杜晓泉教授应用健脾理气法治疗功能性腹胀

王延秋，郭 星，杜晓泉

（1 陕西中医药大学，陕西 咸阳 712000；2 陕西中医药大学附属医院，陕西 咸阳 712000）

功能性腹胀（functional bloating,FB）是以反复发作的腹部胀满压迫感或者气体堵胀感，可伴有腹部膨胀、肠鸣、轻度腹痛（通常在腹胀严重时出现）以及轻微排便异常等为临床表现的消化系统疾病[1]。功能性腹胀的发病机制还未完全阐明，可能与胃肠感觉—运动功能异常，内脏高敏感性，肠道内微生态改变，食物吸收不良，精神心理因素及体内激素分泌水平等有关[2]。在国内，本病的发病率逐渐上升，普通人群中约有 10%～30%受腹胀症状的困扰，因腹胀就医的患者占 16%[3]。但目前对功能性腹胀的治疗暂无公认的特效药物，西医多采用排除饮食法[4]和促动力治疗，如莫沙必利等。但临床发现促动力药治疗疗效欠佳[5]。中医作为中国传统医学，在治疗本病上疗效显著，尤其在整体观念的指导下通过辨证论治可提高临床有效率，降低复发率[6]。杜晓泉是第三届陕西省名中医，师承国家级名老中医沈舒文教授，从事教学与临床工作近40 年，医风严谨，用药精当，尤其在运用中医药辨证施治功能性胃肠疾病方面经验丰富。现将导师治疗功能性腹胀的经验归纳总结如下。

1 病因病机

功能性腹胀是现代医学病名，根据其症状属于中医“腹胀满病”[7]。本病虽与“痞满”有相似之处，但却不完全等同。痞满主要指心下、胃脘部的满闷不舒，而腹胀满病但在腹之中也，其病位在肠腑，与脾、胃、肝、肺相关，尤其与脾胃关系最为密切。杜晓泉认为其病因主要责之寒、热、湿之外邪，或因饮食不节、情志失调、劳倦久病损伤脾胃，或因先天脾胃虚弱，脾虚失运，胃失和降，水谷不化，水液停聚而为湿，谷食不消而为滞，气机升降失调，肠腑气机壅滞而致腹胀满。更有甚者，腹胀日久，失于诊治，湿、食、痰邪内积，郁于其中，气血被阻，瘀血内生，凝结肠腑而变生他病。

1.1 脾胃虚弱是其基本病机脾胃居中焦，为后天之本，主运化水谷与水液，为气机运行之枢纽，气血生化之源。脾胃一伤，五乱互作，百病由生，正如《内经》云：“脾病者，虚则腹满。”脾胃虚弱，运化无力，脏腑气机失调，浊气不降，停聚于上焦则心下、胃脘胀满，聚于中焦则大腹胀满，停聚于下焦则少腹胀满。肝胆之气横逆犯脾胃造成肝脾不调、肝胃不和；若肝气郁结，则气机郁结于腹中不散，也易引起脾胃升降受阻致胀满、纳呆等症[8]。正如《血证论·脏腑病机论》“设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所不免。”[9]“肺为主气之枢”“脾为生气之源”“肺为水之上源”“脾为代谢之枢”，肺和脾在气的生成、津液输布、物质代谢方面存在着密切关联。肺气传输大肠，通调水液，制节下行则气顺息安；若肺气壅滞，则肠腑传化不畅，肠腑气机不得通畅而成胀满。

1.2 食、湿、瘀是关键因素脾胃虚弱是腹胀发生的前提，而食积、湿浊、瘀血则是腹胀发生的关键致病因素。一则为食积：若病者平素喜食生冷酒醴肥甘，或饥饱失时，损伤脾胃，脾伤则运化功能失常，复又生积，此为因积致虚；或本就脾胃运化虚弱，宿食不消，又纳新食，致新谷陈食积滞于肠腑，有形之物停聚而成胀满[10]，如《诸病源候论》云：“脾气既弱，故不能磨之，则经宿而不消也。令人腹胀气急，噫气酸臭，时复憎寒壮热是也。”二则为湿阻：太阴湿土，乃脾胃之气也。脾主运化水谷之外更运化水液，若外感寒邪或过食寒凉，使得中焦阳气不振，则湿邪自生[11]，而湿邪最易阻气机，气机运行受阻，聚于肠腑，肠腑传导之力受到牵制，则出现腹胀满、大便不畅等症。这与现代研究中功能性腹胀与胃肠动力障碍有关的机制有相似之处[12]。湿、食、痰邪内积，郁于其中，气血被阻，初起在气，日久则由气及血，导致气血同病，痰瘀内生，阻塞脉道，凝结肠腑而成血瘀，气阻、湿壅、血滞三邪合而为胀也[13]。

2 辨治经验

2.1 健脾理气，助运消痞在功能性腹胀的诊治中，脾胃虚弱证是最基础的证型，也是其最常见的证型，主要表现为不欲饮食，食少腹胀，或欲饮食，但食后腹胀，不进食亦腹胀，不敢进食，多食后思睡，或伴腹泻，饮食不为肌肤，食而消瘦，精神倦怠乏力等。杜晓泉认为应当以健脾理气为遣方之基石，常以自拟香苏六君子汤以治之。此方由党参、茯苓、麸炒白术、紫苏梗、陈皮、桔梗、醋香附、法半夏、枳壳、莱菔子组成。方中党参、麸炒白术、茯苓为君。其中党参性味甘平，健运中气、补脾养胃，重用以增强健脾益气之效；炒白术健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，两者相辅相成，祛湿更助党参健脾益气之功。香附、紫苏梗、桔梗、陈皮为臣理气疏郁。香附行气疏肝，陈皮下行以行气畅腑，紫苏梗顺气宽中、下气消痞，桔梗上行以宣达肺气、升提利水；紫苏梗、桔梗相配，一上一下，宣降有常，更有助于消胀除满。法半夏、枳壳、莱菔子配伍以下气宽中、消积除滞；在健脾益气偏重的方中配伍莱菔子、枳壳等行气消积之药可以分消胀气，使党参不敢助邪而反助正。全方健脾理气与消积除滞同施，以助脾运，消痞胀。现代药理研究发现，六君子汤可通过影响胃肠激素水平，调节胃肠动力而改善脾虚证的病理状态[13-14]。其中党参、白术、茯苓、炙甘草具有调节肠道菌群的作用[15]；香苏散有一定的抗抑郁作用[16]；枳壳、莱菔子均可增强胃肠动力，促进胃肠排空，可双向调节胃肠功能紊乱，改善腹胀症状[17-19]。

2.2 审证求因，随证加减《素问·至真要大论》曰：“必伏其所主，而先其所因。”腹胀之病虽看似简单，然致病因素繁多，临证须分清兼夹证型，审因求治。脾胃虚弱证是本病基础常见证型，但临证过程中并非单一出现。当前的社会环境及人们的饮食生活习惯造成患者脾胃虚弱的基础上常常兼夹食积、气郁、湿浊，病久者常兼有络瘀，临证须审证求因，辨证施治，常辅以消食化积、行气消滞、化湿消浊、通络祛瘀之法治之。

食积者多有饮食不慎病史，或食后受凉而致塞物冷痰胶固于中焦，出现腹部胀满不适，食欲不振，嗳腐吞酸，大便臭秽，常加消食导滞之药如炒麦芽、炒鸡内金、炒谷芽、炒神曲。一般食积同用炒麦芽与炒谷芽即可消积除胀，若是食积日久致胃腐熟之能呆滞，则以炒鸡内金以助胃之消磨水谷之能。

气滞者多因情志不遂，或平素精神压力大，无法疏解，而无形之气郁于肠腑之间而成胀满。杜晓泉强调对于气机郁滞的程度不同当选用不同层次的理气药物，当有行气、降气、破气之不同；初起气机郁滞，可用理气之法，选用香而不燥之品如香橼、佛手、绿萼梅等轻调气机；气滞较甚，三焦气胀者可配木香、枳壳、大腹皮等，如枳壳青皮饮；至气机壅滞不下则用降气之品，如沉香、枳壳等，稍加荷叶、紫苏梗等轻清理气，可加强沉香、枳壳的理气作用；若壅滞日久、气结不散之时则选用破气药，如青皮、枳实，该类药破气消积之力强，不可久用，对症情况下不得超过2 周，以恐耗伤津液。

脾胃病变常夹杂湿邪，而湿为阴邪，易阻滞气机，故调理脾胃气机的方法中祛湿是一个关键环节[17-18]。湿浊阻滞者须辨其寒热：偏于湿热者多因湿浊久困肠腑化热或外感寒邪入里化热，或喜食辛辣之品，湿与郁热胶着，出现胸满腹胀，灼热嘈杂，口苦口干，口臭而不欲饮，纳差，大便质黏、不易解出，舌苔黄腻，此为脾胃虚弱兼湿热内阻，当予运脾醒脾，清化湿热，常以六君子汤合生薏苡仁、白蔻仁、杏仁、荷叶等醒脾助运之品。薏苡仁水煎液可调节脾虚大鼠胃肠道转运能力，改善“脾虚”血清细胞因子水平，恢复激素水平的动态平衡而达到健脾功效[20]，故导师每遇脾虚湿盛者多用之；偏于寒湿者多因季节反常，春不温而寒，夏不热而凉，兼之天冷阴雨，或坐卧卑湿，寒湿袭于腠理，壅闭脉络，出现腹胀无汗、身重不温、手足厥冷等寒湿腹胀之症，常加木香、砂仁、乌药等温脾化湿之品以温胃健脾，暖肠理气，则胀消满去[20]。

若反复腹胀病久，当腹痞胀不舒，胀及背膂，不思饮食，辗转反侧。该类患者已受腹胀长久折磨，多次治疗后仍然反复腹胀，此时可考虑气虚血瘀、气滞血瘀，当补气行气、活血通络，常在健脾益气基础上加以川楝子、延胡索、鸡血藤、降香、川芎等活血通络之品，可使瘀血得化，肠络得通，气机畅而胀满除。

2.3 定时腹胀，因时诊治在临床诊治过程中，除了以上功能性腹胀出现的普通的症状外还出现了一些特定时间腹胀的患者。杜晓泉根据五脏主五时定律、昼夜阴阳规律及十二经脉流注规律总结出午后、夜间及子丑时的定时腹胀的辨治经验。午后定时腹胀：根据五脏主五时定律，日西属脾，故午后腹胀首先考虑与脾相关，与湿邪密不可分。根据人体气机升降浮沉定律，午后一阴生，阳气渐弱，中阳不足，而脾主气主湿，无以运化水湿，湿郁中焦，必使清阳不升，浊阴不降，出现定时腹胀。治以健脾理气化湿，方选平胃散合香砂六君子汤加减。夜间发作性腹胀：阴阳在昼夜中发生着有规律的消长变化，夜间阴盛阳衰，阴盛则寒，故夜间发作性的定时腹胀多与寒邪的存在有关。根据五脏主五时定律，半夜属肾，夜间也是阴中之阴，最易感寒。《内经》：“寒气上入于肠胃则䐜胀，䐜胀则肠外之汁迫聚不得散。”出现午后开始腹胀，夜间为甚，腹部胀满难以入睡，得温稍减，但次日仍是如此。治疗多以温肾散寒，理气消胀，方选桂附理中汤加减。子丑时发作性腹胀：多与肝胆相关，治以疏利肝胆，调气消胀，方选柴胡疏肝散，越鞠丸亦佳，兼肝郁血虚者用逍遥散出入。一味使用疏肝理气药物均不效时，可选用养肝柔肝、敛肝之品，常用炒白芍、五味子、乌梅等，气散于三焦，稍用酸味以收敛离经之气，亦可消胀。

2.4 擅长平调，中病即止杜晓泉认为脾胃并非强脏，久食不慎而伤之，情志不遂而犯之，若再受强药猛攻实难受之。遣方用药时选择平和轻灵的药物，剂量不宜过大，且在治疗腹胀的过程中不宜一味使用辛燥的药物，长久使用理气药也会损伤脾胃功能。《病机汇论》曰：“行气太过而血液枯干，不能流行。”脾胃用药多辛苦酸，用于泻者多峻而重，用于补者多缓而轻，胃为阳土燥金，本质为热多而恶寒恶燥，亦为指导用药原则，故均宜中病即止，太过则寒亦可化热，甘亦可致中满。中医治疗疾病在于寻找一个平衡点，如《温病条辨》云：“治中焦如衡，非平不安。”当机体恢复脾胃升降之平衡时，尤其舌脉象恢复常人时不提倡长期服用原方，宜适时停药，注意饮食调护，以壮脾胃之能。

3 小结

功能性腹胀是常见的功能性肠病，其发病率逐年升高，与生理、心理、社会环境有密切的关系[21]。脾胃并非强脏，平素的精神紧张焦虑、昼夜颠倒、饮食不规律终将伤脾胃，脾胃伤，则无以运化水谷、水液，而成食积、湿浊、瘀血，阻滞气机，气机运转失常而成胀满。治疗上强调审证求因，首先以顾护脾胃功能为主，以健脾理气之香苏六君子汤为基础方，临床上注意兼证之不同，以消食化积、行气消滞、化湿消浊、通络祛瘀之法治之。遣方宜平和、轻灵之品，既补脾固本，又健脾顾用，助脾胃气机有序升降，以达消胀之功。此外，饮食调护与情志调节对脾胃功能的恢复至关重要，要注意饮食调护，不宜多食豆浆、韭菜、蜂蜜等产气过多的食物。另外，要养成正常的作息习惯，以助恢复正常的身体机能，提高生活质量，充分发挥中医药治疗功能性腹胀的优势。