水肿病因与中医之肺肾关系密切。因小儿体属稚阴稚阳、肺脾肾三脏本不足的特殊体质，肾病患儿肺肾本虚，正气不足，则肺卫不固，腠理失密，营卫失和，易感外邪，尤易感风邪；加之长期服用激素而进一步伤及患儿正气，病邪伏内，致肾病感邪即易复发。因金水相生，扶助正气可致“正气存内，邪不可干”，减少复发。肺肾二脏生理相关，病理相系，故笔者拟从“肺肾相关”理论探讨小儿肾病综合征感邪易发因素及其防治，为小儿肾病的防治提供理论依据。

1 肺肾相关

“肺肾相关”理论源于《黄帝内经》：“少阳肾，肾上连肺，故将两脏。”经后世历代医家发展，应用于临床。现代研究亦表明，肺肾两脏有其相关的物质基础。

1.1 肺肾生理相关从金水相生、呼吸运动、阴阳互滋、水液代谢、经络相连5 方面论其相关性。从五行理论来说，肺属金，肾属水。《杂证会心录》谓：“肾与肺，属子母之脏，呼吸相应，金水相生。……肺属太阴……金体本燥，通肾气而子母相生。”[3]肺肾二脏上下相济，金水相生，相互滋养。如肺气肃降可助肾纳气，肺阴下行可资肾精；肾气摄纳充足可上归于肺，肾阴充沛亦可上滋于肺。从呼吸运动来说，《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”肺吸入自然界之清气，清气肃降下纳于肾，并通过肾阳之蒸腾气化布散于全身。呼吸运动不仅由肺所司，还需肾的摄纳作用来维持[4]。从阴阳相互滋生来说，肺阴充沛，下达于肾，致肾阴充盈；肾阴为诸阴之本，肾阴充足，上滋于肺，肺阴即源源不断。气为阳，肺气旺可助肾之阳气生；肾阳为诸阳之根，可资肺阳长，温煦阴津。肾阳蒸化又可助肺气宣发，输津于皮毛，濡养全身；肺气之肃降可使津液下行至肾，互滋互用。从水液代谢来说，《医方集解》云“肺为水之上源”；《素问·逆调论》曰“肾者，水藏，主津液”。肺主通调水道，外至皮毛肌腠，内络三焦，下济先天之肾水，其功能的正常运行又赖于肾气及肾之阴阳的蒸腾气化；肾为水之下源，全身津液代谢均可调节，亦有赖于肺的宣发肃降和通调水道。从经络联系来说，肺肾两脉经络相连最为独特，五脏之中惟肾经上入肺中。《灵枢·经脉》记载：“肾足少阴之脉……络肾……其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本……。”肺、肾经脉相连，气血相通，相互协调，共同促进机体正常运行[5]。

1.2 肺肾病理相系肺肾阴阳相互资生，母子相连，同司气之出入，疾病互传，相互影响。1）《类经·卷十四》云：“肺病连肾，以气陷下部而母病及子也。”若母病及子，即肺病累肾。肺系之病或虚或实，外邪犯肺，入里化热，热伤阴津，热邪循经入肾，伤及肾络可见血尿；肺气亏虚，失于宣降，宣则不能使阳守于外，降又不能下引肾阳，久可致肾阳消散，命火式微[6]；若肺阴不足，金不生水，不能下养肾阴，肾阴匮乏，津失输布，可致水液代谢失常。2）若子盗母气，即肾病及肺，肾系之病多为虚证。肾气虚弱，摄纳无权，不能封藏肺所吸入的清气，出多入少，久致肺气虚而见喘证；肾阴不足，肾精亏虚，肾元不固，统摄无权，阴不能上滋于肺，或虚热上扰，循经入肺而致肺阴亏虚。陈士铎在《石室秘录》中说：“命门，先天之火也，肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之。”若肾阳不足，蒸腾气化失司，无力温助肺阳，宣发无力，津液不能四布，停聚肺中为痰为饮，聚于皮肤则水肿。3）肺金与肾水之脉由肾之直脉相连。肺为娇脏，外邪易侵，并可循经脉入肾而致病；肾系疾病亦可循经脉传入肺系而致肺系并发症[7]。

2 肺肾与小儿肾病综合征感邪易发

2.1 因所及，症相关中医本无肾病综合征病名，据其临床表现将其归于“水肿、虚劳”等范畴，多认为属本虚标实之证，正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，虚实夹杂[8]。其病位在肺脾肾，主要责之肺肾，外受邪，入里内侵肺脾肾三脏是其发作或复发的最常见诱因。如《景岳全书·肿胀》云：“凡水肿等症……盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺。今肺虚则气不化精而化水……肾虚则水无所主而妄行。”肺气通调，则水液布达周身；肺失宣肃，则精气难以布散，别于常道而行，下泄则为蛋白尿。肾气充盛则精微必能内守，肾气亏虚则无力固摄精气，肾阳气不足则固摄无力，肾阴亏损，虚火内生，扰动精气，均可致精微固摄失职，下泄而见尿蛋白。肾病其本以肾虚为首要病机，病程迁延，则精微丢失愈甚，脏腑失养，正气日损，病久缠绵难愈，病情反复发作[9]。肺之宣降失职、肾之封藏不固均可致水液输布障碍，代谢失常，泛于肌表则水肿，精微物质下泄则见蛋白尿。

2.2 外邪动，肾不安《医贯》云：“肺为清虚之府……又肺为娇脏，畏寒畏热。”肺处上焦，脏亦娇，若外邪侵袭，从肺卫或口鼻而入，首犯肺，伤于肺卫，皮毛腠理闭塞不通，宣发失司，卫阳不足，水液失于蒸腾。肃降失职，母病及子，循肾之直脉传入肾，下伤及肾府，肾封藏之用失守，精微物质易失。小儿为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，相对于成人来说肺先天不足，加之使用助阳生热之激素，《内经》言“少火生气，壮火食气”，久用易耗气血，伤阴阳[10]。正气不足，肺气耗散，卫外失常，固护失职，致邪易乘虚而入，尤易感风邪。风邪侵袭人体易夹他邪，可夹寒、夹热、夹湿等，寒、热、湿邪长期伏留，致病情反复不愈[11]。风邪外侵，必犯于肺，反复感邪，致肺气进一步受损，正虚邪恋，更易感邪，形成恶性循环，蛋白尿缠绵日久经久难消。故肺虚及肾，外邪动可使肾不安，致肾病反复发作。

2.3 肺肾虚，病迁延虚者，内发者不足。小儿先天肺肾不足，五脏六腑全而未壮。肾病患儿精微物质长期外泄，且长期服用耗气之激素和（或）免疫抑制剂，日久致肺气亏虚、肾气不固。又因外感六淫首先犯肺致病，累及于肾，可导致水肿、小便不利等。故该病的复发及迁延责之于肺。先天之本肾为元阴元阳封藏之所，主水、藏精。若肾阴阳平衡，肾气充盛，肾精充沛，则生长发育生殖旺盛，机体水液得以维持动态平衡，封藏之功可固，精微不泄。若肾气亏虚，关门不利，蒸化推动失常，则水聚易发为水肿，即“肾虚则水无所主而妄行”；若肺虚不能制下，肾虚不能封藏，风邪内扰于肾，则见蛋白等精微物质外泄；患儿久病加之久治，更易使肾之阴阳失衡，正气不足，致机体五脏阴阳失和，使疾病迁延、反复，故虚又主要责之于肾。

3 小儿肾病感邪易发之防治

3.1 益肺以护卫陈柏君等认为，肺主宣发卫气，开窍于鼻，外合皮毛，与大肠相表里等与黏膜免疫（鼻、胃肠道、呼吸道）功能相似[12]。长期使用激素或免疫抑制剂的肾病患儿极易出现抵抗力低下，机体的黏膜免疫功能不足，从而易引起感染，导致患儿肾病复发。赵玉庸认为肾病综合征可因感染而加重或复发，且不易速除，究其根本为正气亏虚，外邪入侵[13]。因外感邪气而致病情反复及加重者，从肺论治可减少慢性肾病的触发因素[14]。

频复发肾病患儿此期多表现为平素易感冒、自汗、神疲乏力、纳呆等肺脾气虚证，治以顾护正气为根本，补肺气，健脾气，固护卫表，避免外邪侵犯。《身经通考》亦云：“肾病必先求之于肺。”方取任献青导师自拟肾病肺脾气虚方，其中玉屏风散为基础方，增强卫表固护能力，“温分肉肥腠理”，抵御外邪入侵。徐丽亦研究发现肾病患儿激素撤减期加用玉屏风散治疗可增强患儿机体免疫力，降低感染率及复发率[15]。方予黄芪以益气补肺、固表敛汗，现代药理研究示黄芪可调节免疫，改善机体对抗原的清除率，对肾小球基底膜的损伤有修复作用，还可调节血管舒缩功能，提高肾血流量，促进纤维组织吸收，使受损的肾小球得以修复而达消除尿蛋白之效[16]；白术益气健脾；防风固表而不留邪，祛邪而不伤正；菟丝子、桑寄生补肾气；蒲公英清热祛邪；“血不利则为水”，予丹参活血祛瘀。全方益气健脾补肾、祛邪并举，益肺护卫，标本兼顾。若自汗出而易感冒重者重用黄芪，加浮小麦、牡蛎等以固表止汗；若浮肿明显、尿量少可加五皮饮以利尿消肿；肾气虚明显者，加巴戟天、肉苁蓉等以滋肾气；外感风邪明显者加麻黄、荆芥、蝉蜕等祛风邪，据寒热症状表现加散寒、清热之品。

3.2 补肾以固本有学者认为，中医所讲之“肾”与遗传因素、性激素水平有着密切的联系，可调节、维持免疫平衡[17]。肾病患儿先天肾气不足，久病迁延进一步伤肾，先天之本不固，肾虚加重。肾病初期多表现为阳虚，久病且长期服用糖皮质激素后可致阴虚，表现为肾阴阳两虚，故而顾护肾之阴阳以扶正固本，达阴阳平衡之体非常重要。

肾病患儿激素维持治疗期多表现为神疲乏力、面色苍白、畏寒肢冷、纳呆便溏等脾肾气虚或阳虚证候，方以任献青自拟肾病脾肾阳虚方益气温阳、补肾滋阴，兼清热、活血。丁樱[18]亦认为治以益气温阳补肾为主可使肾上腺功能恢复，减少机体对激素的依赖，延长缓解期，减少复发。方中以黄芪、太子参以益气健脾，桑寄生、菟丝子补肾之阴阳之气。且有研究证实，温肾补阳药可兴奋下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴，以保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩[19]。黄芩、蒲公英清热凉血祛邪，丹参活血养血、祛瘀生新。全方益气、温阳、养阴并举，扶正、祛邪兼顾，使诸虚得补，正气得固，邪气亦祛。阴阳两虚者可加肉苁蓉、巴戟天等以阴阳双补，木香、陈皮、沉香等助气化、利尿消肿，肾阴虚证明显加生地黄、墨旱莲、知母等滋阴清热，阴虚盗汗者加地骨皮、五味子等清虚热、补肾生津、收敛自汗，少量或中等量尿蛋白者加黄蜀葵花、覆盆子等以活血利尿、补肾固精；补益之品多滋腻壅滞，少佐砂仁等以行气，使补而不滞，且应适时加活血化瘀、清热祛邪之品。

3.3 清咽之伏毒手太阴肺经、足少阴肾经等皆聚于咽喉，三者均有联系。《灵枢·经脉》亦云：“肾足少阴之脉，……入肺中，循喉咙，挟舌本。”咽喉为肺之门户，为肾所主。若邪毒伏于咽喉，内渗气血、经络、脏腑，首当犯肺，循少阴经脉下犯至肾[20]，伏毒伤于肾络，致精微外泄，亦可致蛋白尿反复，病情缠绵。咽之伏毒同西医咽部感染病灶，侵袭肺肾二脏，引起自身免疫反应，长久伏于人体亦可致病情反复，故治疗时亦应注意清除咽部感染病灶，防止因咽炎、扁桃体炎等所致病情反复发作。针对频复发肾病患儿咽部之邪毒，任献青临床擅在补益肺肾基础上加牛蒡子、猫爪草、玄参等清热解毒、利咽消肿，蒲公英、夏枯草、黄芩等清热解毒，生地黄清热养阴，防止因咽部之感染灶而引起肾病频复发。若肾病患儿平素常因扁桃体肿大、发炎而频复发者，必要时可行扁桃体摘除术，彻底清除感染病灶，清除复发源头。

4 结语

肾病患儿素体肺肾亏虚，禀赋不足，久病正气亏虚，肺气亏耗较甚，卫阳不足，腠理不密，外邪易侵，感邪易发，易反复发作。小儿肾病病程长、反复难愈，进一步可导致肾脏损害加重，应注意及时防治。应以扶正祛邪为重要治疗法则，正胜于邪则病退，反之病进。对频复发肾病患儿来说顾护正气是根本，平时应补益肺气，注意预防感冒，锻炼身体，增强免疫力，提高抗病能力；及时清咽部之伏毒，以防毒邪内渗，病灶久留易致感染反复。及时的防治对频复发患儿尤为重要，故本文从肺肾相关理论出发探讨小儿肾病感邪易发病因及其防治，益肺护卫、补肾固本，调体质，防外感，补其正气，祛其伏毒，内外兼顾，可减少复发。