仝小林论治痛性糖尿病周围神经病变

安学冬，金 德，段丽云，赵艺如，赵生慧,2，周容戎，段莹莹,2，连凤梅*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100000）

糖尿病周围神经病变的患病率在10%～50%[1-2]，其发病机制主要包括炎症反应、自身免疫损伤等[3-5]，表现为四肢麻木、发凉、疼痛，归属于中医“痹病”“麻木”“不仁”范畴，现多称之为消渴痹病，其症状以疼痛最为顽固，严重影响了患者的生活质量。治疗主要在于控制血糖及缓解疼痛，但作用有限[6-8]。《普济方》云：“消肾口干，眼涩阴痿，手足烦痛。”谈及消渴病久，精血、阳气不足，病及四肢，精血、阳气不能达及，表现为手足麻木、疼痛、发凉，久则手足萎废不用。临床研究显示，阴虚血瘀证及痰凝血瘀证最为多见[9]，中医治疗包括针灸、穴位贴敷、熏洗、内治法等[10-18]。仝小林教授学验丰富，以糖络并治、助阳透寒的原则治疗痛性消渴痹病。笔者有幸随诊学习，现将老师经验总结如下。

1 阳虚寒凝血瘀为痛性消渴痹病病机

对于疾病分类，仝小林认为久病入络、久病耗气伤血，针对大血管与微小血管同病的特点将其分为“脉病”和“络病”，统称为“络脉病”[19]。对于糖尿病，按其病程发生发展的变化分为“郁、热、虚、损”4个阶段[20]。整体而言，糖尿病相关微血管并发症，包括消渴痹病属于“虚、损”阶段，络病范畴。

消渴痹病总以气虚血瘀为基本病机，气血虚弱为本，气滞血瘀为标，痛甚明显者涉及寒入骨髓，表现为阳虚寒凝血瘀。具体而言，考虑饮食、情志等因素，目前消渴患者多表现为胃肠积热。患病日久，热邪伤津耗气，以脾脏最为明显，其运化功能减退，则“脾病不能为胃行其津液”，胃之通降、降浊功能受损，又致食积生热。而脾胃为中焦饮食水谷、精、气、血运输的枢纽，脾胃功能受损，输转功能减退，最明显的为肝气不能条达，表现为口干、口苦、便秘、情志不佳等；同时，脾为生痰之源，脾之运化功能减退，则体内痰湿横生，阻滞经络的通路，影响气血的运行，出现瘀滞，表现为“不通”；脾主四肢，如若脾气亏虚，气血不能达至四末，失于濡养，表现为“不荣”；脾的温煦四肢的功能减退，久则殃及肾阳，寒气凝聚，病久根深蒂固，因寒而瘀，肢体疼痛、麻木、发凉等均是寒凝血结所致，亦表现为“不通”，出现疼痛，实则经络寒的表现。总之，“四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生”，既表现为不通，亦涉及不荣，患者表现出疼痛难忍，或伴有麻木、发凉，甚则肌肉瘦削，严重影响了患者的生活质量。

2 糖络并治，助阳透寒为治疗总则

消渴痹病总归是消渴病的并发症，控制血糖为第一要务，治疗总则须标本兼顾，通补兼施，寒热并用，临床应用过程中要“糖络并治”贯全程，扶正补虚要求“衡”。针对痛性消渴痹病气虚、血瘀、寒凝的特殊病机，具体需要补益中焦脾气，活血通络，温阳散寒。从“络病”角度辨治消渴痹病，多选用黄芪桂枝五物汤为基本方，寒凝痛显者则加乌头汤。总归糖络并治，助阳透寒。

2.1 黄芪桂枝五物汤为基础黄芪桂枝五物汤出自于《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状也，黄芪桂枝五物汤主之。”全方组成：黄芪三两，芍药三两，桂枝三两，生姜六两，大枣十二枚，右五味，以水六升，煮取二升，温服七合，日三服。《金匮要略论注》：“此由全体风湿血相搏，痹其阳气，使之不仁。故以桂枝壮气行阳，芍药和阴，姜、枣以和上焦荣卫，协力驱风，则病源拔，而所入微邪亦为强弩之末矣。此即桂枝汤去草加芪也，立法之意，重在引阳，故嫌甘草之缓小，若黄芪之强有力耳。”此言四肢不仁，因邪气闭阻，阳气不能通达所致，需用桂枝类行阳气，加以芍药、姜、枣补益，合力驱风除痹。《金匮要略方论本义》：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入营理血，共成厥美。五物而营卫兼理，且表营卫里胃肠亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也。”此亦言扶正助阳以行血，理风养肌以除痹。

方中以黄芪为君益气固表，补益一身正气，亦包括经络之气。《得配本草》言：“黄芪补气，而气有内外之分。气之卫于脉外者，在内之卫气也；气之行于肌表者，在外之卫气也。”桂枝散寒，温通四肢经脉，《本草再新》言其“温中行血……治手足发冷作麻、筋抽疼痛”。白芍养血敛阴，柔筋止痛，《别录》云其亦可“通顺血脉”。桂枝与黄芪配伍，可益气，可行气，可生血，亦可助血；桂枝与白芍配伍，乃调和营卫之佳对。生姜辛温，疏散风邪，以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气以资黄芪、白芍之功。临床实践过程中对于络痹显著者也可加鸡血藤、首乌藤等活血通络之良品。诸药共奏益气、温阳、行血、缓急、调和之功。

2.2 痛甚以乌头汤为补充当患者感觉以痛、凉难忍为主时，多表现为阳虚寒凝血瘀，本虚以阳虚甚，标实以寒凝血瘀重，非力专、功强之药不能奏效。仝小林每用乌头汤。乌头汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》：“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”对于消渴痹病疼痛明显之寒入骨髓，经脉痹阻不能，气血不畅，关节剧烈疼痛者，乌头汤温经祛寒除痛。方中乌头味辛，性热，其温经散寒，除湿止痛，凡凝寒痼冷皆能开之通之。《神农本草经》云其：“除寒湿痹……破积聚寒热。”《长沙药解》曰：“乌头，温燥下行，其性疏利迅速，开通关腠，驱逐寒湿之力甚捷，凡历节、脚气、寒疝、冷积、心腹疼痛之类并有良功。”对于乌头的临床应用，重者初始用30 g，随症可加至60 g。麻黄可散风寒，疏腠理，透毛窍，以祛寒湿。白芍宣痹行血，并配甘草以缓急止痛。黄芪益气固卫，助麻黄、乌头温经止痛，亦制麻黄过散之性，最小剂量为30 g，随乌头用量增加可加至90 g。白蜜甘缓，以解乌头之毒。诸药相伍，使寒湿去而阳气宣通，关节疼痛解除而屈伸自如。临床应用过程中注意乌头须先煎久煎，留其热性，祛其毒性。

2.3 治疗注意事项对于消渴痹病，血糖控制最为关键；黄芪桂枝五物汤剂量要大，因患者本虚明显，又因疼痛寒驻骨髓，轻药不足以透达，辨证准确前提下须大量使用并活用乌头等大热之品，量大力专方能奏效；同时消渴痹病缠绵难治，患者须长期服药，应注重扶正、顾护胃气，加之长期应用风药和温燥之品容易化燥伤阴，可重用白芍等以助阴；患者多因痛甚导致焦躁失眠，又可消耗正气，加剧疼痛，佐以煅龙骨、煅牡蛎等重镇安神之品改善睡眠，可间接缓解疼痛。

3 病案举例

患者朱某，男，53 岁，2016 年2 月29 日于中国中医科学院广安门医院首次就诊。主诉糖尿病20 年，合并周围神经病变3 年。证见多汗，口干，口渴，自觉双目发凉、疼痛，自觉体内发凉、疼痛，双腿发凉疼痛、刺痛烧灼感，牙周炎，冷，焦虑（有濒死感），矢气多、气臭秽，咽痒咳嗽，有痰、色白质黏，耳鸣如蝉，纳可（控制饮食）。眠差，入睡困难，凌晨2～3点方能睡着，睡后易醒，平均1 h 醒1 次。大便1～2次，量少、色黑（查便常规正常），小便黄，夜尿5～6次。舌红、细颤齿痕，脉弦硬。空腹血糖8.51 mmol/L。处方：制川乌30 g，桂枝30 g，鸡血藤30 g，首乌藤15 g，白芍30 g，蜜甘草15 g，黄芪30 g，生蒲黄9 g，炙淫羊藿15 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎30 g，生姜30 g，大枣15 g，分早、中、晚睡前服用，每日4 次分服。于2016 年4 月5 日2 诊。患者仍觉口干、口渴、多汗，脚心、会阴部仍发凉，双脚疼痛较前稍有缓解，仍眠差，舌胖齿痕、底瘀，脉涩弦，苔厚腻。辅助检查示：糖化血红蛋白6.6%，空腹血糖7.15 mmol/L。处方在首诊基础上，黄芪改为60 g，加酒制山茱萸30 g，仙茅30 g，早、中、晚睡前，每日4 次分服。于2016年5 月3 日3 诊。患者依旧多汗，右下肢水肿较重，左下肢轻，下肢发凉较前稍减轻，脚心凉较重，会阴部里凉外潮热，双腿疼痛缓解30%，无焦虑（濒死感），眠差，舌胖大齿痕、底瘀，脉弦硬。辅助检查示：空腹血糖7.38 mmol/L。在上方基础上煅龙骨加至60 g，煅牡蛎加至60 g，加仙茅15 g，浮小麦30 g，蜈蚣1.5 g。2 d 服1 剂。于2016 年6 月6 日4 诊。汗略减10%，下肢水肿，下肢及脚心发凉感减轻30%，双腿疼痛减轻80%，眠有所好转，舌稍胖、齿痕，薄黄腻、底瘀，脉弦硬略滑、略数。辅助检查示：糖化血红蛋白6.8%，空腹血糖6.84 mmol/L。在上方基础上加茯苓45 g。2 d 服1 剂。

按：患者病久，舌边齿痕明显，脾虚湿盛，自觉发凉明显，表明阳气亏虚，已波及络脉，感觉痛甚，患者血糖控制尚可，但阳气亏虚，寒已入骨髓，所以使用黄芪桂枝五物汤合乌头汤加减。方中川乌大热祛大寒；加黄芪补益脾气，助气力，桂枝则温通经脉；又加鸡血藤、首乌藤等藤类药物，助其通经入络之功用，以活血通经；考虑疼痛往往影响患者睡眠，故加龙骨、牡蛎重镇之品。2 诊，患者仍觉发凉，疼痛稍有缓解，故持续使用川乌，又加仙茅助肾阳药物，补肾阳以温阳全身。3 诊时患者疼痛减轻明显，络瘀明显，加上蜈蚣等虫类药物，可通络止痛，患者疼痛缓解明显，同时发凉减轻，表明患者阳气在药物辅助下有所回升，其伴随症状皆有好转，用药频次逐减。此病例属于典型虚、损阶段，病及络脉、寒入骨髓。用黄芪桂枝五物汤攻补兼施，加乌头汤助阳祛寒除痹，大热、活通之品往往会伤津耗气，故用蜜甘草、生姜、大枣之补益之品，补益兼顾护津，扶正不忘除痹，通利不忘补虚。

4 结语

消渴痹病与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变并列为糖尿病的三大微血管并发症，为多因素疾病。其发病机制十分复杂，包括糖脂代谢异常，微血管损害，生长因子代谢紊乱[21-22]，且目前尚无有效治疗措施。其中蛋白激酶C 抑制剂、α 硫辛酸、甲钴胺、血管内皮生长因子等对于糖尿病神经病变的疗效均不显著，且单纯降低血糖对于消渴痹病治疗并无优势[23-25]。通过对目前研究的梳理，不同证候消渴痹病的患者中以气虚血瘀证和阴虚血瘀证的患者居多，这和其发病机制为燥热邪气易耗气伤阴的致病特点密切相关，并且对于治疗消渴痹病的不同证候，在用药规律上亦是各有侧重[26]。

痛性消渴痹病严重影响了患者的生活质量，单纯控制血糖并不能很好地改善症状。仝小林认为临床应用过程中要“糖络并治”贯全程，扶正补虚要求“衡”。针对痛性消渴痹病气虚、血瘀、寒凝的特殊病机，从“络病”角度辨治，多选用黄芪桂枝五物汤为基本方，对于寒凝痛显者则加乌头汤。总则为糖络并治，助阳透寒。