从培本补肾谈《傅青主女科》月经病论治

2021-03-27郭薇薇

吉林中医药 2021年12期

郭薇薇，倪磊，李磊

（1.湖北中医药高等专科学校，湖北荆州 434020；2.荆州市第二人民医院，湖北荆州 434000；3.长春中医药大学，长春 130117）

月经病在妇科中较常见。《傅青主女科·调经·经水先期》论述：“妇科调经尤难，盖经调则无病，不调则百病丛生。”[1]18。傅山对月经病的辨证创立了独特的月经病治疗体系。傅氏将月经病归纳为14 种，从脏腑经络、气血水火立论，辨证详尽，组方严谨，扼要得当。笔者对《傅青主女科》的调经篇进行反复研读后，试从月经病调治中探索培本固肾的诊治思路，管见所及，刍议如下。

1 肾为核心，脏腑气化为用

《素问·上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通,太冲脉盛，月事以时下，故有子……天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。《内经》认为肾中精气充盈产生天癸，天癸促发月经来潮；反之亦然。傅氏指出“经水出诸肾”，突出肾在月经产生中的主导作用。《临证指南医案》也提出：“经水根于肾，旺于冲任”。现代妇科更是提出“肾-天癸-冲任-胞宫轴，是女性月经周期调节的核心”[2-3]。《傅青主女科·年未老经水断》曰：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，……而实非血，所以谓之天癸”[1]29，经水者，乃天一之真水也，满则溢虚则闭[1]24。明确肾水是月经的物质基础，肾主宰经水至竭，若肾水不足，经水不调，则百病始生。

傅氏运用五行学说、脏腑气化阐释月经化生[4]。《傅青主女科·经水后期》论：“夫经本于肾，而其流五脏六腑之血皆归之，故经来而诸经之血尽来附益”[1]19。肾水化生经水的过程需脾土运化、肝木条达、心火温煦共同作用完成，五脏相辅相成，经水自通。通过五脏互资互制，“使水位之下无土气以承之，则水滥灭火，肾气不能化；火位之下无水气以承之，则火炎烁金，肾气无所生；木位之下无金气以承之，则木妄破土，肾气无以成”[1]30，脏腑气化功能正常，气血充足，经水调和。肝肾同源，子母不分，关系紧密。傅氏认为“子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊”，肝主疏泄，调畅全身气机，促进气血运行；肝藏血，调节血量，保证月经的排泄。肾藏精，为先天之本，脾为气血生化之源，为后天之本。脾的运化赖肾阳的温煦而强盛，肾精得脾运水谷精微充养，而充盛不衰。

傅青主推崇通利奇经以调经，理法独到[5]。《灵枢·五音五味》指出：“冲脉、任脉，皆起于胞中……为经络之海”。冲脉为血海，妇人以血为用，与月经盛衰密切相关。冲脉并于足少阴，通于厥阴，具有调节肝肾的作用。任主胞胎，为“阴脉之海”，任脉调节阴经气血，与女子月经来潮相关。《傅青主女科·经水将来脐下先疼痛》曰“冲为血海，任主胞胎，为血室……经水由二经而外出。”傅氏认为冲任二脉将脏腑与胞宫紧密联系，是气血循行的通道，调节月经的满溢，使其保持常度。

2 治法特点

2.1 培本先天，补肾调经傅青主认为“经本于肾”。调治月经病应本着“不损天然之气血”的原则。综观傅山治肾，常用的补肾治方有滋水泄火、引火归原、滋水舒肝、温肾健脾、益肾通络、滋水养血等。滋水泄火法是治疗肾火旺盛致经水先期，治疗巧在“只专补水，水既足而火自灭矣”，再少佐清肾经之药，方如清经散、两地汤等；温肾健脾是脾气虚致经前泄水证，通过先天温后天，不损天然气血而治疗经前泄水，方用健固汤；心肝脾肾气郁之证用益肾通络法，通过补肾之精气而开经络之郁，以益经汤治疗年未老经水断证、以定经汤治疗经水先后无定期证。益经汤、定经汤等利用山药、熟地黄等滋水益血，配以杜仲、菟丝子、白术等药物可补充肾水，也可疏通肝脾之气；滋水养血法包括顺经两安汤、加减四物汤等，治疗通过补充肾经达到化血的作用。《傅青主女科·调经篇》论述14 种月经病的证治，14 首对应组方都含有补肾益精之品。明确补肾调肾是调经的第一要法[6-8]。

2.2 阴阳调和，既济之道《素问·阴阳应象大论》云：“水火者，阴阳之征兆也”。水为阴，火为阳，水润下而寒，火炎上而热。水火既济即通过调补肾阴肾阳、交通心肾等，达到水火交融相资，心肾气交阴阳调[9-10]。肾为水火之宅，寓真阴而含命门之火，两者制约、依存，维持动态平衡。《傅青主女科·经水先期》载：“妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中水火太旺乎！夫火太旺则血热，水太旺则血多……但过于有余，则子宫太热……谓非既济之道[1]17；倘一见先期之来，俱以为有余之热，但泄火而不补水，或水火两泄之……水既足，而火自消矣，亦既济之道也，方用两地汤”[1]18。此为傅青主论述命门火亢与肾水不济导致月经先期的因机治法。血热导致的月经先期，法在清热而不伤其阴，用“清经散”，阴虚导致的月经先期，以滋阴壮水为先，用“两地汤”壮水以制阳光。两者含既济之法。心属阳，从火；肾属阴，主水。心得肾水以滋润，肾得心火以温暖。《傅青主女科·经前大便下血》论“心火居于上，肾水居于下”，心与肾升降失调，水火失济，胞胎血无所归，妇人则行经前大便下血，此属心肾二经气虚不摄所致。通过白芍、当归、山萸、黑芥穗等补肝血而益肝气，使“肝气往来于心肾之间，自然上引心而下入于肾，下引肾而上入于心”，同时大补心肾，使心肾气足而相交通，此以肝为媒介的法门，治疗心肾不交，实为巧妙，傅氏以顺经两安汤大补心肾二经，引血归于心肾之间，而经血不越矣。

2.3 乙癸同源，脾肾同治傅青主治月经病，重补肾而不独着眼于肾。其以五脏立论，对肝、脾进行调理,肝肾同治、脾肾同治[11]。肝气郁滞，则见妇女经行不畅。傅氏善于运用肝肾、精血、阴阳互资互制的关系，以开女子肝气之闭，以决肾气之去留[3]。通过滋养肾阴，使肾阴滋而肝气自舒，肝气郁结所致的经水先后无定期中，用当归、白芍养血柔肝，柴胡疏肝解郁，使“肝肾之气舒而精通”，菟丝子、大熟地滋补肝肾，使“肝肾之精旺而水利”。针对经前泄水，傅氏采用暖土固肠，扶阳温肾的健固汤临证。方中党参、白术补气健脾，巴戟天温补肾阳而助脾运，温肾阳则脾健运。健脾则气充摄血，经水自调。傅氏临证重视多脏同治，方中熟地统领山药、杜仲为君，大补肾水，人参、白术为臣，益气健脾，充盛先天肾精，白芍、当归、柴胡为使，养血而疏肝，生枣仁养心阴解心郁。此方既散心肝脾之郁，又补肾水，妙在补以通滞，散以开郁，使精溢而经水自通。

3 用药特点

3.1 重补慎攻，善用纯合之品傅山以脏腑为基础，从虚立论，倡用补法，即或祛邪，亦寓扶正之中。傅山曰“善医者，只用纯和之品而大病尽除”。故其用药纯和，无一竣品，方用君药至两，臣药达钱，佐使之药仅用分厘之微。有学者统计《傅青主女科》上卷方剂41 首，其中含补益药的方剂40 首，上下卷通篇含补益药的方剂数量占总数量的97%[12]。傅山所选扶正之药，均药性平和，无大温、大燥之品，如熟地黄、人参、阿胶、菟丝子、山药等，其用量较重，少则五钱，重则一两。如傅青主用安老汤治疗经水复行，方中重用人参、黄芪补元气，固摄将脱之血；熟地黄、阿胶、当归滋阴液，补已亡之血，使阴血充复。如定经汤中采用炒菟丝子、炒白芍、熟地黄、当归、山药等药材大补肾肝脾之精血，配以荆芥、柴胡达到解其郁，理其血的功效，寓补中有散，而散不耗气，补中有泄，而泄不损阴。傅氏倡用补肾填精，又防纯补太过而滋腻，轻与疏泄药以疏补结合，充分体现傅氏重视补益轻攻伐的思想。

3.2 调治冲任，巧用引经之药傅山精通本草，熟知药物性味走经关键之妙。由于《傅青主女科》所治病症的特殊性，傅氏用药引经直达相关脏腑经络，无往不利。如肝胆的疏泄失司，月经不调，则选柴胡、荆芥、香附等引经药[13]，且用量较轻。定经汤中配柴胡，引药入肝，用其疏肝开郁之功。经前腹疼吐血之顺经汤，方中黑芥穗引血归经[14]；经水过多之加减四物汤，用荆芥穗炭引血归经。傅山曰：“用引血归经之品，是和血之法，实寓顺气之法也”。《本草新编》云：“荆芥……使血各归经，而不至有妄行之虞……血过凝滞，荆芥之浮动则易流，所以可引之以归经”。温脐化湿汤中白术以利腰脐之气；可见，白术、巴戟天、白果、扁豆、山药、莲子为专疗冲任两经之品。引经药为治疗月经病的重要方法之一。